AO鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床體會(huì )

【關(guān)鍵詞】  肱骨近端骨折

    肱骨近端骨折是1種常見(jiàn)的骨折，其發(fā)生率約占全身骨折的2.5％，多見(jiàn)于青壯年高能量創(chuàng )傷及老年人骨質(zhì)疏松性骨折。治療的目的是最大限度恢復肩關(guān)節功能。移位不明顯的肱骨近端骨折，保守治療即可取得良好的療效，但對于嚴重移位、復雜的骨折，在治療方法上仍存在較多爭論。自2004年以來(lái)，我科采用切開(kāi)復位，AO肱骨近端鎖定加壓鋼板內固定治療肱骨近端復雜骨折11 例，取得了滿(mǎn)意的療效，現報告如下。

    1  臨床資料

    1.1  1般資料  本組11 例，其中男9 例，女2 例；平均年齡50 歲。致傷原因：車(chē)禍傷9 例，跌落傷2 例。按Neer分型，Ⅱ型骨折5 例，Ⅲ型骨折5 例，Ⅳ型骨折1 例。

    1.2  手術(shù)方法  平臥位，患肩墊高，行3角肌胸大肌間溝入路。分離頭靜脈，將3角肌連同頭靜脈拉向外側，必要時(shí)切斷3角肌的前方鎖骨部�？沙浞诛@露肱骨頭，清除骨折處血腫，盡量避免行骨膜下剝離，保護軟組織和血供。適當牽引外展使骨折復位后可用克氏針臨時(shí)固定，將適當長(cháng)度的肱骨近端鎖定鋼板置于大結節下5 mm，結節間溝后緣1 cm，用點(diǎn)狀復位鉗固定。在鋼板近端根據骨折情況用2～4枚鎖定螺絲釘固定，螺釘禁忌穿出軟骨面，然后標準皮質(zhì)骨螺釘固定骨折遠端，根據情況使用動(dòng)力加壓或用帶有鎖定頭的螺絲釘固定。對有明顯骨質(zhì)疏松及骨缺損者取自體骨植骨，肩袖損傷患者同期修補，并縫合固定于鋼板縫合孔上。術(shù)后3 d即行肩關(guān)節功能鍛煉(見(jiàn)圖1～2)。

    圖1  肱骨遠端3部分骨折術(shù)前X線(xiàn)片圖2  AO鎖定鋼板術(shù)后X線(xiàn)片

    1.3  術(shù)后處理  術(shù)后3 d即行主動(dòng)屈肘，肩外展、上舉活動(dòng)，逐漸增加運動(dòng)量和幅度。

    2  結    果

    本組病例隨訪(fǎng)時(shí)間為6～12個(gè)月，平均9個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為3～8個(gè)月，平均6個(gè)月。采用Neer評分方法評定療效［1］。評分為百分制，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度數25分，解剖位置10分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。本組病例優(yōu)8 例，良2 例，可1 例，優(yōu)良率91％。

    3  討    論

    3.1  肱骨近端骨折的分型和手術(shù)治療選擇  肱骨近端骨折的分類(lèi)方法有多種，包括根據骨折發(fā)生機制的分類(lèi)方法、AO/ASIF分類(lèi)法及Neer分類(lèi)法等。由Neer提出的根據骨折塊多少及移位情況進(jìn)行分類(lèi)的方法在臨床上應用最為廣泛［2］。其認為肱骨近端骨折可出現4個(gè)主要骨折塊：關(guān)節部或解剖頸、大結節、小結節、骨干或外科頸。根據各部分之間的相互移位進(jìn)行分類(lèi)，當1個(gè)或多個(gè)部位之間的移位大于1 cm或成角大于45°即為骨折移位，而不強調骨折線(xiàn)的多少。Ⅰ型為所有移位小于1 cm、成角小于45°的骨折；Ⅱ型為兩部分骨折；Ⅲ型為3部分骨折；Ⅳ型即4部分骨折。Ⅲ型以上為不穩定骨折。肱骨近端骨折的治療原則是爭取解剖復位，盡可能地保留肱骨頭的血液循環(huán)，維持骨折端的穩定，并早期開(kāi)始功能鍛煉，而穩固的固定是早期鍛煉的前提。肱骨近端骨折的治療方法有多種，部分骨折可以保守治療，或者手術(shù)運用克氏針張力帶、T型鋼板、3葉草鋼板等進(jìn)行固定。但迄今為止，肱骨近端骨折的治療仍未形成1個(gè)固定的、被大多數學(xué)者接受的治療模式。1般認為應根據不同的骨折類(lèi)型采用不同的治療方法，術(shù)前應多方位拍攝X線(xiàn)片，必要時(shí)作CT檢查協(xié)助診斷。兩部分及3部分骨折應選用較小的內固定進(jìn)行固定，要求既能牢靠固定骨塊又不影響肩袖功能及關(guān)節活動(dòng)，注意盡量減少軟組織的暴露和剝離，保護肱骨頭血供。對于4部分骨折，切開(kāi)復位內固定的結果不滿(mǎn)意，通常需行人工肩關(guān)節置換。Lunger?shausen［3］臨床證實(shí)，常規手術(shù)方法和肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折特別是Ⅲ、Ⅳ型，滿(mǎn)意率具有明顯差異，肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折可以獲得良好的功能恢復。巫偉東［4］報道鎖定鋼板治療肱骨近端骨折滿(mǎn)意率92.8％，結合本組病例，滿(mǎn)意率91％，說(shuō)明AO鎖定鋼板治療肱骨近端骨折具有明顯的優(yōu)越性，特別是對于老年骨質(zhì)疏松患者及Ⅲ型骨折患者尤為突出，肱骨近端鎖定鋼板則能達到固定的理想要求，其牢靠固定允許患者早期功能鍛煉，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷小，對肱骨頭血供影響小，對周?chē)�軟組織如2頭肌腱、肩袖等影響小，并發(fā)癥少。

    3.2  AO鎖定鋼板固定的適應證  a)青年患者對術(shù)后患者功能要求高的肱骨近端Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；b)老年骨質(zhì)疏松患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；c)其他手術(shù)方法失敗的病例。

    3.3  鎖定鋼板的結構特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)  a)解剖形設計，無(wú)需預彎，有利于手術(shù)中骨折的復位。體積小，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng )傷小，對軟組織刺激少，降低了肩峰撞擊的危險，適合肱骨近端解剖。其外形多數情況不需要塑形，鋼板薄而強度大，能最大限度地減少對軟組織的刺激。鋼板和骨之間留有間隙，減少了骨折區鋼板對血供的干擾。作為1種內固定支架，普通鋼板靠螺釘形成的壓力造成鋼板與骨面的摩擦力形成穩定，這樣就會(huì )大大影響骨膜血運而影響骨折愈合，而肱骨近端鎖定鋼板和骨面不產(chǎn)生壓力，減少了骨膜損傷，最大程度地保護了骨折區的血供。b)可選擇性固定設計，根據術(shù)中要求，選擇標準螺釘動(dòng)力復位和加壓或鎖定螺釘的成角穩定。固定螺釘孔由兩部分組成：帶有錐形螺紋的螺釘孔—帶有鎖定頭的螺絲釘可以通過(guò)其鎖扣于接骨板；動(dòng)力加壓螺釘孔—偏心擰入標準螺釘產(chǎn)生動(dòng)力加壓固定，允許常規螺絲釘和鎖定螺釘進(jìn)行組合，因此，它比普通鋼板在受到彎曲載荷時(shí)，抗拔出面積大，螺釘不易拔出。c)縫合孔設計，更方便Ⅲ型骨折的復位及固定。近端的結合孔提供了對肩袖損傷的縫合固定，并且在術(shù)中可以利用縫合孔進(jìn)行克氏針臨時(shí)固定及鋼板固定后進(jìn)行粉碎骨塊的縫合固定，有利于術(shù)中對肱骨近端Ⅲ型骨折進(jìn)行精確復位及術(shù)后中和肌肉拉力，這在其他內固定方法中是不允許的，大大提高了操作的簡(jiǎn)單性及復位的準確性。d)自鉆/自攻型帶鎖定頭螺絲釘：螺絲釘尖端常規鉆頭樣設計，1旦釘尖穿入骨皮質(zhì)，鋒利的鉆頭能增強其切割作用，減少阻力，從而降低熱量的產(chǎn)生。螺釘頭有錐形的雙螺紋，能鎖扣于相同螺距的接骨板螺紋孔，呈鎖定狀態(tài)，形成組合1體式固定鋼板，達到牢固的鎖定成角穩定性，使骨折端、鋼板、螺釘完全鎖成1整體，最大限度提高了固定的穩定性，達到牢固固定的目的。Jihyang［5］認為肱骨近端復雜骨折的治療原則是：最少的軟組織剝離避免肱骨頭壞死，合適的固定為骨折愈合提供條件，修補肩袖以獲取最佳肩關(guān)節功能恢復。肱骨近端鎖定鋼板所特有的優(yōu)勢最好地滿(mǎn)足了這1要求。

    3.4  理解內固定的原理，合理的操作是發(fā)揮最佳療效的關(guān)鍵  AO鎖定接骨板是1種新型的內固定裝置，但先進(jìn)內固定系統的優(yōu)勢不在于系統本身，而在于醫生對它的認識并與嫻熟的手術(shù)技巧相結合，才能發(fā)揮最好的治療效果。根據AO新內固定原則，結合肱骨近端局部解剖特點(diǎn)、損傷的病理改變和手術(shù)目的，AO/ASIF設計出的肱骨近端鎖定鋼板用于治療肱骨近端骨折尤其是復雜骨折，取得了良好的效果。通過(guò)運用，有以下體會(huì )：a)嚴格遵循微創(chuàng )外科原則，盡量減少對軟組織的剝離，最大限度地減少對軟組織的干擾，以免肱骨頭缺血壞死和內固定失效。b)鋼板放置位置要準確，以避免肩峰撞擊綜合征的發(fā)生。c)近端鎖定螺釘最少2枚以上，并合理運用加壓或鎖定功能，以發(fā)揮最好的固定作用。d)充分運用近端邊緣縫合孔，修復損傷的肩袖組織，有益于關(guān)節功能的康復。e)由于內固定為偏心負荷固定，發(fā)揮支持穩定作用，不可能達到絕對的堅強固定，因此術(shù)后行肩關(guān)節訓練要循序漸進(jìn)，從被動(dòng)活動(dòng)開(kāi)始逐漸進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，避免內固定物失效。

    總之，AO鎖定接骨板的使用提高了肱骨近端骨折的治療效果，也解決了幾種內固定物所出現的問(wèn)題，值得臨床應用和進(jìn)1步深入研究。

【參考文獻】
  ［1］劉志雄.骨科常用診斷分類(lèi)方法功能結果評定標準［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005：282.

［2］Neer CS 2nd，Displaced proximal humeral fractures.I.Classifica tion and evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6)，1077?1089.

［3］Lunger?shausen W，Bach O，Lorenz CO.Locking plate osteosynthesis for fractures of the proximal humerus［J］.Zentralbl Chir，2003，128(1)：28?33.

［4］巫偉東，詹偉彥，何開(kāi)正.鎖定鋼板治療肱骨近端復雜骨折［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(22)：1526?1528.

［5］Jih Yk，Ryugi Y.Surgical treatment of complex fracture of the Proximal hurnerus［J］.Clin Orthop，1996，(327)：225?237.

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