淺談護理記錄檢查簿在提高精神科護理記錄質(zhì)量中的具體作用

畢業(yè)論文

【摘要】  目的  精神科病房應用護理記錄檢查簿，通過(guò)持續護理記錄質(zhì)量改進(jìn)后，對比一年中護理記錄質(zhì)量提高情況。方法  從2004年7月～2005年6月，通過(guò)定時(shí)與不定時(shí)的普查、抽查，對護理記錄質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)記錄、匯總、歸納分析。結果  通過(guò)一年的護理記錄質(zhì)量持續改進(jìn)后，后半年(2005年1～6月)有質(zhì)量問(wèn)題的護理記錄出現的總頻次明顯下降。結論  在精神科病房建立護理記錄檢查簿，能及時(shí)發(fā)現護理記錄中存在的質(zhì)量問(wèn)題，有利于全面提高護理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

　　【關(guān)鍵詞】  護理記錄簿；精神科
   
    護理記錄是指在患者入院至出院期間，護士按照護理程序及遵照醫囑對患者實(shí)施整體護理過(guò)程中客觀(guān)、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄［1］。它是護理記錄具體化的記載，護理記錄不僅反映了護士的工作態(tài)度、業(yè)務(wù)能力、文字書(shū)寫(xiě)功力等綜合素質(zhì)，也是衡量護士工作優(yōu)劣、責任心和技術(shù)水平的主要依據。特別是《醫療事故處理條例》的實(shí)施，規定了舉證責任倒置，加之《上海市精神衛生條例》的出臺，廣大精神患者及家屬越來(lái)越多地利用法律的武器以維護個(gè)人合法權益。因而，在精神科病房應用護理記錄檢查簿，為強化護理記錄規范性，提高護理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量起到了重要的作用�，F將護理記錄檢查簿記錄的內容歸納如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  從2004年7月～2005年6月，本病房通過(guò)對護理記錄定時(shí)、不定時(shí)普查、抽查，記錄了372次有質(zhì)量問(wèn)題的護理記錄。內容包括：（1）護理記錄脫節或超前(日期超前)；（2）護理記錄完整性不夠；（3）護理記錄有涂改，字跡潦草，格式欠規范；（4）護理記錄內容不全面，泛化或用詞不當等。

　　1.2  標準  嚴格按照我院護理部制定的精神科《護理記錄規范要求》、《護理記錄質(zhì)量考核標準》進(jìn)行普查、抽查。

　　1.3  方法  我院精神科病房均備有一本護理記錄檢查簿，自查病房中護理記錄的質(zhì)量問(wèn)題，由病房護士長(cháng)及代理護理長(cháng)組成質(zhì)量控制小組，每周定期對護理記錄檢查一次，再加之平時(shí)工作中不定時(shí)的抽查。將發(fā)現的護理質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)記錄于檢查簿上，評定、打分并及時(shí)反饋于責任護士，責任護士及時(shí)整改后在護理記錄簿上打鉤以示落實(shí)，1周后復查效果，使之形成“檢查―整改―再復查”的良性循環(huán)機制。對護理記錄進(jìn)行持續質(zhì)量改進(jìn)，對評定分值＜90分者以及整改不佳者予以相應經(jīng)濟處罰。

　　2  結果

　　2.1  精神科護理記錄質(zhì)量問(wèn)題分布情況  見(jiàn)表1。

　　表1  精神科護理記錄質(zhì)量分布情況  （略）

　　2.2  精神科護理記錄質(zhì)量持續改進(jìn)后有質(zhì)量問(wèn)題的護理記錄總分分布情況  見(jiàn)表2。

　　表2  精神科護理記錄質(zhì)量持續改進(jìn)后有質(zhì)量問(wèn)題的護理記錄總分分布  （略）

　　3  討論

　　3.1  原因分析

　　3.1.1  認識不足,缺乏自我保護意識  隨著(zhù)《醫療事故處理條例》、《上海市精神衛生條例》等法律條例的全面貫徹實(shí)施，患者及家屬法律意識日趨成熟。而護理記錄又是護理行為的最有力的證明，法庭上的直接證據。但部分護士并未意識到全面、真實(shí)、客觀(guān)、準確、完整的護理記錄是實(shí)施自我保護最重要的方法。如對護理記錄隨意涂改，主觀(guān)評判多，客觀(guān)數值少；對軀體疾病的記錄不及時(shí)、不具體；有的甚至做了大量的護理工作而具體護理記錄甚少；搶救記錄與醫生記錄不相符等。因此一旦發(fā)生醫療糾紛，這些不規范的護理記錄作為一種主要的舉證材料將顯得蒼白無(wú)力。

　　3.1.2  主動(dòng)學(xué)習意識不強  由于病房中工作忙，人員缺編，加之精神科病房的特殊性，非護理工作量極大。大量的時(shí)間用于外出接、送患者做治療、檢查中，造成護理部及病房組織的業(yè)務(wù)學(xué)習未能按時(shí)參加。有些護士本身主觀(guān)上學(xué)習熱情不夠,不重視護理記錄的內在質(zhì)量，孰不知精神患者平時(shí)詳細、全面的動(dòng)態(tài)表現能為醫生的治療提供極重要的線(xiàn)索。記錄馬虎、不準確，有的甚至記錄中前后相互矛盾。如記錄中描述存在被害妄想，有藥物反應，但實(shí)際記錄中無(wú)具體細節表現；記錄中一開(kāi)始描述患者表現較安靜，但后面又描述患者又吵又鬧，不合作等。其次，一份完整的護理記錄需要多位護士的協(xié)作，而實(shí)際記錄中缺乏連續性，前后不呼應。如電休克治療后，出現直立性低血壓表現的患者，后面記錄的護士沒(méi)有跟蹤記錄病情動(dòng)態(tài)表現、血壓波動(dòng)數值等，使護理記錄不能客觀(guān)反映疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。

　　3.1.3  知識面狹窄,整體素質(zhì)有待進(jìn)一步提高  書(shū)寫(xiě)護理記錄需要有豐富的理論知識，在臨床工作中，不但要求本專(zhuān)業(yè)的知識，而且還要有善于觀(guān)察病情的細微變化的能力。分析捕捉病情發(fā)展的趨勢，及時(shí)記錄某些危險信息。而部分護士卻不具備這種能力，護理記錄千篇一律、泛化、空洞。無(wú)個(gè)性化病情記錄，用詞不恰當，尤其在健康宣教方面缺乏實(shí)質(zhì)性?xún)热�。不同的患者宣教內容如出一轍。如精神科患者合并有軀體癥狀時(shí)，護理記錄內容顯得相對簡(jiǎn)單。對病情觀(guān)察及預見(jiàn)性不夠，不能及時(shí)發(fā)現可能出現的潛在性危險。

　　3.1.4  文字描述基本功欠缺  護理記錄過(guò)程中需要有一定的思考能力和文字表達能力，部分護士缺乏書(shū)寫(xiě)的基本功。護理記錄中出現語(yǔ)句不通、病句、錯別字、簡(jiǎn)化字、表述不清等現象。如精神患者出現意外事件，不能準確描述整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，精神患者在發(fā)病期間，具體病態(tài)表現表述不清等。使護理記錄中有價(jià)值的內容不能準確、及時(shí)表達，影響對患者信息的準確性采集，有的甚至影響或延誤治療時(shí)機。

　　3.2  對策

　　3.2.1  提高認識，強化法律意識  加強對《醫療事故處理條例》、《上海市精神衛生條例》等相關(guān)法律知識的學(xué)習，明確在新形勢下護理記錄的重要性。因為護理記錄屬于病歷的組成部分之一，強化護理記錄的規范性是提高護士法律意識和增強其自律性的必要條件。從而確保醫院的各項規章制度和職責落到實(shí)處［2］。如不懂法，不學(xué)法，一旦發(fā)生法律糾紛，病家將護理記錄內容作為法庭證據加以采納，將使護士處于不利的地位。因而準確、完整、及時(shí)、客觀(guān)的護理記錄，可以使護士作為自我保護的有力證據。

　　3.2.2  建立長(cháng)效培訓機制  對護士進(jìn)行長(cháng)效培訓意在規范護理記錄書(shū)寫(xiě)標準，提高護理記錄質(zhì)量的目的。（1）護理部定時(shí)組織全院性護理書(shū)質(zhì)量講評，也可請外院的資深老師授課，病房中更應該不定時(shí)組織學(xué)習、培訓，使廣大翻班護士均能及時(shí)掌握護理記錄書(shū)寫(xiě)標準及有關(guān)知識，其次護士長(cháng)及高學(xué)歷護士也應在實(shí)際工作中言傳身教，對記錄中不規范內容及文字表達能力欠佳的護士及時(shí)做好幫輔工作，積極發(fā)揮全體護士的潛能。（2）加強護士文字書(shū)寫(xiě)能力的訓練，鼓勵護士多看、多寫(xiě)，護士之間結成互幫對子，共同提高護理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。（3）組織形式多樣的優(yōu)秀護理記錄展評、講解。對得獎護士及時(shí)給予精神上、物質(zhì)上獎勵，調動(dòng)全體護士的積極性。（4）通過(guò)護理查房、晨會(huì )提問(wèn)、跟醫生查房等多種渠道，拓寬知識面，培養護士分析、思考、解決問(wèn)題的能力。

　　3.2.3  注重質(zhì)量管理  為確保護理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，從患者入院至出院期間采取多層質(zhì)量監督管理。（1）首先，健全完善精神科《護理記錄規范要求》、《護理記錄質(zhì)量考核標準》，分發(fā)于各病房中。使護士能夠對照、自查。（2）其次，建立護理記錄質(zhì)量管理體系。由各病房護士長(cháng)組成護理部質(zhì)量控制小組，每月定期對各病房的護理記錄進(jìn)行抽查，病房護士長(cháng)―代理護士長(cháng)―資深護士組成科室質(zhì)量控制小組，每周定期及不定期自查。（3）督查、抽查方式為自查―他查―交叉查相結合的原則，并及時(shí)評分。對護理部質(zhì)量控制組抽查結果，每月在護理部會(huì )議上講評，由病房護士長(cháng)帶回整改，對病房質(zhì)量控制組查到結果當即予以評定，記錄并反饋于責任護士，及時(shí)進(jìn)行整改，然后復查效果直至符合標準為止。從而達到取長(cháng)補短，互相督促，持續改進(jìn)質(zhì)量的目的。（4）實(shí)施督查、抽查結果與獎罰相結合，并作為年終評定優(yōu)秀護士及先進(jìn)科室的條件之一。

　　3.2.4  加強護士長(cháng)自身建設、提高整體素質(zhì)  護士長(cháng)既是管理者，又是科室業(yè)務(wù)骨干，其理論技術(shù)水平關(guān)系到病房的整體水平的提高。作為護士長(cháng)首先要刻苦鉆研業(yè)務(wù)，只有掌握各類(lèi)護理記錄書(shū)寫(xiě)要求及標準，才能有效指導、評價(jià)、帶動(dòng)護理記錄書(shū)寫(xiě)水平的提高。其次科室護理人員素質(zhì)高低也是決定護理記錄質(zhì)量的基礎。為提高護理隊伍的整體素質(zhì)，平時(shí)護士長(cháng)除以身作則外，還要鼓勵護士參加不同形式的在職學(xué)習，注重護士的人才培養，對病房中的業(yè)務(wù)骨干委以重任。從而營(yíng)造積極向上的良好學(xué)習氛圍，激發(fā)護士的學(xué)習熱情，全面提升護士的綜合素質(zhì)。

　　4  小結

　　在病房中建立護理記錄檢查簿，嚴格按精神科《護理記錄規范要求》、《護理記錄質(zhì)量考核標準》進(jìn)行督查、抽查，能及時(shí)發(fā)現護理記錄中存在的質(zhì)量問(wèn)題，幫助臨床護理人員明確書(shū)寫(xiě)護理記錄的思路和線(xiàn)索，尋找完善護理記錄的方法，對護理記錄的持續改進(jìn)，確保護理記錄的客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)和完整有著(zhù)重要的作用，有利于全面提高護理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量［3］。

　　【參考文獻】

　　1  吳香琴.探討護理病歷中的護理記錄質(zhì)量問(wèn)題與對策.上海護理，2005，5（2）：55-56.

　　2  王穎，陜海麗，王蘭.《醫療事故處理條例》的實(shí)施有利于強化護理文書(shū)的規范性.實(shí)用護理雜志，2003，19（2）：66.

　　3  許紅霞，徐雁.規范護理記錄內容以提高護理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量.上海護理，2005，5（3）：62-63.

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