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術(shù)中知曉的若干問(wèn)題
畢業(yè)論文術(shù)中知曉的若干問(wèn)題
毛仲炫 劉敬臣
廣西醫科大學(xué)第1附屬院麻醉科
過(guò)去人們認為全麻術(shù)中知曉是全麻罕見(jiàn)的并發(fā)癥,但隨著(zhù)對術(shù)中知曉
尤其是內隱記憶的深入研究和心理學(xué)測試方法的不斷發(fā)展,全麻病人術(shù)中
知曉的發(fā)生率有逐漸增多的趨勢.由于術(shù)中知曉所導致的心理應激,精神
障礙等,可能產(chǎn)生嚴重不良后果,同時(shí)也容易形成醫療糾紛,因此,必須
引起麻醉醫生的重視.據報道美國1.9 %～12.2 %的麻醉訴訟案涉及術(shù)中知
知曉.因此,麻醉醫生應該通過(guò)增加相關(guān)知識,不斷改進(jìn)和完善現有的麻
醉技術(shù)來(lái)減少術(shù)中知曉的發(fā)生.本文旨在闡述全身麻醉中的術(shù)中知曉的相
關(guān)問(wèn)題.
1,術(shù)中知曉的發(fā)生率
術(shù)中知曉的發(fā)生率因臨床情況和麻醉方法與用藥的不同而有差異,而
與手術(shù)種類(lèi)的關(guān)系尚無(wú)定論,國內外文獻對其發(fā)生率報道不1.
Ghoneim等于1997年報道:非產(chǎn)科和非心臟手術(shù)病人術(shù)中知曉發(fā)生率
為0.2%,產(chǎn)科手術(shù)病人為0.4%,心臟手術(shù)病人為1.14～1.5%,創(chuàng )傷手術(shù)
病人高達11～43%.
Wennervirta, Johanna MD等(2002年)隨訪(fǎng)了1500例門(mén)診麻醉病人
和2343例住院麻醉病人(創(chuàng )傷,產(chǎn)科手術(shù)病人包括在隨訪(fǎng)范圍之列,但心
臟,移植,神經(jīng)外科的手術(shù)病人不包括在隨訪(fǎng)范圍之列),發(fā)現前者術(shù)中
知曉和術(shù)后回憶發(fā)生率為0.07%,后者術(shù)中知曉和術(shù)后回憶發(fā)生率0.13%,
而門(mén)診全麻病人發(fā)生這類(lèi)事件的風(fēng)險并不比住院全麻病人高.
Davidson等(2005年)對864名5～12歲兒童(發(fā)育遲緩和手術(shù)時(shí)間
超過(guò)1小時(shí)除外)全麻術(shù)后隨訪(fǎng)研究發(fā)現兒童術(shù)中知曉的發(fā)生率為0.8% .
王云等(2004年)選取北京5家較大的醫療中心,采取大樣本,多中
心的調查方法對全麻下?lián)衿谑中g(shù)術(shù)中知曉發(fā)生情況進(jìn)行了開(kāi)放式,橫斷面
普查,結果發(fā)現,在國內較先進(jìn)的現代全身麻醉技術(shù)水平下,顱內腫瘤手
術(shù)知曉率1% ,非心臟非腦科手術(shù)知曉率2%,心臟手術(shù)為6%;非心臟手
術(shù)病人的術(shù)中知曉發(fā)生在麻醉誘導期,而心臟手術(shù)病人術(shù)中知曉多集中出
現在誘導后,搭橋或轉機.
總之,術(shù)中知曉并非罕見(jiàn),心臟,急診創(chuàng )傷,產(chǎn)科,支氣管鏡檢等手
術(shù)病人術(shù)中知曉的發(fā)生率更高些.
中華麻醉在線(xiàn) http://www.csaol.cn 2007年9月
2,術(shù)中知曉的判定
判定術(shù)中存在外顯記憶的最好方法是進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng).病人剛恢復意識
時(shí)進(jìn)行隨訪(fǎng),大多數病人此時(shí)處于嗜睡狀態(tài),結果不可靠,通常認為術(shù)后
24小時(shí)訪(fǎng)視較為合適.目前主要根據Brice和Moerman所提出的方法進(jìn)行
隨訪(fǎng).對所有病人都應詢(xún)問(wèn):⑴你在手術(shù)室入睡前記起最后1件事是什么
⑵你清醒后記起的第1件事是什么 ⑶ 你能記起術(shù)中發(fā)生的任何事情
嗎 ⑷ 你做夢(mèng)了嗎 ⑸手術(shù)和麻醉中,你所記起的最不愉快的事是什
么 若病人沒(méi)有提示任何術(shù)中記憶,則不在提問(wèn)其他問(wèn)題.若病人回答中
提示對術(shù)中的事情有清楚的記憶,將進(jìn)1步提問(wèn)以下問(wèn)題:⑴ 你能觀(guān)察或
感受到什么(聲音,觸覺(jué),視覺(jué),疼痛,麻痹) ⑵你是否感到某些東西
在口腔或喉嚨 ⑶你的精神方面經(jīng)歷了什么 ⑷你相信你曾經(jīng)做夢(mèng)了嗎
⑸ 夢(mèng)持續了多久 ⑹ 你是否嘗試去告訴(警示)他人 ⑺ 你術(shù)前的精神
狀態(tài)怎樣 ⑻ 是否存在術(shù)中知曉的不良后果 ⑼ 你把你的經(jīng)歷告訴醫務(wù)
人員了嗎 ⑽ 你是否改變你對麻醉的看法 可在同1天或第2天對存在
回憶的病人進(jìn)行再次隨訪(fǎng).經(jīng)過(guò)上述提問(wèn),病人能回憶起在麻醉誘導到麻
醉結束意識恢復間發(fā)生的任何事情即可確定為外顯記憶.為了評估病人是
否存在術(shù)中知曉和術(shù)后回憶的后遺效應,包括睡眠障礙,焦慮,壓抑,瀕
死感等,我們還可以在12～24月內通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)病人.
由于影響內隱記憶的因素較多且復雜和測試的方法標準不1,內隱記
憶的確定則困難得多.下面介紹模糊辨聽(tīng)方法,它是通過(guò)術(shù)后心理學(xué)調查
來(lái)判斷病人麻醉下是否還存有1定程度的內隱記憶的1種方法.模糊辨聽(tīng)
是認知心理學(xué)上測量?jì)入[記憶的1種新方式,為保證內隱記憶調查的可靠
性,測試方法和條件對照組和試驗組應完全1致,對照組可選擇術(shù)中保持
清醒的局麻手術(shù)病人,術(shù)中某1時(shí)刻聽(tīng)錄音(濾掉了語(yǔ)音高頻部分的語(yǔ)義
信號,但仍保留詞的基本頻譜)如選擇在關(guān)切口前30分鐘,術(shù)后獲得試驗
組和對照組的模糊辨聽(tīng)率并進(jìn)行統計學(xué)處理,來(lái)確定有無(wú)內隱記憶的存在.
當出現顯著(zhù)差異時(shí)(P<0.05),說(shuō)明無(wú)內隱記憶存在.
3,術(shù)中知曉的癥狀和后果
Ghoneim等(1997年)對術(shù)中知曉的后果進(jìn)行分析,結果發(fā)現病人最
常見(jiàn)的兩個(gè)主訴是在術(shù)中能聽(tīng)到各種事件和有虛弱或麻痹的感覺(jué),有些病
人伴有疼痛.病人尤其能回憶起有關(guān)對他們及其醫療狀態(tài)不利的對話(huà).報
道最多的術(shù)后癥狀主要有睡眠障礙,做夢(mèng),惡夢(mèng),突然出現回閃和白天焦
慮.大部分病人術(shù)中知曉的經(jīng)歷可能不會(huì )留下太久的后遺癥,然而有些可
能發(fā)展為創(chuàng )傷后精神紊亂綜合征(post-traumatic stress disorder),
表現為反復惡夢(mèng),焦慮,失去理智,對死亡和精神健全過(guò)于關(guān)注,以致于
他們不愿談及與討論這些問(wèn)題和癥狀,目前尚不清楚為什么有些病人會(huì )發(fā)
展為創(chuàng )傷性精神紊亂綜合征.
4,術(shù)中知曉的防治
以下措施有利于減少術(shù)中知曉的發(fā)生:
⑴ 篩選出術(shù)中知曉發(fā)生率較高那部分病人如創(chuàng )傷,剖宮產(chǎn)等,并在術(shù)
與這些病人進(jìn)行討論,告知他們發(fā)生術(shù)中知曉的可能性.
⑵術(shù)前或術(shù)中應用具有遺忘作用的藥物,如苯2氮卓類(lèi)藥和東莨菪堿,
尤其是我們可以預料到那些術(shù)中可能處于淺麻醉狀態(tài)的病人.
⑶ 所有的手術(shù)室人員避免不恰當的評論,笑話(huà),討論其他病人或不相
關(guān)的話(huà)題,因為病人術(shù)后可能回憶起談話(huà)部分或全部?jì)热?
⑷如果行快速氣管內插管,給予大于催眠劑量的靜脈誘導藥物.困難
插管時(shí)可重復給予誘導藥物.
⑸ 若不是絕對需要盡可能避免使用肌松藥,即使使用,1般保持4個(gè)
成串刺激監測在最低限.
⑹監測麻醉藥物濃度,至少給予0.6～0.8MAC的吸入麻醉藥.
⑺使用有效的麻醉監測技術(shù)及設備,定期對麻醉機及其蒸發(fā)器進(jìn)行保
養和維修,實(shí)施麻醉前要慎重檢查麻醉機及呼吸機.
⑻ 麻醉醫師應對使用過(guò)β-受體阻滯劑,鈣通道阻滯劑及那些可掩蓋
淺麻醉狀態(tài)所導致生理反應藥物保持警惕.
如果全麻中病人發(fā)生術(shù)中知曉,美國的JCAHO(Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations)建議:
⑴ 術(shù)后隨訪(fǎng)病人時(shí),采集盡可能詳細的細節.
⑵ 我們要向病人表示歉意.
⑶ 確定病人的敘述及其癥狀的可信程度.
⑷ 向病人解釋術(shù)中發(fā)生什么和原因,例如術(shù)中保持淺麻醉是為了維持
循環(huán)穩定.
⑸ 同時(shí)也通知外科醫生,護士和其他主要人員并要求他們也對病人進(jìn)
行隨訪(fǎng).
另外,如果術(shù)中知曉導致的心理和精神障礙嚴重影響病人日常工作,
學(xué)習,生活時(shí),必須接受治療.1般由心理醫生和精神科醫生負責咨詢(xún),
治療及隨訪(fǎng).
5,術(shù)中知曉與麻醉深度
麻醉深度的概念1直是麻醉界研究和爭論的焦點(diǎn),其定義不可能簡(jiǎn)單,
統1化."理想麻醉狀態(tài)"應根據手術(shù)的需要(不同手術(shù)類(lèi)型和不同進(jìn)程),
控制不同的深度來(lái)滿(mǎn)足手術(shù)要求.隨著(zhù)科技飛躍進(jìn)步,麻醉深度的判斷和
監測除了臨床臨床體征外,麻醉深度的儀器監測發(fā)展迅速.目前使用的監
測儀器主要是根據腦電圖產(chǎn)生的衍化指標腦電雙頻指數(BIS),聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)
電位(AEI)來(lái)監測麻醉深度.不少研究認為,麻醉造成類(lèi)似于遺忘綜合征的
記憶損害,外顯記憶受到損害而內隱記憶仍然存在,因為外顯記憶和內隱
記憶有著(zhù)不同的解剖學(xué)基礎.90年代初Griffins 和Jessop研究指出:隨
著(zhù)麻醉藥劑量的增加意識是逐級變化的(表現在認知功能和對麻醉中事件
的記憶呈逐級變化),第1個(gè)被抑制的是有意識的回憶(即外顯記憶),然
后是無(wú)意識1控制記憶,最后是內隱記憶.目前臨床認為滿(mǎn)意的麻醉深度,
仍存在內隱記憶,即術(shù)中某階段病人可無(wú)意識,但大腦可記錄來(lái)自術(shù)中事
件的信息,這種記錄可通過(guò)術(shù)后內隱記憶的調查顯示.如前文所述,淺麻
醉狀態(tài)固然是發(fā)生術(shù)中知曉的主要原因.麻醉足夠深基本上不會(huì )發(fā)生麻醉
中記憶和知曉,但是麻醉過(guò)深同時(shí)帶來(lái)1系列問(wèn)題如循環(huán)過(guò)度抑制,蘇醒
延遲,老年病人恢復慢等.合適的麻醉深度應該是確保病人無(wú)外顯記憶和
內隱記憶,淺麻醉時(shí)仍可能消除了外顯記憶包括疼痛的記憶,但對內隱記憶
影響較小,以?xún)入[記憶消失作為判斷麻醉深度合適的標準將更有利于減少
或避免術(shù)中知曉.顯然,現有的麻醉檢測儀不能直接監測術(shù)中記憶,但我
們可以通過(guò)大量實(shí)驗研究不同的麻醉條件下確定出麻醉手術(shù)中內隱記憶消
失的BIS 界值或AEI界值,并以此來(lái)指導臨床麻醉深度的監測及調整麻醉
用藥.目前國內外麻醉界許多專(zhuān)家學(xué)者都在嘗試這方面的研究.例如賈寶
深等(2002年)通過(guò)調查模糊辨聽(tīng)率來(lái)確定內顯記憶消失時(shí)的AEI值,進(jìn)
1步確定其相對應的吸入麻醉藥的MAC值和靜脈持續給藥的濃度值.俞瑩
芳等(2005年)探討在外科麻醉深度下,腦電雙頻指數(BIS)和中潛伏期聽(tīng)
覺(jué)誘發(fā)電位(MLAEP)預測內隱記憶的價(jià)值.目前大多數研究表明:當BIS在
40～60之間,通常認為麻醉深度合適,仍有內隱記憶存在,當BIS<40則
沒(méi)有內隱記憶存在.:AEI＜40亦能較可靠地預測意識的消失,但采用AEI
來(lái)指導內隱記憶的消失可能比BIS更有說(shuō)服力,同時(shí)AEI指示從無(wú)意識到
有意識的轉變要比BIS更加靈敏.麻醉中內隱記憶的問(wèn)題目前尚存在爭議,
可能的原因有:①影響內隱記憶的因素較多:受試者的受教育程度,對研
究所采用單詞的熟悉程度,測試與麻醉間隔時(shí)間等因素;②目前缺乏可靠
而精確的測量麻醉深度的方式;③方法學(xué)問(wèn)題,如缺乏研究的標準及研究
設計上的多樣性,也是造成研究結果多樣性的原因.同樣,BIS和AEI也存
在1些問(wèn)題如BIS監測意識水平時(shí)受不同藥物組合與個(gè)體差異影響尚無(wú)1
個(gè)意識消失的絕對值,存在滯后現象等;AEI對環(huán)境要求高,易受電波干擾,
對聽(tīng)力障礙的病人不適用等. 因此BIS和AE亦需要更多,更大范圍的研
究.目前有關(guān)這些方面的研究仍在進(jìn)行,屬于術(shù)中知曉和麻醉深度監測的
熱點(diǎn)課題.
綜上所述,避免術(shù)中知曉的發(fā)生對麻醉醫生和現代麻醉技術(shù)提出了更
高要求;另1方面,目前尚無(wú)明確的指標作為判定無(wú)意識的標準,只好將
無(wú)記憶作為無(wú)意識的客觀(guān)標準,但近10年來(lái)內隱記憶研究深入同時(shí)亦對傳
統麻醉概念提出挑戰:意識與記憶之間存在怎樣1種關(guān)系 "意識消失"
可否成為"理想麻醉狀態(tài)"最重要的要素 近些年的研究表明:意識的消
失并不等于內隱記憶的消失,能否完全消除病人術(shù)中知曉尤其是內隱記憶
尚不清楚,可能并不依賴(lài)于麻醉深度,因為即使EEG在等電位時(shí)腦干聽(tīng)覺(jué)沖
動(dòng)仍可測得,但從意識的角度來(lái)監測麻醉深度和避免術(shù)中知曉的發(fā)生,至
少應以消除內隱記憶為準.
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