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循證醫學(xué)下臨床病理學(xué)位研究生培養策略論文
摘要：臨床病理專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生是病理學(xué)專(zhuān)業(yè)重要的后備力量，如何更好地運用循證醫學(xué)理念培養適應時(shí)代需求的病理專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生是一個(gè)值得關(guān)注的研究生教育問(wèn)題。改變傳統的教學(xué)內容和教學(xué)模式，提高學(xué)生學(xué)習興趣，使其快速掌握行業(yè)最新信息，鼓勵學(xué)生積極參與學(xué)術(shù)討論以及制訂多元化的考核標準，提高研究生的培養質(zhì)量，培養合格病理學(xué)人才。
關(guān)鍵詞：循證醫學(xué)；臨床病理；專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生
循證醫學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM）意為“明確、明智、審慎地應用最佳證據做出臨床決策的方法”，也就是“遵循證據的醫學(xué)”[1]。循證醫學(xué)的理念和教學(xué)模式已經(jīng)滲透到臨床醫學(xué)教學(xué)、疾病分析和診斷模式以及臨床科研的各個(gè)領(lǐng)域中。隨著(zhù)分子生物學(xué)的迅猛發(fā)展，臨床病理學(xué)的診斷模式發(fā)生了巨大的變化，已經(jīng)由傳統的顯微鏡下診斷模式轉向臨床-病理-免疫-分子結合以及個(gè)體化的診斷模式。循證醫學(xué)強調任何醫療決策都應建立在認真、明智地使用現有的能夠掌握到的最佳證據的基礎上，注重創(chuàng )新、終身學(xué)習和自我教育。目前，臨床病理學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生總體數量較少，畢業(yè)去向相比于學(xué)術(shù)學(xué)位及臨床的研究生，更易進(jìn)入各地大醫院病理科，而醫院選擇病理學(xué)研究生時(shí)更看重的是實(shí)際工作能力、創(chuàng )新能力以及自身綜合素質(zhì)，這顯然對以往缺乏病理專(zhuān)業(yè)系統培訓的培養模式提出了挑戰。因此，將循證醫學(xué)的理念貫穿到臨床病理專(zhuān)業(yè)型研究生的培養模式中，是培養能夠緊跟時(shí)代要求、最大限度適應臨床需求的病理學(xué)研究生的關(guān)鍵。
1在臨床病理專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養模式中應用循證醫學(xué)的必要性
循證醫學(xué)是近十年來(lái)現代醫學(xué)實(shí)踐中迅速發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新興學(xué)科，其含義為遵循證據的醫學(xué)，也就是指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時(shí)結合臨床醫師個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，制訂最佳的診治措施。病理診斷在疾病診斷中的作用非常重要，目前各級醫院存在病例數快速增長(cháng)、病理醫師培訓制度缺乏、臨床和病理溝通不暢、優(yōu)秀技術(shù)員缺乏等因素，造成病理診斷的風(fēng)險性越來(lái)越高，過(guò)去單純光鏡下依賴(lài)經(jīng)驗的診斷帶有過(guò)多的主觀(guān)性，在不同地區和不同病理醫生間診斷的重復性較差，例如宮頸上皮內瘤變分級、宮頸或乳腺原位癌是否有早期浸潤等問(wèn)題，不同的病理醫生依據主觀(guān)經(jīng)驗可能會(huì )有不同的理解和診斷。因此，教會(huì )學(xué)生樹(shù)立循證醫學(xué)的觀(guān)念，尋找所能獲得的最佳證據，能夠最大限度地提高診斷的準確性。另外，我們現在處在知識和信息爆炸的年代，在專(zhuān)業(yè)學(xué)習中，努力跟上病理發(fā)展的前沿，具有創(chuàng )新的思維、開(kāi)闊的思維，教會(huì )學(xué)生使用發(fā)達的網(wǎng)絡(luò )系統協(xié)助診斷，運用循證醫學(xué)的理念也非常重要。例如，帶教教師診斷的少見(jiàn)疾病，學(xué)生會(huì )運用網(wǎng)絡(luò )搜索最新的文獻報道，并且能夠提出更加支持診斷的新的輔助診斷方法，這樣的研究生更適應時(shí)代的需求。從就業(yè)角度來(lái)說(shuō)，病理醫生的培養需要一定的專(zhuān)業(yè)環(huán)境和培養周期，至少需要4~5年的專(zhuān)業(yè)訓練后才能獨立承擔部分診斷工作，因此，用人單位都希望能盡量縮短培養周期，減少培訓成本，要求應聘對象具備較好的專(zhuān)業(yè)知識，經(jīng)過(guò)正規的專(zhuān)業(yè)技能培訓，具備一定的專(zhuān)業(yè)工作能力。因此，改變傳統的教學(xué)模式，運用循證醫學(xué)，在較短的時(shí)間內使專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生較全面地熟悉病理臨床技能是至關(guān)重要的[2]。
2循證醫學(xué)在臨床病理專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養中的應用
EBM實(shí)踐包括5個(gè)方面：（1）提出臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題；（2）高效率尋求解決問(wèn)題的科學(xué)依據；（3）嚴格評價(jià)證據的真實(shí)性和可行性；（4）將評價(jià)結果用于臨床實(shí)踐；（5）對開(kāi)展的臨床實(shí)踐做出效果評價(jià)。順應這些實(shí)踐準則，我們嘗試對臨床病理專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養的教學(xué)內容和模式進(jìn)行改革。
2.1教學(xué)內容改變
首先，我們希望學(xué)生能夠提出臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題，因此在課程內容中加入由專(zhuān)科臨床醫生帶教的課程內容。目前我們科室有6個(gè)亞專(zhuān)科病理組，帶教過(guò)程中發(fā)現，單純的病理形態(tài)講述很難激發(fā)學(xué)生的興趣，也難以使其提出問(wèn)題，于是我們在對學(xué)生來(lái)說(shuō)較難的章節中，如軟組織、骨關(guān)節及淋巴造血系統章節等，穿插由其他學(xué)科及臨床醫生講授的課程。例如，講述軟組織和骨關(guān)節系統疾病時(shí)邀請放射科醫生講述部分相關(guān)內容，放射科醫生從臨床骨關(guān)節腫瘤的實(shí)例出發(fā)，結合X光片講述病理和影像結合對于骨關(guān)節腫瘤診斷的重要性，再結合病理專(zhuān)科講述腫瘤的鏡下形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，學(xué)生就很容易接受并且印象深刻，也常常能夠提出問(wèn)題，共同討論。其次，要教會(huì )學(xué)生如何高效率尋求解決問(wèn)題的科學(xué)依據。在專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的課程教學(xué)中，我們會(huì )有意識地推薦一些專(zhuān)業(yè)的站，比如中國病理學(xué)專(zhuān)業(yè)網(wǎng)、華夏病理網(wǎng)以及常用的醫學(xué)文獻數據庫Medline和中文生物醫學(xué)文獻數據庫等，并且提供目前世界上經(jīng)過(guò)評價(jià)的文獻數據庫（CochraneLibrary、BestEvidence）或相關(guān)的雜志（Evidence-BasedMedicine、ClinicalEvidence）、書(shū)籍（Evidence-basedEndocrinology）等的檢索查閱方法，教會(huì )學(xué)生如何檢索所需要的專(zhuān)業(yè)信息。當診斷中遇到少見(jiàn)問(wèn)題和疾病時(shí)，學(xué)生能夠迅速查找專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站，快速得到所需要的專(zhuān)業(yè)信息。隨著(zhù)個(gè)體化醫療時(shí)代的到來(lái)，病理學(xué)家除了要掌握傳統的形態(tài)學(xué)方法外，還需要新的工具手段，越來(lái)越多的疾病病理診斷需要依靠形態(tài)、免疫表型、臨床特點(diǎn)及分子生物學(xué)等手段緊密結合，MICM（形態(tài)+免疫+臨床+分子）的診斷模式已經(jīng)越來(lái)越受到推崇，如果不了解免疫及分子生物學(xué)的方法，就很難在日常工作中快速和準確應用。因此，我們也要求研究生參與病理技術(shù)的學(xué)習，如常規石蠟切片、冰凍切片及免疫組織化學(xué)染色等，安排他們學(xué)習部分分子病理學(xué)的診斷技術(shù)，如原位雜交、FISH、實(shí)時(shí)定量PCR（qRT-PCR）、免疫熒光、激光捕獲、顯微切割、組織芯片制作等。熟悉掌握了上述實(shí)驗技術(shù)的原理、步驟及相關(guān)技巧，使研究生在了解未來(lái)病理學(xué)發(fā)展方向的同時(shí)，也受到探索意識和創(chuàng )新精神的熏陶，為今后進(jìn)行臨床病理診斷工作和科研打下良好基礎[3]。隨著(zhù)醫學(xué)模式由生物醫學(xué)模式向生物-心理-社會(huì )醫學(xué)模式的轉變、全民素質(zhì)的提高，使人們的法律意識日益增強，要求醫生針對每一位患者提供不同的心理治療和進(jìn)行語(yǔ)言溝通。因此，EBM要求我們在教學(xué)的時(shí)候有意識貫穿人文素質(zhì)教育的內容，使學(xué)生深切體會(huì )患者的疾苦，尊重患者的選擇，考慮患者的意愿和喜好，學(xué)會(huì )與患者交流及溝通，最大限度地獲得患者的支持與合作，提高依從性，產(chǎn)生最佳效果�；颊邊⑴c制訂醫療決策，能夠在日后的工作中最大限度地減少醫療糾紛。
2.2教學(xué)模式改變
首先，我們嘗試從以教師為主體的講述轉變?yōu)橐詫W(xué)生為主體的討論模式。例如我們從常見(jiàn)的乳腺病變實(shí)例講起，提前一周布置病例，安排學(xué)生去查閱資料，讓學(xué)生熟悉常見(jiàn)類(lèi)型乳腺病變患者的臨床表現，結合患者年齡、病情進(jìn)展情況，先讓學(xué)生分析可能的病變，然后觀(guān)察HE切片，講述病變形態(tài)特點(diǎn)、是否需要分子生物學(xué)檢測協(xié)助診斷，引導學(xué)生積極思考，從中發(fā)現問(wèn)題、分析問(wèn)題并解決問(wèn)題，將所學(xué)知識融會(huì )貫通。在討論過(guò)程中，學(xué)生是主角，教師是配角，課堂結束時(shí)教師總結歸納學(xué)生討論過(guò)程中存在的問(wèn)題和注意事項，最后參考NCCN乳腺腫瘤診治指南中的指導意見(jiàn)，討論個(gè)體化治療方案。這種方式能彌補純理論教學(xué)的不足，對培養學(xué)生的臨床病理診治能力十分重要。其次，對于臨床病理專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，多元化的教學(xué)方式很重要。相對于學(xué)術(shù)型研究生，我們對于專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的臨床病理技能期望值更高，因此在對學(xué)生的考核上，科研論文只是畢業(yè)的必要條件，畢業(yè)考核還包括很多臨床病理實(shí)踐能力評估的內容。對于病理常見(jiàn)病、多發(fā)病切片，我們隨機抽取進(jìn)行考核。大體標本取材的考核，我們抽調中級以上醫師，留取近兩天符合考試要求的標本，進(jìn)行實(shí)地取材考核。對于病理技術(shù)方面，石蠟切片和冰凍切片的制作均為必考內容。另外，分子病理學(xué)檢測結果的判讀和分析，如給出免疫組化、免疫熒光、qRT-PCR、原位雜交、測序等結果，要求研究生對結果進(jìn)行判斷分析，包括該結果的臨床意義、報告中各種標記和數據的含義等，從而督促病理專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生掌握本專(zhuān)業(yè)最基本的技能，為今后工作的開(kāi)展打下堅實(shí)基礎[4]。從經(jīng)驗醫學(xué)到循證醫學(xué)是臨床醫學(xué)發(fā)展的必然結果，在未來(lái)的個(gè)體化醫療時(shí)代，要求新型的病理人才以傳統的組織病理學(xué)方法為基礎，學(xué)會(huì )結合其他創(chuàng )新工具，在提供診斷信息的同時(shí)，還應提供預后信息和藥物療效的預測信息，這對未來(lái)的病理醫生提出了更高的要求。因此，應改革病理專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的教育模式。
參考文獻：
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