實(shí)施PICC小組管理對惡性骨腫瘤化療患者置管護理質(zhì)量的影響

　　【摘 要】目的 探討惡性骨腫瘤化療患者PICC實(shí)施小組管理對置管護理質(zhì)量的影響。方法 于2012年7月設立由4名已獲取PICC單獨置管操作證書(shū)的護理人員組成PICC置管小組，由專(zhuān)人負責開(kāi)展PICC置管及其維護的全程跟蹤觀(guān)察服務(wù)，按照時(shí)間先后選擇2012年l一7月(小組成立前)住院的22例惡性骨腫瘤置管患者為對照組；2012年8月一2O1O年5月(小組成立后)住院的26例惡性骨腫瘤置管患者為觀(guān)察組。記錄并比較兩組患者PICC置管時(shí)間、一次置管成功率、置管時(shí)出血量及置管后機械性靜脈炎的發(fā)生率。結果 觀(guān)察組置管時(shí)間較對照組縮短，一次置管成功率明顯高于對照組，觀(guān)察組機械性靜脈炎和置管時(shí)出血量均明顯少于對照組．差異均有統計學(xué)意義(P<0．05)。結論成立PICC置管小組，可提高PICC穿刺技術(shù)水平和減少并發(fā)癥，使患者化療期間使用PICC更安全有效。
　　
　　【關(guān)鍵詞】惡性骨腫瘤；PtCC； 置管時(shí)間； 出血量；并發(fā)癥；護理質(zhì)量管理
　　
　　對于惡性骨腫瘤患者，化療是重要的治療方法之一�；�療藥物刺激性大，如發(fā)生滲漏，輕者可出現紅、腫、熱、痛，重者可引起皮膚及組織的損傷，甚至影響下一療程的治療。經(jīng)外周置人中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC) 已被廣泛應用于長(cháng)期靜脈輸液或輸入刺激性化療藥物、高滲透性及黏稠藥物的患者，具有維護簡(jiǎn)單、留置時(shí)間長(cháng)等特點(diǎn)，為患者提供了一條方便、安全、有效的靜脈通路，是目前提供中長(cháng)期中心靜脈輸液安全可靠的通道之-[tl。PICC是一種有創(chuàng )操作，置管過(guò)程中，經(jīng)�？梢虿僮髡呒夹g(shù)不規范而導致穿刺失敗，增加穿刺次數，延長(cháng)置管時(shí)間以及增加穿刺出血量和機械性靜脈炎的發(fā)生率等。為規范PICC操作流程，提高穿刺成功率，減少穿刺出血量，增強導管維護質(zhì)量，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，我科于2012年7月成立PICC置管小組，由專(zhuān)人負責開(kāi)展PICC置管及其維護的全程跟蹤觀(guān)察服務(wù)，取得滿(mǎn)意效果，現報道如下。
　　
　　1 對象與方法
　　
　　1．1 研究對象 按照時(shí)間先后選擇2012年1—7月(小組成立前)在我科住院的22例惡性骨腫瘤置管患者為對照組；2012年8月一2O1O年5月(小組成立后)在我科住院的26例惡性骨腫瘤置管患者為觀(guān)察組。對照組男10例，女12例，年齡10～36歲，平均20．5歲；觀(guān)察組男15例，女11例，年齡9～40歲，平均22．3歲。兩組患者最后診斷均為惡性骨腫瘤，腫瘤部位均存四肢，腫瘤均未有遠處擴散，都給予手術(shù)治療。PICC置管部位均在肘部靜脈。兩組患者性別、年齡、疾病種類(lèi)、穿刺部位等-一一般資料比較差異無(wú)統汁學(xué)意義(P>0．05)．具仃叮比性．
　　
　　1．2 方法
　　1．2．1 PICC旨管小組人員構成 4人組成．均為女性，年齡24～36歲，設組長(cháng)1名． 由護師擔仟． 設剮組長(cháng)1名． 由在ICU T作5年的護士擔任，4人均仵此前成功置管多例，均獲單獨置管操作證書(shū)
　　1．2．2 培訓方法 (1)相火理論培訓：南， ‘東古護理學(xué)會(huì )及本院護理部聯(lián)合組織培訓，共16學(xué)時(shí)．經(jīng)考核取得汪 ．包括培訓講義及光碟示范操作，內容主要包括人體解剖、生理學(xué)、藥理學(xué)和置管前、中、后的護理與宣教，相關(guān)并發(fā)癥的預防與處理等 根據PICC相關(guān)知識培訓計劃和課程，主要采取多媒體講座、護理僉房、專(zhuān)題討論等多種教學(xué)形式進(jìn)行講解 (2)PICC操作流程：清各品牌PICC的專(zhuān)人講課． 觀(guān)看操作錄像并在床邊觀(guān)看操作示范等．
　　1．2．3 小組管理 由本科室護卜長(cháng)組織PICC 管小組成員。繹傘科室討論后制定相應的elicit規范操作流程，制定囂管制度、eb~t【討論制度、患者置管知情同意書(shū)、住院患者置管后注意事項、l葉I院患者留置導管的灃意粵項、術(shù)后常規導管尖端X線(xiàn)胸片定位同意書(shū)等
　　1．2．4 評價(jià)指杯與方法 南PlCC置管小組組長(cháng)記錄并比較兩組患者PICC置管時(shí)『HJ、一次置管成功率、 管時(shí)H。血量及置管后機械．f牛靜脈炎的發(fā)生。(1)置管時(shí)問(wèn)：以術(shù)前宣教完畢， 估好各項術(shù)前指標(物品準備，m管選擇，體位擺放及其插入長(cháng)度量取)開(kāi)始計時(shí)．直至穿刺結束，統 ‘每例患者穿刺成功當次的置管時(shí)間。(2)一一次置管成功：統計兩組患者一次置管成功的例數。(3)置管時(shí) 血量：一塊小紗布(3 cmx4 cm)完全浸潤為1 mI 出血量．出『0l 根據浸潤的小紗布數量計算：如紗布未被血液完全浸潤，則用紗布被m液浸潤的面積除以紗布總面積求得 (4)機械性靜脈炎：機械性靜脈炎診斷依據美同靜脈輸液護理學(xué)會(huì )靜脈炎分級標準I：】：0級，尢癥狀：1級，輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴宵疼痛；2級，輸液部位發(fā)紅和水腫；3級， 輸液部位疼痛．伴有發(fā)紅或水腫，可觸及到靜脈條索狀物長(cháng)度>2．5 cm，有膿液流出
　　
　　1．3 統計學(xué)處理采用SPSS 17．0統計軟件，兩組均數之間的比較采用兩獨 樣本t檢驗， 計數資料采用卡方檢驗，P<0．05為差異有統計學(xué)意義．
　　
　　2 結果
　　
　　2．1 兩組患者PICC置管時(shí)間和一次置管成功率的比較觀(guān)察組置管時(shí)間較對照組縮短．一次置管成功率明 高于對照組，差異均有統計學(xué)意義(P<0．05)．
　　
　　2．2 兩組患者PICC置管致機械性靜脈炎發(fā)生情況和置管時(shí)出血量比較觀(guān)察組機械性靜脈炎和置管時(shí) 血量均明顯少于對 組，差異均有統汁學(xué)意義(P<0．05)。
　　
　　3 討論
　　
　　3．1 惡性骨腫瘤化療患者PICC 實(shí)施小組管理可縮短置管時(shí)間，提高一次置管成功率 置管前檢查患者各項生化指標是否正常，了解患者病情，充分坪估其血管狀況。左側肘部外周 管相對較彎曲，最好選擇右側m管：貴曼靜脈直而短且靜脈瓣卡H對較少：肘正巾靜脈匯于貴要靜脈；而頭靜脈前粗后短，走向高低起伏．進(jìn)入腋靜脈處有較大的角度．導管易反折進(jìn)入腋靜脈和頸靜脈．因此首選貴要靜脈進(jìn)行穿刺．其次為肘正中靜脈和頭靜脈I 如遇到疑難病例，P1CC小組進(jìn)行集體探討，以最佳的方式進(jìn)行穿刺。我科成市PICC小組后，由專(zhuān)人負責操作，縮短了置管時(shí)間，一次穿刺成功率從成立前的59％提高到了85％， 差異均有統計學(xué)意義(P<0．05)，減輕了患者痛苦，提高了患者對護理工作的滿(mǎn)意度。
　　
　　3．2 惡性骨腫瘤化療患者PICC實(shí)施小組管理可明顯減少置管時(shí)出血量和機械性靜脈炎的發(fā)生成立PICC置管小組后，PICC小組成員通過(guò)不斷學(xué)習和實(shí)踐，總結了如何通過(guò)2人配合，按壓針眼處的方法，穿刺針與皮膚呈15o～25。進(jìn)針 ，穿刺見(jiàn)回血后將進(jìn)針角度降低．用左手大拇指向前推進(jìn)管鞘1～2 cm，再以食指、中指、無(wú)名指順血管方向同時(shí)按壓插管鞘及其末端靜脈，撤出針芯．左手在整個(gè)操作過(guò)程中都保持對穿刺點(diǎn)及血管的加壓。穿刺結束后對穿刺點(diǎn)子及早持續的加壓包扎，在穿刺點(diǎn)采用無(wú)菌紗布覆蓋，貼膜后予彈力繃帶加壓，從而減少出血量。機械性靜脈炎是PICC置管后最主要的并發(fā)癥，機械性靜脈炎是在PICC穿刺、置管過(guò)程中穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激引發(fā)的變態(tài)反應，常發(fā)生在穿刺后48～72 ht剮。據有關(guān)文獻統計。國外75％機械性靜脈炎的發(fā)生與護士的穿刺技巧有關(guān)：國內PICC機械性靜脈炎發(fā)生率為2．6％～ 9．7％，與導管型號選擇、靜脈選擇、置管長(cháng)度、插管時(shí)的無(wú)菌技術(shù)、患者的各項生化指標等有關(guān)。PiCC置管小組插管時(shí)嚴格無(wú)菌操作，規范操作流程，注意置管后的換藥，正確沖管及封管，在觀(guān)察組中僅有l例在置管后1個(gè)月發(fā)生1級機械性靜脈炎，其發(fā)生率為4％，通過(guò)治療，在較短時(shí)間內康復，較對照組27％的機械性靜脈炎發(fā)生率明顯降低(P<0．05)。

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