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腦卒中患者并發(fā)精神障礙的臨床康復與護理
腦卒中是由腦血管破裂或阻塞導致局部神經(jīng)組織損傷而引發(fā)神經(jīng)功能障礙的一類(lèi)疾病。具有發(fā)病率、死亡率和致殘率等均較高的特點(diǎn), 已成為危害人類(lèi)健康最主要疾病之一。隨著(zhù)社會(huì )的進(jìn)步和醫學(xué)的, 康復醫學(xué)取得了較大的發(fā)展, 今后腦卒中的康復將作為國內康復醫學(xué)領(lǐng)域重點(diǎn)發(fā)展的項目。目前國家已對腦卒中的康復治療相關(guān)研究給予較大的資助, 從國家基金到國家“九五”、“十五”攻關(guān)課題和“十一五”支撐計劃多次對腦卒中的臨床研究給予資助。2007 年國家“863 計劃”又從腦血管病后康復治療新技術(shù)開(kāi)發(fā)應用方面給予了極大的資助。這些資助有效地促進(jìn)了腦卒中康復治療的發(fā)展。腦卒中引起精神癥狀的原發(fā)疾病主要是腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。主要見(jiàn)于老年患者，且常伴有高血壓冠心病動(dòng)脈硬化等基礎疾病史。腦梗塞患者的精神癥狀主要是癡呆和焦慮抑郁，腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者主要為神經(jīng)衰弱和焦慮抑郁。
1康復與治療
1.1康復訓練對腦卒中患者運動(dòng)、言語(yǔ)和吞咽的作用:康復訓練可通過(guò)相關(guān)區域的神經(jīng)元重塑和功能的重建, 也包括認知功能的重建與代償、新的神經(jīng)元環(huán)路的重建以及損傷后神經(jīng)遞質(zhì)活性的重塑、遠離損傷部位功能抑制的釋放和正常皮質(zhì)代謝減退的恢復。隨著(zhù)影像學(xué)技術(shù)及電鏡技術(shù)的發(fā)展, 以及言語(yǔ)康復新儀器和技術(shù)的合理開(kāi)發(fā)使用,康復過(guò)程中神經(jīng)元、突觸及神經(jīng)遞質(zhì)的數量、結構、種類(lèi)等如何發(fā)生改變將被逐步揭示, 對言語(yǔ)功能康復的腦機制在神經(jīng)再生及神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò )重塑和功能重建方面也將更進(jìn)一層。腦血管意外后吞咽障礙是由于腦損傷后神經(jīng)肌肉功能障礙, 使咀嚼、吞咽肌的肌力下降, 吞咽過(guò)程的力量、靈活性、協(xié)調性和流利性下降所引起。有專(zhuān)家對正常吞咽活動(dòng)時(shí)fMRI 上激活腦區相關(guān)性進(jìn)行了比較, 結果顯示, 在正常吞咽活動(dòng)中, 中樞神經(jīng)系統fMRI 上激活部位按相關(guān)性依次為: 中央前回、中央后回、島葉、帶狀前回。也有報道其他腦區激活現象, 但各研究結果之間缺乏一致性。這也和腦血管意外后吞咽功能障礙可以發(fā)生在不同部位的缺血性損傷之后這一臨床事實(shí)相符合。有專(zhuān)家對比觀(guān)察刺激下頜舌骨、足底和食道相應皮質(zhì)代表區用X 線(xiàn)斷層掃描和肌動(dòng)電流描記器檢測病變側和對側相應皮質(zhì)的激活程度, 結果顯示, 腦血管意外后吞咽功能障礙與食道相應皮質(zhì)代表區損傷程度密切相關(guān)。
1.2臨床治療:神經(jīng)內科患者一旦出現精神障礙癥狀，在明確診斷，積極治療原發(fā)疾病，控制病情，減少功能殘疾發(fā)生的同時(shí)針對不同精神癥狀，選用奮乃靜、奧氮平、氟西汀、帕羅西汀、氟哌噻噸、文拉法辛、唑吡坦、丙米嗪及苯二氮卓類(lèi)等抗精神病藥物給予對癥治療。在藥物療效差或不顯著(zhù)時(shí)聯(lián)合應用心理治療。心理治療主要通過(guò)認知行為、精神支持、婚姻家庭和人際關(guān)系等方面治療，其中精神支持和改善認知療法是目前常用的方法。
經(jīng)過(guò)對癥治療后，全部患者在出院時(shí)精神障礙癥狀均消失或好轉。
2護理
2.1 心理護理 建立和諧的護患關(guān)系，加強溝通，采用認知心理技術(shù)，分析心理依存基礎，找出認知偏差，進(jìn)行認知矯正［3］。幫助患者正確認識疾病及伴隨癥狀，矯正錯誤的認知行為，例舉疾病康復的例子，增強患者信心。保持情緒穩定，提高治療依從性。同時(shí)做好家屬的思想工作，說(shuō)明病人特別需要家庭的支持，不要施加壓力，多予心理支持及鼓勵，促使病人配合治療及護理，協(xié)助其完成治療計劃。
2.2 用藥護理 患者除治療原發(fā)病外，大多數還應用抗精神藥物。護士在給藥時(shí)一定要做到:①?lài)栏駡绦腥槠邔�，正確執行醫囑。②嚴格掌握藥物作用、副作用及不良反應，如錐體外系反應和體位性低血壓等副作用。③給藥時(shí)護士要做到給藥入口，并檢查患者是否吞下，以保證用藥安全和有效治療。 2.3 精神癥狀的護理 精神障礙的患者一般情感反應較強烈，易走極端，判斷是非的標準也往往從情感出發(fā)。在日常生活中要注意保護患者的心理免受挫傷，嚴禁對患者冷漠、譏笑、打擊和藐視。隨時(shí)了解患者的情感反應，及時(shí)進(jìn)行激勵和疏導。①躁狂興奮的患者要安排在安靜的環(huán)境，千萬(wàn)不要激惹病人。最好放在單人間，避免受外界刺激及影響其他病人。對這類(lèi)病人最重要的是防止暴力行為的發(fā)生。密切關(guān)注病情變化，及早發(fā)現先兆表現以便及時(shí)處理。同時(shí)注意安全問(wèn)題，防止患者有登高追逐等危險行為。②對有自殺傾向者要提高警惕，嚴密觀(guān)察病情和心理的變化，及時(shí)發(fā)現早期征兆。謹慎安排居住環(huán)境，避免其單獨活動(dòng)，重點(diǎn)巡視監護，防止意外的發(fā)生。③癡呆患者大多生活不能自理，言語(yǔ)表達障礙，思維遲鈍，且有定向力障礙，記憶力減退。應加強對患者的監護及生活上的護理。注意營(yíng)養平衡，而且要做好安全護理，防止患者自傷和傷人。護士態(tài)度要和藹、耐心細致，努力消除孤獨感，使其心情愉快。④對神經(jīng)衰弱及焦慮抑郁患者，最主要是進(jìn)行心理護理。給予無(wú)微不至的關(guān)懷和照顧，多談心，爭取患者的信任。與患者交流疾病的性質(zhì)，消除其心理負擔。理解和尊重患者，耐心傾聽(tīng)患者主訴，努力讓患者認識到精神障礙只是疾病的一種表現，會(huì )隨著(zhù)疾病的康復而消失。
2.4 生活護理 改善病室環(huán)境，保持室內安靜、整潔、舒適、安全，空氣清新，陽(yáng)光充足。培養患者日常生活及主動(dòng)性，減少不良刺激，提高對環(huán)境的適應能力。生活不能自理者，應做好基礎護理，滿(mǎn)足患者生活需求，加強安全護理及皮膚護理。合理安排飲食，食物要富有營(yíng)養，同時(shí)要為病人創(chuàng )造良好的睡眠環(huán)境。根據病人病情、知識層次、喜好，組織多形式娛樂(lè )活動(dòng)［5］。通過(guò)參與活動(dòng)，以充實(shí)生活內容，增加生活樂(lè )趣，分散對疾病的不良情緒和注意力。
2.5 功能鍛煉 腦卒中病人由于神經(jīng)功能缺損，肢體癱瘓，應反復向病人、家屬解釋功能鍛煉的意義，早期進(jìn)行肢體語(yǔ)言功能鍛煉［5］。指導進(jìn)行自我鍛煉和康復訓煉，促進(jìn)功能康復，減少后遺癥，避免繼發(fā)性損傷。
3 討論
腦卒中患者精神障礙的存在不僅影響，也不利于患者的康復。而精神社會(huì )心理因素是腦卒中合并精神障礙，尤其是腦卒中后抑郁（PSD）的可能發(fā)病機制之一［1］。腦卒中發(fā)生后，由于生活質(zhì)量下降、獨立生活能力的喪失、角色的改變、疾病本身的痛苦，以及外界交流的減少，易使患者產(chǎn)生各種精神癥狀，如抑郁等。對疾病的治療、康復失去信心，有些甚至出現心理抵觸，不能配合治療及康復訓練，給病人的預后及生活質(zhì)量帶來(lái)嚴重影響。故積極治療原發(fā)疾病及腦卒中后并發(fā)精神癥狀，早期采取積極正確的護理措施，能改善患者精神癥狀，增強患者自信心，積極配合治療及康復訓練。逐步恢復功能障礙肢體，促進(jìn)身心健康，提高生活質(zhì)量。
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