小兒硬膜外持續推注給藥法臨床觀(guān)察

  目的：觀(guān)察小兒腹部手術(shù)硬膜外持續推注給藥的可行性，局麻藥推注的濃度、速度及并發(fā)癥，并與常規硬膜外麻醉對比觀(guān)察。方法：選擇32例年齡在9／12一8歲的準備腹部手術(shù)的小兒，隨機分為兩組。A組為對照組，常規行連續硬膜外麻醉，B組為觀(guān)察組，行硬膜外麻醉，待麻醉平面穩定后，用浙醫大艦一徹微量注射泵，將配制好O．8．1．2％利多卡因按 0.4~0．8ml／kg／h的速度持續推注。結果：B組術(shù)中較A組生命體癥平穩。結論  因為持續推注給藥法，是根據首次給藥情況及局麻藥藥代動(dòng)力學(xué)確定推注速度，使局麻藥的量和濃度在硬脊膜外腔內能維持相對的穩定，故硬膜外麻持續推注阻滯術(shù)對生理擾亂小，不僅能獲得滿(mǎn)意的阻滯范圍，而且阻滯范圍和阻滯程度較穩定，不象常規硬膜外阻滯過(guò)程中，在前次向麻藥的作用末期或追加給藥不及時(shí)的情況下，會(huì )出現阻滯程度減輕，肌松不良，甚至疼痛的現象。特別是克服了追加給藥時(shí)，對患兒生理的擾亂，尤其是對一般情況較差的患兒。我們認為，持續硬膜外阻滯術(shù)是一種較理想的小兒麻醉方法。
 小兒硬膜外；持續推注 

        小兒硬膜外腔阻滯由來(lái)已久，硬膜外持續推注給藥用于手術(shù)病人的麻醉未見(jiàn)報告。我們用浙醫大WZ一50C6T微量注射泵成功地為16例小兒實(shí)行硬膜外持續推注給藥阻滯術(shù)。通過(guò)臨床觀(guān)察，我們認為此法是小兒腹部手術(shù)較理想的麻醉方法，現報告如下。
        1資料與方法
        本組共32例，均無(wú)硬脊膜外麻禁忌證。其中男21例，女11例，年齡為9／12~8歲。手術(shù)種類(lèi)見(jiàn)表，隨意分為兩組。A組為常規給藥對照組，B組為硬膜外持續推注給藥觀(guān)察組。術(shù)前常規組阿托品或東莨菪堿及魯米那，不合作者給予基礎麻醉，多采用硫噴妥鈉，濃度為1％~2％(個(gè)別病例用熱源胺酮6．5mg／kg)深部肌肉注射。 
        
        表1中32例手術(shù)種類(lèi)，依據手術(shù)部位及范圍選擇穿刺點(diǎn)，一般較成人低1~2個(gè)節段，都行正位入路，證實(shí)穿刺針確已在硬脊膜外腔后，向上置管2~3cm，配制0.8~1．2％利多卡因，如無(wú)禁忌者常規加人1130萬(wàn)腎上腺素，容積按下式容積(ml)=  2  ，再依此式根據患兒年齡、體格、全身情況和手術(shù)要求增減20％容加1／％。將總量的1／5~1／4作為試驗量，如無(wú)脊椎麻醉征象，其余量A組一次或二次推人，B組其余量分次推人，待麻醉平面及效果滿(mǎn)意后，將配好的局麻藥10~30ml裝入定量泵內，按0 i 4一O.8ml／I(g／h持續推注。術(shù)中常規監測血壓、心電、體溫及呼吸情況。        2結果
        麻醉后5~15min，MAP和腿呈明顯下降趨勢，A組術(shù)中艦心與腿波動(dòng)比B組更明顯(表2)，B組趨于平穩，且術(shù)中麻醉并發(fā)癥明顯少于A(yíng)組，A組有1例在追加給藥時(shí)，發(fā)生呼吸抑制，經(jīng)給予面罩給氧后緩解(表3)阻滯范圍和阻滯程度B組較A組明顯平穩。 
        
         
        3討論
        浙醫大WZ一50C6T微量注射泵通過(guò)數控可調，范圍在0．1999nfl／h。我們用于16例臨床觀(guān)察，此泵注藥速度均勻。經(jīng)臨床觀(guān)察，我們認為小區硬膜外持續推注阻滯術(shù)對生理擾亂小，不僅能獲得滿(mǎn)意的阻滯范圍，而且阻滯范圍和阻滯程度穩定。而不象常規硬膜外阻滯過(guò)程中，在前次局麻藥的作用末期或追加給藥不及時(shí)的情況下，會(huì )出現阻滯程度減輕，肌松不良，甚至疼痛的現象。一次給完全量后，特別是術(shù)中追加給藥后，對循環(huán)擾亂大，一般情況差者尤為明顯。而且，由于個(gè)體差異，確定合適的追加藥量也較困難。持續推注給藥法，是根據首次給藥情況及局麻藥藥代動(dòng)力學(xué)，確定推注速度，使局麻藥的量和濃度在硬脊膜外麻醉更適合于小兒麻醉。本組中僅1例發(fā)生收縮壓下降超過(guò)4KDa，且是發(fā)生在首次給藥后，給予收縮血管藥后回升，術(shù)中仍平穩。
        盡管持續推注給藥對生理擾亂小，但術(shù)中決不能忽視對循環(huán)、呼吸的監測，一旦發(fā)生血壓下降，脈搏過(guò)度增快或減慢，紫紺等都應及時(shí)尋找原因，妥善處理。術(shù)前備好插管設備和急救藥物，以策安全。
硬膜外持續推注給藥法，雖較傳統的連續硬膜外麻醉有所改進(jìn)，但仍有不足，且還有待進(jìn)一步完善。如可考慮，給予試驗量后，直接用定量泵持續推注等等。
        
        [1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編．麻醉學(xué)．第3版．北京人民衛生出版社，2003．09
        [2]吳玨，等．實(shí)用麻醉學(xué)．第1版．上海：上�？萍汲霭嫔�，1987．352

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