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臨床醫學(xué)研究生導師指導研究
1、臨床專(zhuān)業(yè)研究生培養的難點(diǎn)
研究生自身臨床能力較弱。目前，我國臨床研究生生源主要來(lái)自應屆本科畢業(yè)生、工作1-2年的年輕醫生、基層醫療單位和部隊衛生所等小醫療單位的醫務(wù)人員。這些生源由于入學(xué)招考制度偏重于理論考試成績(jì)，不少學(xué)生缺乏扎實(shí)的臨床規范化的培訓。部分來(lái)源于小醫療單位的學(xué)生，由于醫療條件的局限，缺乏嚴格規范性臨床訓練的機會(huì )。少數應屆本科畢業(yè)生未獲得職業(yè)醫師執照，入學(xué)后難以在臨床得到充分的實(shí)踐。因此，研究生入學(xué)前臨床能力較弱成為入學(xué)后培養方式的難點(diǎn)之一。研究生入學(xué)后，為保證培養目標的順利實(shí)現，導師需強化研究生臨床培訓，嚴格按規定輪轉臨床二級學(xué)科，達到衛生部頒發(fā)的“住院醫師規范化培訓試行辦法”中規定要求的臨床工作水平，始終貫徹以臨床能力培養為重點(diǎn)的培養模式。培養和考核方案重科研輕臨床。臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位是以培養應用型高層次臨床醫師為目標，但是從目前的現狀來(lái)看，專(zhuān)業(yè)學(xué)位的培養仍然受到學(xué)術(shù)型學(xué)位教育習慣的影響，導師在培養方案和培養方案的制定和實(shí)施過(guò)程中，沒(méi)有嚴格落實(shí)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位的培養方案，重科研輕臨床，科研選題重基礎醫學(xué)輕臨床醫學(xué)，忽視了對研究生臨床實(shí)踐能力和實(shí)際操作能力的培養，學(xué)生學(xué)到的仍然是與他們的臨床實(shí)踐聯(lián)系不緊密的理論知識，而臨床專(zhuān)業(yè)技能得不到有效訓練，無(wú)法滿(mǎn)足專(zhuān)業(yè)型人才培養目標的實(shí)現。教務(wù)主管部門(mén)側重于最后答辯的通過(guò)，而對臨床培養具體環(huán)節缺乏有效的監管，以致部分研究生臨床輪轉未完全達到要求，部分學(xué)生臨床技能水平無(wú)明顯提高，實(shí)際上仍然是科學(xué)型學(xué)位。導師指導臨床實(shí)踐時(shí)間不足和方法單一。由于近年來(lái)研究生培養規模的迅速擴大，個(gè)別導師研究生人數達5個(gè)或更多，加之臨床和科研工作繁忙，研究生和導師見(jiàn)面頻率縮減，研究生達到一對一的臨床指導和交流時(shí)間相應減少。部分導師知識教育方法單一，重使用輕培養，重知識輕方法。進(jìn)入課題研究后，個(gè)別導師存在“連拖帶抱”和“撒手不管”的兩個(gè)極端現象，未能發(fā)揮導師的有效指導。研究生初出茅廬，臨床和學(xué)術(shù)相對稚嫩，需要導師的悉心知道，讓他們穿越學(xué)術(shù)迷宮，少走彎路，如果導師沒(méi)能認識到導師的作用核心，不按照培養方案要求科學(xué)指導學(xué)生，不能為研究生培養搭建一個(gè)良好的平臺，那么一個(gè)不好的結果是，研究生的知識水平不會(huì )有多大程度的提高，他們不可能真正掌握臨床科學(xué)的真諦。
2、導師指導的三個(gè)核心
帶到臨床知識的前沿。臨床知識的前沿主要是指臨床專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的熱點(diǎn)、難點(diǎn)、重點(diǎn)以及最新進(jìn)展和研究發(fā)展的新方向。近年來(lái)由于隨著(zhù)基礎醫學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)、藥物學(xué)以及醫療技術(shù)的理論與技術(shù)的進(jìn)步，各種新理論和新技術(shù)不斷更新，臨床科學(xué)進(jìn)入了一個(gè)嶄新飛躍發(fā)展的階段。如出現新的疾病禽流感、SARS等;新的診斷技術(shù)如免疫、遺傳基因疾病、病因診斷、診斷技術(shù)等;新一代如CT、B超等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，均顯著(zhù)提高疾病的診斷和治療水平。因此，只有大量閱讀有關(guān)學(xué)術(shù)期刊和論文，才能掌握學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)和某個(gè)疾病的最新研究進(jìn)展。在這一過(guò)程中，導師不能放松自己的學(xué)習，更新知識，站在學(xué)科發(fā)展的最前沿，把最新的研究成果融進(jìn)臨床的實(shí)際和課題之中，讓學(xué)生第一時(shí)間感受和領(lǐng)悟臨床前沿知識的價(jià)值和先進(jìn)性。提升臨床診治水平。臨床診治水平主要包括兩個(gè)方面，一是“三基”掌握情況，即基礎知識、基本理論和基本技能;二是臨床思維能力，包括分析綜合能力、診斷治療、臨床技能、決策能力等內容，這兩者是缺一不可的。診療過(guò)程實(shí)際上是“三基”知識和臨床思維能力相結合，經(jīng)過(guò)反復、縝密的分析整合，最后得出診斷及治療方案并將其用于疾病診治的過(guò)程。臨床醫學(xué)是實(shí)驗性很強的學(xué)科，因此，臨床能力的培養離不開(kāi)臨床實(shí)踐。導師應該全力增加研究生的臨床實(shí)際操作機會(huì )，采取典型病例、疑難和危重病例討論等方式強化他們的知識，從事臨床操作時(shí)要做到“放手不放眼”，及時(shí)發(fā)現并糾正錯誤�？剖逸嗈D期間要指定副主任醫師以上人員帶教，要按照衛生部頒發(fā)的《住院醫師規范化培訓試行辦法》的要求強化“三基”培訓，更新相關(guān)學(xué)科知識和臨床技能知識，以達到獨立處理二級學(xué)科范圍內常見(jiàn)病、多發(fā)病的培養要求，以使他們的臨床診治水平得到顯著(zhù)的提高。提升臨床科研水平。臨床科研是指以病人為研究對象的醫學(xué)科學(xué)研究，其目的是提高診斷水平、治療效果，改善預后和進(jìn)行疾病病因的宏觀(guān)研究。臨床的研究問(wèn)題從哪里來(lái)?首先是從臨床實(shí)踐中來(lái)，再帶著(zhù)問(wèn)題去查閱文獻，分析和評估文獻后才會(huì )有科研問(wèn)題的產(chǎn)生。因此，導師需要引導學(xué)生去發(fā)現和分析問(wèn)題，對未知和難點(diǎn)未解問(wèn)題提出思考，形成問(wèn)題。問(wèn)題形成后，又要進(jìn)行臨床科研方法的指導。隨著(zhù)近年臨床流行病學(xué)的發(fā)展及循證醫學(xué)興起和應用，臨床科研正由經(jīng)驗醫學(xué)向循證醫學(xué)轉變，臨床科研不單是以病例報告、病例分析的方式來(lái)總結臨床經(jīng)驗，而更多的采用隨機對照試驗、交叉研究設計、病例對照研究、診斷試驗、醫學(xué)序貫分析等方法來(lái)研究臨床問(wèn)題，因此，導師需要花費更多時(shí)間，在研究生選題、設計和方法等研究過(guò)程中進(jìn)行有效的指導，才能保證臨床課題的科學(xué)性和創(chuàng )新性。
3、導師指導的有效方法
3.1病案討論
病案討論教學(xué)法是病案教學(xué)法的重要形式，是選擇具有一定典型意義的病案，學(xué)生在教師的指導下根據所學(xué)基本理論、基本知識，查閱參考資料進(jìn)行討論、分析，得出符合客觀(guān)實(shí)際的判斷，并提出正確處理意見(jiàn)，以達到培養和提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的討論式教學(xué)法。臨床病案討論主要包括典型病例、疑難和危重病例討論。病案討論教學(xué)法的好處在于可在短期內較全面地提高研究生的臨床能力，這教學(xué)法有如下的優(yōu)點(diǎn):①可把最新的疾病診治指南運用到病例討論;②有利于培養學(xué)生的思維能力。例如，急性左心衰竭的診斷和治療，患者突然出現的呼吸困難、煩躁不安、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、心率加快、兩肺廣泛濕羅音及哮鳴音、心尖部奔馬律等，哪些癥狀反映了患者疾病危重程度?左心衰竭發(fā)生肺淤血或慢性肺淤血的原因是什么?最新的認識和治療措施有哪些?怎樣預防這類(lèi)疾病的發(fā)生?針對這此問(wèn)題，組織學(xué)生討論，調動(dòng)他們學(xué)習的積極性，達到貫徹理論聯(lián)系實(shí)際的目的。對于多學(xué)科參與的全科和全院疑難和危重病例討論，研究生要積極參與，查閱相關(guān)診斷和治療的文獻資料，踴躍發(fā)言，鍛煉自己的臨床分析和思維能力，從多學(xué)科的角度拓展臨床視野和全科臨床實(shí)踐能力。其次，病例教學(xué)還能增加導師的知識儲備，拓寬導師的知識面。因為教師在準備病例問(wèn)題討論時(shí)，必須要準確地掌握和熟悉病例中涉及的基礎知識和臨床知識，這就要求教師必須刻苦鉆研，精心準備，擴大知識面，對導師來(lái)說(shuō)，也是一個(gè)學(xué)習和提高的過(guò)程。
3.2文獻檢索
醫學(xué)文獻是生命科學(xué)重要的信息載體。要了解生命科學(xué)的最新進(jìn)展，就必須學(xué)會(huì )查閱醫學(xué)文獻，這是每位生命科學(xué)工作者必須具備的基本素質(zhì)�？珊芏嘌芯可狈@一技能，不會(huì )應用文獻檢索去更新自己的臨床知識，選出的臨床研究課題也不具有新穎性和創(chuàng )新性。當遇到一個(gè)不熟悉的疾病，遇見(jiàn)不懂的臨床表現或治療方法，碰到現有知識不能解釋的問(wèn)題，首先就需要檢索文獻，通過(guò)文獻可以知道現有的臨床診治現狀，他人的認識、經(jīng)驗、成果，最新的臨床診治指南和今后的研究熱點(diǎn)、難點(diǎn)和方向，通過(guò)這一工作更新了知識，提高了對疾病的認識，對于尚不能認識和解決的問(wèn)題，就成為臨床科研課題的研究方向。對于臨床碩士專(zhuān)業(yè)研究生，檢索文獻主要包括三個(gè)方面，①臨床診治現狀和進(jìn)展;②搜尋循證醫學(xué)證據;③查找臨床科學(xué)研究的立論依據。因此，導師要充分利用研究生在病案討論、課題開(kāi)題、撰寫(xiě)文獻綜述和論文時(shí)加強學(xué)生的文獻檢索能力的培養，讓他們具有獨立獲取知識的能力，古人曰:“授人以魚(yú)，一食之需，授人以漁，終身受用”。對于醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，其“會(huì )學(xué)”比“學(xué)會(huì )”更重要，通過(guò)文獻檢索，讓他們能有效地檢索生命科學(xué)文獻，提高篩選、閱讀和獲取知識的能力，將最新的知識指導臨床工作和科研將使研究生的診治水平得到極大提高。
3.3循證醫學(xué)
DavidSackett教授將循證醫學(xué)(Evidence-basedMedicine，EBM)定義為:“慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據，同時(shí)結合臨床醫師個(gè)人的專(zhuān)業(yè)技能和長(cháng)期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價(jià)值觀(guān)和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案”。EBM的基本思想就是任何醫療決策的確定，都要基于臨床科研所取得的最佳證據，即無(wú)論臨床醫生確定治療方案和專(zhuān)家確定治療指南，都應依據現有的最佳證據進(jìn)行;它強調最佳證據、高素質(zhì)的臨床醫生和患者的結合，三者缺一不可，相輔相成。在研究生臨床實(shí)踐中遵循EBM的原則與方法，不僅可使臨床診治策略和措施達到一流的前沿水平，同時(shí)，又能培養研究生的臨床科學(xué)思維、觀(guān)點(diǎn)與方法，造就高質(zhì)量的醫學(xué)人才。EBM重視高質(zhì)量的臨床證據，因此，要鼓勵研究生跟上國際醫學(xué)及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，掌握最新的研究動(dòng)態(tài)，站在學(xué)科發(fā)展的前沿，從被動(dòng)學(xué)習轉變?yōu)橹鲃?dòng)求索，不斷自我更新知識。其次，對尚未知曉和未解決的問(wèn)題，可作為臨床研究課題，開(kāi)展新的臨床試驗，獲得新的研究證據。例如，我國侯凡凡教授帶領(lǐng)的團隊展開(kāi)了“貝那普利治療晚期慢性腎臟病的療效和安全性”研究。研究結果首次證實(shí)，血管緊張素轉化酶抑制劑能安全地降低晚期非糖尿病慢性腎臟病發(fā)展至終末期腎衰竭的風(fēng)險。該研究發(fā)表于新英格蘭醫學(xué)雜志，說(shuō)明我國臨床醫生同樣可以開(kāi)展高質(zhì)量的臨床研究。另外，EBM雖然強調遵循證據的臨床實(shí)踐，但并不否認專(zhuān)家的意見(jiàn)，如果專(zhuān)家意見(jiàn)是基于大量科學(xué)的臨床活動(dòng)而非主觀(guān)臆斷，那么就值得推崇。EBM并不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗和臨床資料，證據的獲得離不開(kāi)醫生的專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，因此，導師要提倡和鼓勵研究生向老專(zhuān)家學(xué)習，不斷提高個(gè)人的臨床技能。EBM除了力求給患者給予最佳治療外，還要尊重患者的價(jià)值觀(guān)和意愿，循證的過(guò)程不單是一個(gè)純粹的檢索過(guò)程，而是一段人文關(guān)懷的過(guò)程，在臨床醫療實(shí)踐活動(dòng)中加強人文教育，培養研究生的人文綜合索質(zhì)和職業(yè)道德修養，也是醫學(xué)高層次人才培養模式中的重要內容之一。
總之，導師的有效指導是提高臨床碩士專(zhuān)業(yè)研究生培養質(zhì)量的基本保證。既往關(guān)于研究生培養質(zhì)量研究多圍繞制度和研究生本身因素展開(kāi)討論，但對有關(guān)導師指導方面的研究相對薄弱。由于導師對臨床研究生培養目標認識不夠、指導方法存在諸多不足，重科研輕臨床、重使用輕培養，重知識輕方法等原因造成指導質(zhì)量下降。只有導師把研究生帶到臨床知識的前沿，提升臨床診治水平和提升臨床科研水平，注重病案討論、文獻檢索和循證醫學(xué)的指導，并致力于研究生全面素質(zhì)的培養，才能真正有效保證研究生的臨床專(zhuān)業(yè)能力和科研素質(zhì)的成長(cháng)。
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