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淺談不同針刺強度對功能性消化不良患者臨床療效及胃排空的影響論
功能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）為臨床常見(jiàn)病，主要表現為餐后飽脹不適、早飽、上腹痛、上腹燒灼感等，是非器質(zhì)性病變引起的消化系統癥候群。刺激強度是針刺手法的重要組成部分，掌握最佳刺激強度，是提高臨床療效，防止不良反應的重要措施。我院于 2012 年 8 月—2013 年 8 月收集符合納入標準的安徽中醫藥大學(xué)第二附屬醫院消化科門(mén)診及住院患者120 例，給予 3 種不同強度的針刺治療，經(jīng)研究發(fā)現，中等刺激強度治療對 FD 患者效果滿(mǎn)意，現報道如下。
資料和方法
1 一般資料
符合納入標準的 120 例功能性消化不良患者，按脫失率 15% 計算，實(shí)際收錄 138 例，均符合羅馬Ⅲ的診斷標準，近 3 個(gè)月癥狀符合以下標準：①以下 1 條或多條：a. 餐后飽脹不適；b. 早飽感；c. 上腹痛；d. 上腹燒灼感；②沒(méi)有可以解釋上述癥狀的功能性疾��；③診斷前癥狀出現已 6 個(gè)月。參照中華中醫藥學(xué)會(huì )脾胃病分會(huì )制定的《消化不良中醫診療共識意見(jiàn)（2009）》將 120 例 FD 患者辨證分為脾虛氣滯證、肝胃不和證、脾胃虛寒證、脾胃濕熱證及寒熱錯雜證 5 型。按隨機化原則分為強刺激組（A 組）40 例，其中男 14 例，女26 例；年齡 19～63 歲，平均 51.4 歲；病程 12 個(gè)月～3年。中刺激組（B 組）40 例，其中男 18 例，女 22 例；年 齡 21～62 歲，平 均 53.2 歲；病 程 11 個(gè) 月～5 年。弱刺激組（C 組）40 例，其中男 21 例，女 19 例；年齡17～65 歲，平均 52.1 歲；病程 10 個(gè)月～4 年。在治療過(guò)程中，強刺激組部分患者不能耐受強刺激針感的刺激量，患者主動(dòng)要求中止治療，脫失患者 7 例，其中男2例，女5例，占總數的5.8%，隨后補入7例，繼續治療。3 組患者在性別、年齡和臨床辨證分型等資料比較無(wú)明顯差異，具有可比性。
2 治療方法
針刺強度參照第 5 版《針灸學(xué)》教材及臨床經(jīng)驗制定，穴位固定取足三里、中脘、內關(guān)三穴，分別采用強、中、弱不同針刺強度治療，提插深度按患者同身寸，不超過(guò)該穴位的最大針刺深度，其中因內關(guān)穴直刺深度為 0.5～1 寸，強刺激時(shí)直刺 1.5 寸對于體質(zhì)瘦弱者可穿透外關(guān)穴，而筆者查閱相關(guān)資料：劉炎認為透外關(guān)穴可治療胃痛、嘔吐、呃逆等胃腸疾病。故部分患者強刺激時(shí)透外關(guān)穴不影響實(shí)驗和治療效果。治療時(shí)各組在針刺得氣后，先按各種刺激強度行針，提插捻轉2min，每隔 10min 再按上述行針 1 次，行針 3 次，共留針 30min，每日針刺 1 次。2 周為 1 個(gè)療程，休息 2d 后繼續下 1 個(gè)療程，共治療 2 個(gè)療程。針刺期間停止其他有關(guān)治療。
3 評價(jià)指標
3.1 尼平消化不良指數（（Nepean Dyspepsia Index，NDI） 參照 TalleyNJ 等制定的 NDI 生活質(zhì)量量表標準，均以分值變化或者分級變化來(lái)評價(jià)。NDI 量表屬于疾病特異性量表，主要用于測定消化不良患者的生活質(zhì)量，其反應度得到確認，在國外的 FD 臨床研究中被廣泛應用，包括癥狀指數（NDSI）和生活質(zhì)量指數（NDLQI）。NDSI 分值越高，其癥狀越重；NDLQI 分值越高，表明生活質(zhì)量越高。
3.2 生活質(zhì)量評分 采用健康狀況問(wèn)卷（SF-36）對FD 患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評分（SF-36），由 8 個(gè)維度構成，各維度得分均為 0～100 分，計算公式如下：各維度分 =（得分 - 最低得分）/ 范圍 >/100 分；全體的 SF-36 綜合分是 8 個(gè)維度得分的平均分。
3.3 消化不良主癥狀積分 FD 4 個(gè)主要癥狀的單項癥狀（FD 的主要癥狀：餐后飽脹、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感）積分之和，即為消化不良主癥狀積分，其標準參照中華中醫藥學(xué)會(huì )脾胃病專(zhuān)業(yè)委員會(huì )制定的分級標準：無(wú)癥狀（0 分）；輕度（1 分）：有癥狀但完全能忍受；中度（2 分）：感覺(jué)不適并已影響工作和睡眠等正常生活；重度（3 分）：不能進(jìn)行工作和睡眠等正常生活。
3.4 總體癥狀積分 除了 FD 臨床表現的 4 個(gè)主要癥狀外，也包括精神疲乏、煩躁易怒、大便糖稀、噯氣等其他癥狀。參照中藥新藥臨床研究指導原則制定了消化不良癥狀量化標準，結合臨床經(jīng)驗，制定評分標準：無(wú)癥狀（0 分）；癥狀輕度，不影響正常生活和工作（2分）；癥狀中度，部分影響日常生活和工作（4 分）；癥狀嚴重，不能忍受，明顯影響生活和工作（6 分）�？傮w癥狀積分為主、次癥狀積分之和。
3.5 血清胃動(dòng)素 對符合西醫診斷標準和中醫分型辨證標準的 FD 患者分別于治療前及治療 2 個(gè)療程后清晨空腹抽取 2ml 靜脈血應用酶聯(lián)免疫法（Elisa），藥盒由北京興華生物新技術(shù)開(kāi)發(fā)中心提供，實(shí)驗方法均按說(shuō)明書(shū)方法操作。各組血清胃動(dòng)素取均值，行 t 檢驗統計分析。
4 療效評價(jià)標準
針刺治療 2 個(gè)療程后，評價(jià)療效，包括癥狀積分改善度（單項癥狀積分、主癥總分、總體癥狀積分）、生活質(zhì)量（SF-36）、尼平消化不良指數，并觀(guān)察治療前后血清胃動(dòng)素水平的變化。中醫證候評價(jià)標準：療效指數=（治療前積分 - 治療后積分）/ 治療前積分 ×100%。臨床治愈：癥狀、體征消失或基本消失，療效指數≥ 95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，療效指數≥ 70%；有效：癥狀、體征均有好轉，療效指數≥ 30%；無(wú)效：達不到上述有效標準或惡化者。
5 統計學(xué)處理
將所得觀(guān)察數據填入觀(guān)察表，并將數值代入SPSS17.0 統計軟件進(jìn)行統計分析，計量資料均采用（x_±s）表示，組內治療前后的比較采用配對 t 檢驗；計數資料采用 X2檢驗進(jìn)行統計描述；組間療效比較采用Ridit 分析。P<0.05 被認為具有顯著(zhù)的統計學(xué)意義（雙側檢驗）。
討 論
FD 屬于中醫“胃痞”“胃痛”“嘈雜”等范疇。傳統醫學(xué)認為，本病基本病因多為飲食停滯，誤下傷中，痰氣阻塞，七情失和，脾胃虛弱等。病位在胃，與肝脾關(guān)系密切，基本病機乃中焦氣機不利，脾胃升降失職�！夺t門(mén)棒喝》曰：“升降之機者，在乎脾胃之健運”。故治療當從調理肝脾胃三臟功能入手，以舒肝理氣、健脾和胃為基本法則�，F代醫學(xué)對 FD 的病因和發(fā)病機制尚未明確，多傾向于由多種不同機制和因素所致的綜合征，目前多數認為與胃腸激素分泌異常、胃腸運動(dòng)障礙、內臟敏感性增加、胃容受性受損、幽門(mén)螺桿菌感染、遺傳易感性及精神心理因素等有關(guān)。
當前，針灸作為一種綠色療法被廣泛應用于治療各種消化系統疾病中。有研究發(fā)現針灸治療的消化系統疾病數目達 56 種之多，包括有胃下垂、便秘、膽石癥等等。楊敏等研究發(fā)現針刺特定穴能明顯改善 FD 患者胃動(dòng)力，促進(jìn)消化�！鹅`樞·終始》曰：“凡刺之屬，三刺至谷氣……”，說(shuō)明有效的刺激量能保證針刺效應即得氣的產(chǎn)生。針刺的刺激量是指單位時(shí)間內針刺提插捻轉的幅度、頻率和強度的大小。當代針灸名家石學(xué)敏院士提出的針刺手法量學(xué)理論，至今已成為指導臨床工作的一個(gè)重要指標。楊繼洲說(shuō)“刺有大小”，說(shuō)明針刺治病必須達到一定的刺激量才能發(fā)揮該有的治療作用。王樟連用強、中、弱三種不同的刺激量針刺雙側內關(guān)、足三里，觀(guān)察得到三種手法都能增強心氣虛患者左心搏血量，強中刺激與針前比較有明顯差異，以中等刺激最明顯。胃動(dòng)素（Motilin）是啟動(dòng)消化間期周期性胃腸移行性復合肌電運動(dòng)（MigratingMotor Complex，MMC）的重要胃腸激素。其由 22個(gè)氨基酸組成，多見(jiàn)于十二指腸和近端空腸黏膜隱窩中 Mo 細胞，主要起到刺激消化道運動(dòng)，促進(jìn)胃排空，加速腸蠕動(dòng)等作用。常小榮等研究表明針刺 FD患者足三里，其血漿胃動(dòng)素含量明顯上升，與針刺前比較，差異有統計學(xué)意義。
本研究經(jīng)過(guò)對 FD 患者施予不同的針刺量針刺治療觀(guān)察中得出：三種刺激方式均能改善 FD 患者的臨床癥狀，然而中刺激組在改善 FD 患者餐后飽脹不適、早飽、上腹痛、上腹燒灼感等方面優(yōu)于其他 2 組，且患者大多能耐受此種刺激量。由于消化系統功能性疾病診斷和療效評價(jià)通常取決于患者主觀(guān)反映，目前尚缺乏合適的生物學(xué)標志物，主要以臨床癥狀及生活質(zhì)量的變化為標準，因此，針對癥狀積分、生活質(zhì)量評分等評價(jià)更符合臨床實(shí)際 。SF-36 健康調查量表及尼平消化不良量表在國外研究的應用中較為廣泛，近年來(lái)，國內越來(lái)越多的研究也開(kāi)始使用該量表，因此，該量表對于評價(jià)同種疾病不同亞群患者生活質(zhì)量的差異有著(zhù)顯著(zhù)優(yōu)勢，聯(lián)合應用癥狀積分等可提高療效評價(jià)的準確性。實(shí)驗室檢測 3 組患者送檢標本顯示證明：中等刺激強度能提高 FD 患者血胃動(dòng)素的水平，具有調節消化腺分泌和調節消化道運動(dòng)的作用。中等刺激強度治療 FD 患者臨床療效好，且方便經(jīng)濟，值得在臨床工作中大力推薦。然而，本課題也存在不足之處，樣本量小，未大范圍應用；辨證分型較多，無(wú)法證明哪種刺激量對哪一種證型臨床療效更好；因樣本量小，療效和副作用可能會(huì )出現假陰性的結果；遠期療效不確定。因此，在以后的工作中，要加大樣本量，長(cháng)時(shí)間的隨訪(fǎng)，為臨床提供更精確的科學(xué)結果。
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