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以臨床為導向的全口義齒教學(xué)改革的論文
摘要:為提高全口義齒教學(xué)效果，使理論與實(shí)踐緊密結合，在20xx級八年制中開(kāi)展以臨床為導向的實(shí)習前全口義齒教學(xué)模式。結果證明該教學(xué)模式:能利用學(xué)生直接接觸患者的激動(dòng)心情，充分調動(dòng)其積極性和主動(dòng)性，使其更加深刻具體地學(xué)習掌握全口義齒的相關(guān)理論和臨床操作技能;能夠最大程度地將理論與實(shí)踐相結合，為學(xué)生提供一個(gè)從感性認識到理性認識、適合成人學(xué)習邏輯的教學(xué)模式;為下一步臨床實(shí)習奠定基礎，起到良好的過(guò)渡作用，避免傳統教學(xué)中的理論與實(shí)習脫節現象。
關(guān)鍵詞:口腔醫學(xué);全口義齒;教學(xué)改革
以傳統授課為基礎的LBL(lecture-basedlearn-ing)全口義齒教學(xué)主要以幻燈、動(dòng)畫(huà)、教具等手段講授相關(guān)理論知識，依靠標準模型在技工實(shí)習室實(shí)踐全口義齒制作。但對于從未接觸過(guò)臨床的學(xué)生，全口義齒與患者口內解剖結構之間是怎樣的關(guān)系、全口義齒是如何戴在患者口中并能發(fā)揮其作用等的確難以想象，只是從“課本、幻燈”中想象全口義齒的各種理論知識，這與人類(lèi)對知識的學(xué)習邏輯是完全相反的。同時(shí)，多數院校還是先理論后臨床實(shí)習的教學(xué)模式，待學(xué)生實(shí)習、接觸患者時(shí)，往往會(huì )有一片空白的感覺(jué)，這是理論與實(shí)踐脫節的后果。在學(xué)習文獻并結合國際名校教學(xué)觀(guān)摩的基礎上，開(kāi)展了以臨床為導向的全口義齒教學(xué)模式改革［4］。該教學(xué)模式采用分組授課，每組2－5人，由1名無(wú)牙頜患者為模特。理論授課時(shí)，預約1－2名模特，學(xué)生在學(xué)習相關(guān)理論知識時(shí)，邊觀(guān)摩實(shí)際患者邊接受理論知識，以最大程度地實(shí)現由感性認識到理性認識的升華。實(shí)踐授課前，學(xué)生須預習或復習相關(guān)理論知識，必要時(shí)，進(jìn)行一定的操作培訓。實(shí)踐授課時(shí)，學(xué)生按照分組在患者口內操作，教員在椅旁監督指導。在所有接觸患者的操作中，以保證患者安全為首要前提。每位學(xué)生經(jīng)圍模灌注都可獲得一副親自為患者制取的精細工作模型，并在該模型上制作合托、為患者進(jìn)行頜位關(guān)系記錄與面弓轉移、排牙等一系列后繼內容。整個(gè)教學(xué)過(guò)程按照臨床接診無(wú)牙頜患者步驟進(jìn)行，將相關(guān)理論知識穿插在教學(xué)過(guò)程中，實(shí)現了理論與實(shí)踐的良好結合，并為學(xué)生進(jìn)入實(shí)習起到良好的過(guò)渡作用。
1研究對象
我們于20xx年秋季選取正在進(jìn)行修復理論教學(xué)的20xx級八年制口腔專(zhuān)業(yè)學(xué)生10人作為研究對象，分成5組，每組2人，每組有1位無(wú)牙頜志愿者為模特。
2研究方法
2．1無(wú)牙頜志愿者入選與征募
患者入選標準參照PDI(prosthodonticdiagnosticindexclassification)分類(lèi)，只選擇第1類(lèi)患者(牙槽嵴豐滿(mǎn)，吸收較少;附著(zhù)齦厚而充足;穩定的頜位關(guān)系;患者配合度較高)5名為模特。其中，2位志愿者已經(jīng)完成全口義齒修復，1位為樹(shù)脂基托全口義齒修復，另1位為鈦基托全口義齒修復。由教員免費為其余3位志愿者完成樹(shù)脂基托全口義齒修復，并根據志愿者參與的課時(shí)給予一定酬謝。
2．2實(shí)施方案
按照臨床全口義齒修復程序安排相關(guān)理論與實(shí)踐操作課，體現為理論課與實(shí)踐課穿插進(jìn)行，以確保在實(shí)踐操作前掌握了相關(guān)的理論知識。
2．2．1理論課采用教員講授與學(xué)生觀(guān)摩患者相結合的模式進(jìn)行以衛生部“十二五”普通高等教育本科生規劃教材為參考，全口義齒修復教學(xué)的理論課主要包括概述、無(wú)牙頜的解剖標志、全口義齒固位原理及印模、頜位記錄與轉移、全口義齒排牙與平衡合、全口義齒初戴與復診等。授課前均要求學(xué)生預習相關(guān)內容，包括教材以及授課幻燈等，必須做到對相關(guān)內容具有一定的了解。授課時(shí)，預約2位已完成全口義齒修復的志愿者全程參與，授課由1位主講教員、1位輔助教員進(jìn)行(教員角色與職稱(chēng)無(wú)關(guān))。學(xué)生自由組合分為2組。采用邊講解、邊觀(guān)摩患者的方式進(jìn)行。理論講解由主講教員進(jìn)行，涉及觀(guān)摩時(shí)，由2位教員各帶1組同時(shí)進(jìn)行。以無(wú)牙頜的解剖標志的“系帶”為例，由主講教員講解完系帶來(lái)源及其臨床意義時(shí)，由2位教員完全結合志愿者為學(xué)生展示系帶位置、形態(tài)口頰活動(dòng)時(shí)與義齒基托的關(guān)系。學(xué)生也可親自感受有關(guān)內容。
2．2．2實(shí)踐課采用教員分組示教與學(xué)生親自為患者操作的模式進(jìn)行全口義齒修復教學(xué)的實(shí)踐課主要包括初印模的制取及個(gè)別托盤(pán)制作、邊緣整塑、終印模制取及工作模型圍模灌注、合托制作、頜位關(guān)系記錄及面弓轉移、排牙、蠟型制作及試戴、全口義齒臨床初戴等。所有涉及為志愿者操作的內容，均在學(xué)生間相互練習或在仿真頭顱上模擬練習，經(jīng)教員審核通過(guò)后，才允許為患者操作。如學(xué)生間相互制取印模練習、面弓轉移頜位關(guān)系聯(lián)系等。實(shí)踐課也由2位教員帶教。示教時(shí)，學(xué)生分為2組分別跟隨1位教員學(xué)習。操作時(shí)，每2位學(xué)生分配1位志愿者，該組合一直到課程結束。單純在模型上操作內容，如個(gè)別托盤(pán)、合托制作等則不預約志愿者參與。
2．3教學(xué)效果評價(jià)
為了充分評估學(xué)生對于該教學(xué)模式的認可度及教學(xué)效果，我們采取了問(wèn)卷調查與考試相結合的形式對教學(xué)效果進(jìn)行評估。
2．3．1在課程結束時(shí)，采用不記名問(wèn)卷調查的方式調查學(xué)生對于全口義齒學(xué)習以及該教學(xué)模式的感想和意見(jiàn)。
2．3．2使用20xx級八年制學(xué)生(傳統LBL教學(xué))的同一份試卷對實(shí)驗組進(jìn)行相關(guān)知識的理論考試，采用SPSS10．0統計軟件對考試成績(jì)進(jìn)行分析比較，20xx級八年制學(xué)生成績(jì)作為對照組。
3結果
3．1問(wèn)卷調查
對實(shí)驗組10名學(xué)生進(jìn)行不記名問(wèn)卷調查，結果如下:認為志愿者加入對理論內容的理解效果顯著(zhù)為10人;認為志愿者加入對操作內容的掌握效果顯著(zhù)為9人，效果一般為1人;認為志愿者對調動(dòng)學(xué)習積極主動(dòng)性效果顯著(zhù)為10人;認為志愿者能激發(fā)學(xué)習熱情為10人;認為志愿者加入能顯著(zhù)提高學(xué)習效率為8人，1人認為效果一般，1人認為無(wú)效果;10人均認為接觸志愿者時(shí)心情緊張，激動(dòng);能否接診時(shí)對患者的修復效果進(jìn)行準確預評估，8人認為效果顯著(zhù)，1人認為效果一般，1人認為無(wú)效果;對全口義齒臨床診療程序掌握，9人認為效果顯著(zhù)，1人認為無(wú)效果。
3．2理論考試成績(jì)
實(shí)驗組和對照組的理論成績(jì)比較分別為(89．43±1．03)分、(83．52±1．27)分。從結果來(lái)看，實(shí)驗組平均成績(jì)顯著(zhù)高于對照組，其差異具有統計學(xué)意義(P＜0．01)。
4討論
4．1LBL教學(xué)模式分析
4．1．1無(wú)法充分調動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性L(fǎng)BL教學(xué)主要以幻燈、教具等手段講授相關(guān)理論知識，依靠在技工實(shí)習室以標準模型為中心的全口義齒制作完成。JohnM等調查后總結認為技工室教學(xué)是傳統教學(xué)體制的主要誤區，學(xué)生將大量的時(shí)間花費在技工室內，幾乎未與患者接觸［6］。這種消極的教學(xué)模式不利于學(xué)生對理論內容的掌握，同時(shí)，技工室的標準模型及仿真頭顱模擬訓練非常缺乏逼真度。這種理論授課與技工室教學(xué)給學(xué)生的只是一種抽象的概念，學(xué)生不能深入理解，并留下深刻的印象。雖然有的院校已將仿真頭顱訓練、授課幻燈及視頻教學(xué)等綜合應用到全口義齒教學(xué)中，但這些遠遠不能代替活生生的患者給學(xué)生帶來(lái)的既緊張又激動(dòng)的心情。因此，在授課過(guò)程中，存在打瞌睡、走神的現象。雖然這些現象與學(xué)生的求知欲和自制力有很大關(guān)系，但與現行的理論“天書(shū)”式授課模式存在著(zhù)不可分割的必然關(guān)系，特別是對某些想象力較差的學(xué)生更為嚴重。
4．1．2實(shí)習前教學(xué)與臨床實(shí)習間隔時(shí)間太長(cháng)以五年制醫學(xué)本科為例，很多院校直到本科教學(xué)的最后一至兩年才開(kāi)始口腔專(zhuān)業(yè)課的教學(xué)。因此，全口義齒理論及實(shí)踐模擬授課結束后基本8－12個(gè)月才開(kāi)始進(jìn)入臨床實(shí)習，才開(kāi)始接觸全口無(wú)牙頜患者。這與Diaz和Field的調查結果一致。而這時(shí)，前期學(xué)習的理論知識和技能已大部分遺忘。這種現象除與學(xué)生本人有關(guān)外，現行的教學(xué)模式具有不可推卸的責任。因為學(xué)生為了應對其他科目的學(xué)習與考試，不得不將全口義齒的有關(guān)內容暫時(shí)拋下，導致在很長(cháng)一段時(shí)間內，本就只有一模糊印象的全口義齒內容幾乎不在腦海中出現，遺忘在所難免。在接觸到患者時(shí)，幾乎需要完全重新。這無(wú)疑是對時(shí)間和精力的巨大浪費。所以，在不增加學(xué)時(shí)的前提下，能否早期開(kāi)始口腔專(zhuān)業(yè)課的教學(xué)，將全口義齒的教學(xué)時(shí)間延長(cháng)，并將理論授課、實(shí)踐訓練和診治患者穿插進(jìn)行，直至開(kāi)始實(shí)習，使學(xué)生在整個(gè)學(xué)習過(guò)程中，從不間斷對全口義齒相關(guān)內容的接觸，避免實(shí)習開(kāi)始后完全重新翻閱書(shū)本造成的時(shí)間和精力浪費。
4．1．3不符合成年人學(xué)習新知識的邏輯規律為使全口義齒教學(xué)開(kāi)展更為有效，必須對成年人的學(xué)習特點(diǎn)加以掌握和運用。Lindeman和Swanson等在本科學(xué)生中調查后總結出成年學(xué)生的學(xué)習特點(diǎn)［9－11］:①成年人愿意學(xué)習其實(shí)際工作需要的知識，通過(guò)學(xué)習該知識能夠滿(mǎn)足工作的需求;②成年人學(xué)習必須以具體經(jīng)驗為起點(diǎn);③成人學(xué)習具有自我指導的需求;④成人學(xué)習具有明確的目的性和實(shí)用性;⑤自我評估是成年人的學(xué)習總結。結合LBL教學(xué)模式，不難看出這種模式嚴重違反了第1和第2條原則。學(xué)生根本未接觸患者，更無(wú)法認識到自己所學(xué)習的知識的有用性，難以激發(fā)其學(xué)習的熱情和主動(dòng)性。特別是第2條原則，學(xué)生在未接觸患者和全口義齒的前提下，去聽(tīng)相關(guān)理論知識，幾乎就是聽(tīng)“天書(shū)”。所以，現行全口義齒教學(xué)模式與成年學(xué)生的學(xué)習特點(diǎn)是相違背的。
4．2以臨床為導向的全口義齒教學(xué)模式分析
4．2．1學(xué)生早期接觸患者，對全口義齒先有一感性認識Ｒyding等通過(guò)對已畢業(yè)學(xué)生的調查，表明學(xué)生愿意早期接觸患者，對患者口內狀況及修復后的情況有一直觀(guān)、具體的感性認識。所以，在該教學(xué)模式中建立一“實(shí)踐－理論－實(shí)踐”的學(xué)習過(guò)程。院校預先征募志愿者，為學(xué)生提供足夠的患者量。當然，在征募時(shí)需特別聲明兩點(diǎn):①志愿者的治療費用由學(xué)校承擔，并按每小時(shí)固定酬勞感謝患者;②雖然由學(xué)生進(jìn)行學(xué)習診治，但所有操作均在教員嚴格監督下進(jìn)行，絕對保證診治的質(zhì)量和患者的安全。教員先為志愿者制作一副全口義齒。在進(jìn)行理論授課時(shí)，比如無(wú)牙頜解剖標志，則讓患者坐在教室內，讓學(xué)生在口內觀(guān)看相關(guān)解剖標志，并為學(xué)生講解全口義齒與解剖標志的關(guān)系。經(jīng)過(guò)這樣的學(xué)習，學(xué)生對全口義齒具有了很深刻的感性認識，知曉了其在患者口內的狀況，在學(xué)習、理解理論知識時(shí)，就不需要憑空想象了。自然，其對知識的理解和掌握會(huì )更加透徹而深刻。
4．2．2學(xué)生親自為患者診治，最大程度地調動(dòng)其積極性和主動(dòng)性在該教學(xué)模式中，進(jìn)行分組授課，每組2人，每組都有一名無(wú)牙頜模特。理論授課時(shí)，預約一名模特到場(chǎng)，學(xué)生在學(xué)習相關(guān)理論知識時(shí)，邊觀(guān)摩實(shí)際患者邊接受理論知識，以最大程度地實(shí)現由感性認識到理性認識的升華。實(shí)踐授課前，學(xué)生必須預習相關(guān)理論知識，并進(jìn)行一定的操作培訓。實(shí)踐授課時(shí)預約患者到場(chǎng)，每位學(xué)生都親自為實(shí)際患者做治療，他們急于知道自己為患者完成的全口義齒是否能達到最佳的修復效果。這種明確的目的驅使，能夠激發(fā)每位學(xué)生的熱情和積極主動(dòng)性，在每一部分理論內容上都會(huì )認真學(xué)習。這與成人學(xué)習的目的性原則完全吻合。同時(shí)，與LBL教學(xué)模式中，學(xué)生都在標準模型上操作，因制作好壞最后沒(méi)有體現形式也就失去了熱情，形成鮮明的對比。
4．2．3患者反饋存在問(wèn)題，加深學(xué)生對知識的理解，并糾正其操作的錯誤在全口義齒授課結束后，患者將使用每位學(xué)生制作的全口義齒的感受反饋回教員和本人。由教員整理后，分出共性問(wèn)題和個(gè)性問(wèn)題，以討論的形式分別為學(xué)生集體和個(gè)人進(jìn)行指導�？偨Y其對理論知識、臨床操作技能理解和掌握的正確、不足甚至錯誤之處。目的是使每位學(xué)生對自己的理論和操作有一清晰的認識，牢記所理解掌握的正確內容，彌補不足，糾正錯誤。這種反饋機制利于學(xué)生及時(shí)進(jìn)行自我評估，這也是成年學(xué)習特點(diǎn)之一。綜上所述，以臨床為導向的全口義齒教學(xué)，絕不是只重視操作，不重視理論。因為，以往屆教學(xué)內容為參照，沒(méi)有刪減任何理論知識，反而增加了與患者交流等內容。無(wú)牙頜志愿者的加入，是通過(guò)實(shí)際觀(guān)摩、操作加深對理論的理解與掌握，能最大程度地激發(fā)學(xué)生的熱情，學(xué)生學(xué)起來(lái)有動(dòng)力、有積極性。同時(shí)，切實(shí)地了解甚至掌握全口義齒患者的整個(gè)診治過(guò)程，收獲的是對相關(guān)知識的客觀(guān)真實(shí)的理解和掌握，為進(jìn)入實(shí)習奠定了基礎。
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