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復合型腕關(guān)節不穩的影像學(xué)表現及臨床應用
摘要：目的 分析復合型腕關(guān)節不穩的影像學(xué)表現，提高對本病的診斷水平。 方法 對2009年2月～2014年12月共58例復合型腕關(guān)節不穩患者X線(xiàn)平片與螺旋CT薄層掃描和多平面重組(MRP)圖像進(jìn)行回顧型分析。結果 本組58例復合型腕關(guān)節不穩中，月骨周?chē)撐槐硞让撐?7例，月骨周?chē)撐徽苽让撐?例，小弧區損傷(單純型月骨周?chē)撐?3例，大弧區損傷55例，其中經(jīng)舟狀骨月骨周?chē)撐?7例，經(jīng)舟狀骨-三角骨月骨周?chē)撐?5例，經(jīng)三角骨月骨周?chē)撐?例，經(jīng)莖突-舟狀骨月骨周?chē)蠊敲撐?例，經(jīng)莖突月骨周?chē)撐?例，經(jīng)鉤狀骨月骨周?chē)撐?例，X片診斷正確49例，漏診9例，漏診率15.5%。CT薄層掃描與多平面重組(MRP)全部正確診斷。結論 掌握腕關(guān)節的正常解剖結構及復合型腕關(guān)節不穩的損傷機制及影像學(xué)表現，是避免漏診、誤診的關(guān)鍵。
關(guān)鍵詞：腕關(guān)節不穩;螺旋CT;X線(xiàn)計算機;放射攝影術(shù)
腕關(guān)節不穩是由腕部損傷引起的一組疾患。1972年，Linscheid等詳細描述了腕關(guān)節不穩的分類(lèi)、病理機制和診斷，并把它定義為"腕部外傷后早期或遲發(fā)出現的腕骨非正常排列引起的腕部損傷"。常因交通傷、高處墜落傷、機器傷等高能量創(chuàng )傷所致，表現為月骨周?chē)撐�，以背側脫位多�?jiàn)，掌側脫位極少見(jiàn)。由于腕關(guān)節的解剖和生物力學(xué)機制極其復合，損傷類(lèi)型多，臨床上漏診率在25%以上[1]。如診斷或治療不當，又極易引起骨缺血壞死、腕不穩及創(chuàng )傷型關(guān)節炎等嚴重并發(fā)癥，直接影響手及腕的功能[2，3]。筆者收集本院2009年2月～2014年12月58例復合型腕關(guān)節不穩病例，對其損傷機制及影像學(xué)表現進(jìn)行分析，并結合文獻資料進(jìn)行討論，旨在減少漏誤診，為臨床選擇手術(shù)方案提供依據。
1資料與方法
1.1一般資料 本組58例，男55例，女3例;年齡19～45歲，平均31.6歲;所有病例術(shù)前、術(shù)后均攝X線(xiàn)片，23例行螺旋CT薄層掃描、多平面重組(MRP)。
1.2檢查方法
1.2.1 X線(xiàn)檢查使用德國AGFA25.0計算機X線(xiàn)成像系統、西班牙賽德克數字X線(xiàn)成像系統，術(shù)前、術(shù)后均拍攝腕關(guān)節正側位片，攝片范圍包括第三掌骨全長(cháng)和尺橈骨遠端。
1.2.2螺旋CT薄層掃描CT設備使用東軟飛利浦雙排螺旋CT機，掃描參數電壓120KV，電流200mA，橫斷面無(wú)間隔掃描，層厚1mm，重建層厚0.5mm。掃描范圍一般包括尺橈骨遠端及掌骨近端。將薄層掃描數據傳輸至后處理工作站，利用后處理軟件進(jìn)行多平面重組(MRP)。多平面重組(MRP)是在軸位薄層掃描圖像基礎上進(jìn)行冠狀位、矢狀位重建。
2 結果
58例復合型腕關(guān)節不穩中，月骨周?chē)硞让撐?7例，月骨周?chē)苽让撐?例(見(jiàn)圖2)，其中小弧區損傷(單純型月骨周?chē)撐?3例(見(jiàn)圖3)，大弧區損傷55例，其中經(jīng)舟狀骨月骨周?chē)撐?7例(見(jiàn)圖4)，經(jīng)舟狀骨-三角骨月骨周?chē)撐?5例(見(jiàn)圖5)，經(jīng)三角骨月骨周?chē)撐?例(見(jiàn)圖6)，經(jīng)莖突-舟狀骨月骨周?chē)蠊敲撐?例(見(jiàn)圖7)，經(jīng)莖突月骨周?chē)撐?例(圖8)，經(jīng)鉤狀骨月骨周?chē)撐?例(見(jiàn)圖2)，X片診斷正確49例，漏診9例，漏診率15.5%。CT薄層掃描及多平面重組(MRP)全部正確診斷。本組行手術(shù)治療患者，根據多平面重組(MRP)提供的圖像提供的資料確定手術(shù)方案，取得良好的手術(shù)效果，而且證實(shí)骨折情況與多平面重組(MRP)提供的信息基本一致。
3 討論
3.1腕關(guān)節標準體位攝片的重要性 不恰當或隨意的體位及投照范圍的不足，容易引起圖像失真，影響病變的診斷，造成漏、誤診，因此在臨床實(shí)際工作中重視投照質(zhì)量的培訓，采用統一的標準體位進(jìn)行攝片。腕關(guān)節后前位要點(diǎn)：患者手掌朝向下，腕關(guān)節、肘關(guān)節與肩關(guān)節同高，肩關(guān)節、肘關(guān)節分別外展、屈曲成90°攝片。腕關(guān)節側位要點(diǎn)：肘關(guān)節內收，腕關(guān)節、肘關(guān)節與肩關(guān)節在同一矢狀面，拇指內收。
評價(jià)腕關(guān)節X線(xiàn)片投照是否標準，正常腕關(guān)節正位片能顯示尺骨頭與尺骨莖突間的尺側腕伸肌腱溝，并且該標志位于尺骨莖突的基底水平的橈側。側位片采用SPC(scaphopisocapitate)評價(jià)，即豌豆骨的掌側皮質(zhì)位于舟骨掌皮質(zhì)的掌側極點(diǎn)與頭狀骨的下極點(diǎn)連線(xiàn)的中間1/3。Gilula[4]提出在腕關(guān)節正位片可以看見(jiàn)三條彎曲平滑的弧線(xiàn)：舟狀骨、月骨及三角骨的近側關(guān)節面與遠側關(guān)節面的連線(xiàn)，頭狀骨與鉤狀骨的近側關(guān)節面的連線(xiàn)(圖1a)，任一關(guān)節連接處出現階梯時(shí)，即代表腕骨排列異常。Linscheid提出[5]正常的側位片上，橈骨、月骨、頭狀骨、第三掌骨的中軸線(xiàn)構成一條縱軸線(xiàn)(圖1b)，當其呈z型或呈鋸齒型即提示此處異常。
3.2腕關(guān)節不穩的分類(lèi)及復合型腕關(guān)節不穩損傷機制 腕關(guān)節不穩的分類(lèi)方式很多，目前尚缺乏一種統一的分類(lèi)方法。1995年，Larsen等[6]將腕關(guān)節不穩定分為四種類(lèi)型①分離型不穩(dissociative carpalinstability，CID)即同排腕骨間內在韌帶損傷，導致腕骨分離。②非分離型不穩定(non-dissociative carpal instability，CIND)即外在韌帶損傷導致不穩定。③復合型腕關(guān)節不穩，即同時(shí)存在CID和CIND，常見(jiàn)于月骨周?chē)撐�。④適應型腕關(guān)節不穩，即腕關(guān)節韌帶完整，腕骨為了適應周?chē)±硇透淖�，而呈現排列異常的情況。
復合型腕關(guān)節不穩分小弧區損傷和大弧區損傷(見(jiàn)圖1c)。小弧區損傷為月骨周?chē)g帶斷裂導致單純型月骨周?chē)撐�，不伴有腕骨的骨折�？煞譃楸硞让撐缓驼苽让撐�，其中以背側脫位多�?jiàn)。單純型月骨周?chē)撐挥捎谑直成�、尺偏、旋前位�?zhù)地，首先引起橈舟頭韌帶、橈舟韌帶、橈月韌帶、尺月韌帶及舟大韌帶拉緊，牽動(dòng)舟骨向橈側移位，導致近排腕骨向橈側移位，使舟月間韌帶發(fā)生損傷，導致舟月分離，然后作用力依次使頭月關(guān)節和月三角關(guān)節分離，繼而形成月骨周?chē)撐�，多�?jiàn)于月骨周?chē)硞让撐�，本組2例;而月骨周?chē)苽让撐欢酁樽饔糜谕箨P(guān)節背側的掌屈暴力所致，本組1例。
圖5 5a腕關(guān)節X線(xiàn)正位片示經(jīng)舟狀骨-三角骨月骨周?chē)蠊潜硞让撐�，腕關(guān)節近排腕骨近、遠關(guān)節面弧線(xiàn)連續型中斷，舟狀骨、三角骨骨折5b腕關(guān)節X線(xiàn)側位片示月骨與橈骨關(guān)系正常，其他腕骨向背側移位，橈骨中軸線(xiàn)不能通過(guò)月骨中軸線(xiàn)與頭狀骨中軸線(xiàn)連成一條直線(xiàn)5c腕關(guān)節CT矢狀重組月骨與橈骨關(guān)系正常，頭狀骨向橈骨移位，腕高降低5e腕關(guān)節薄層軸位掃描舟狀骨、三角骨遠端骨折塊及其他腕骨移位于月骨背側
大弧區損傷是伴一處或多處腕骨及尺橈骨莖突骨折的月骨周?chē)撐�，最常�?jiàn)的是經(jīng)舟狀骨月骨周?chē)撐�，本組27例。經(jīng)舟狀骨月骨周?chē)撐挥捎诒┝Υ笄叶嘤蓸锲�，在舟骨尚未脫位前，由腕中關(guān)節傳來(lái)的剪力直接作用在舟骨上，導致舟骨骨折，暴力繼續作用，使遠端骨塊通過(guò)舟大多角韌帶隨遠排腕骨向背側脫位，而近端骨塊通過(guò)橈舟頭韌帶、橈舟月骨間韌帶、橈舟韌帶與月骨、橈骨遠端關(guān)節面的關(guān)系保持不變。
3.3復合型腕關(guān)節不穩的影像學(xué)表現及影像學(xué)方法比較 X線(xiàn)正位片應觀(guān)察腕骨弧線(xiàn)形態(tài)，3條弧線(xiàn)任意一條弧線(xiàn)中斷，提示該處有異常;腕中關(guān)節間隙寬窄約1～2mm，關(guān)節面清晰，如見(jiàn)頭狀骨與月骨、橈骨與舟狀骨重疊加重，頭月關(guān)節間隙喪失，關(guān)節面重疊，間隙不清，腕高降低亦說(shuō)明有脫位;月骨形態(tài)因受頭狀骨的擠壓可旋轉由四邊形變成近三角形。X線(xiàn)側位片和CT矢狀位重組：月骨周?chē)撐徊±^狀骨近側端移向月骨的背側或掌側，月骨遠側關(guān)節面空虛，橈骨中軸線(xiàn)不能通過(guò)月骨中軸線(xiàn)與頭狀骨和第3掌骨連成一條直線(xiàn)。月骨與橈骨遠端關(guān)系正常，但月骨可向掌側或背側傾斜。
X線(xiàn)檢查是對腕關(guān)節損傷的最基本檢查，也是腕關(guān)節不穩診斷、治療效果評價(jià)的重要依據。對腕部外傷，必須認真閱讀X線(xiàn)片明確辨認每塊腕骨的確切位置和每個(gè)骨折塊與周?chē)T腕骨的關(guān)系。并按大多角骨、小多角骨、頭狀骨與鉤骨的順序閱讀遠排腕骨，重點(diǎn)應對舟狀骨、月骨及頭狀骨的影像進(jìn)行仔細觀(guān)察，明確其毗鄰關(guān)系，辨別其關(guān)節間隙及位置是否正常。在側位X線(xiàn)片，應重點(diǎn)觀(guān)察頭狀骨與月骨的關(guān)系，注意其掌側及背側是否有游離骨塊等異常征象。但X線(xiàn)片對于解剖結構復合又有相互重疊的腕關(guān)節骨折脫位，特別是要發(fā)現骨折片小，加之急診腕關(guān)節外傷患者局部腫痛畸形、活動(dòng)受限、檢查時(shí)欠合作，尤其是發(fā)生嚴重骨折脫位后正常的解剖關(guān)系已經(jīng)發(fā)生改變，從而影響了骨折脫位的正確分型，甚至誤漏診。本組病例X線(xiàn)片誤漏診9例的原因，主要是月骨周?chē)撐怀０橛衅渌蠊枪钦�，且骨折塊重疊、顯示不清，而診斷為單純型月骨周?chē)撐弧?/p>
螺旋CT薄層掃描可直接揭示腕關(guān)節的解剖結構，對發(fā)現細小撕脫型骨折及無(wú)移位骨折較X線(xiàn)片大大提高。特別是多平面重組(MRP)，可多平面、任意角度旋轉觀(guān)察，清晰、直觀(guān)的顯示腕關(guān)節各部形態(tài)、排列狀況及各個(gè)關(guān)節脫位與骨折情況，為臨床正確分型及確定治療方案提供可靠依據，具有極高的臨床應用價(jià)值。本組58病例中23例行螺旋CT薄層掃描及多平面重組(MRP)，并在其指導下選擇手術(shù)方案，術(shù)中所見(jiàn)與多平面重組(MRP)結果一致。
總之，復合型腕關(guān)節不穩常伴有腕骨的骨折和掌腕關(guān)節、尺橈骨遠端的損傷，是腕部較嚴重的一種損傷，在臨床上漏診、誤治率較高。我們認為對腕關(guān)節外傷的患者，除拍攝腕關(guān)節正側位X線(xiàn)片后，應常規行螺旋CT薄層掃描及多平面重組(MRP)，能避免漏診，真實(shí)地指導手外科醫生制定正確的治療方案，提高手術(shù)效果。
參考文獻：
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