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談帕金森病患者伴精神病性癥狀的藥物治療
摘要：帕金森病(Parkinson's disease PD)作為一種常見(jiàn)的老年性疾病已越來(lái)越多的受到關(guān)注，對其治療也日趨規范［1］ 。一部分患者會(huì )伴發(fā)精神病性癥狀，不僅治療困難，也阻礙了運動(dòng)癥狀的進(jìn)一步改善，嚴重影響晚期PD患者的生活質(zhì)量。公認的處理帕金森病患者伴精神病性癥狀的第一步處理策略是減少抗帕金森病藥物. 但當此方法不能改善精神病性癥狀時(shí)，醫生會(huì )選擇使用抗精神病藥物。與第一代或傳統抗精神病藥相比，第二代抗精神病藥引起較少與較輕的錐體外系反應和血清泌乳素升高，安全性相對較高�，F就使用第二代抗精神病藥物治療帕金森病患者伴發(fā)精神病性癥狀綜述如下。
關(guān)鍵詞： 帕金森��；精神病性癥狀；第二代抗精神病藥物；
1 利培酮
多數使用利培酮治療帕金森病的試驗是開(kāi)放性試驗，總體結果表明精神病性癥狀有顯著(zhù)改善。然而，在各項研究中，關(guān)于運動(dòng)癥狀副反應的結果差異性很大，有的研究結果描述在接受利培酮治療的所有患者中均出現運動(dòng)癥狀?lèi)夯?］，另一些研究報道患者的運動(dòng)癥狀無(wú)變化［3，4］，同時(shí)還有一些試驗報道的結果介于兩者之間 ［5，6］。一項對82例使用利培酮治療的Meta分析顯示，33%的患者出現運動(dòng)癥狀?lèi)夯?］。目前只有一項使用利培酮治療的雙盲試驗且僅包括10名患者［8］的研究中，患者隨機接受利培酮或氯氮平治療，利培酮組簡(jiǎn)明精神病量表（The Brief Psychiatric Rating Scale BPRS）評估顯示，患者的精神病性癥狀明顯得到改善，但是兩組之間的平均改善程度沒(méi)有差異。
利培酮治療結果存在差異性，很大程度上是由于大部分試驗是開(kāi)放性試驗造成的，但臨床醫生評估帕金森癥狀的能力不同也是造成差異性的原因之一。而且，不同的研究會(huì )使用不同的調整劑量的方法與觀(guān)察持續時(shí)間，由于大部分研究結果報道使用利培酮會(huì )加重帕金森病患者的運動(dòng)癥狀且具有發(fā)生第一代抗精神病藥物副反應的風(fēng)險，很多治療運動(dòng)障礙的專(zhuān)家不愿意使用利培酮治療帕金森病患者伴發(fā)的精神病性癥狀。
2 奧氮平
第一項使用奧氮平治療帕金森病患者的研究是開(kāi)放性試驗，結果表明，15名非癡呆帕金森病患者因藥物引發(fā)的精神病性癥狀療效明顯，且不會(huì )引起運動(dòng)癥狀的惡化［9］。2003年的一份回顧性文獻表明，在使用奧氮平治療的患者中，大約有40%的帕金森病患者出現運動(dòng)癥狀的惡化［10］。
有四項使用奧氮平治療的雙盲試驗中三項是安慰劑對照，一項是與氯氮平對照，后者的試驗由于7名患者中的6名出現明顯的運動(dòng)癥狀下降而終止［11］。前者的三項安慰劑對照試驗均證明患者的精神病性癥狀無(wú)明顯改善，并且運動(dòng)功能惡化［12，13］。三項安慰劑對照的奧氮平起始劑量為2.5 mg·d?1，最多增量至10 mg～15 mg·d?1，平均劑量為4.1 mg ～4.6 mg·d?1。
總之，奧氮平對于治療帕金森病患者的精神病性癥狀療效較差，并且即使在較低劑量也會(huì )導致運動(dòng)癥狀的惡化，故不推薦使用奧氮平治療。
3 喹硫平
有很多報道使用喹硫平治療帕金森病患者伴發(fā)精神病性癥狀的開(kāi)放性研究，其中一項報道顯示，43名帕金森病患者中的35名在使用喹硫平后出現精神病性癥狀的顯著(zhù)改善，并且僅有5名患者（均為癡呆患者）出現輕度的運動(dòng)功能下降［14］。沒(méi)有患者終止治療。另一項使用喹硫平的雙盲試驗的結果顯示，其治療精神病性癥狀有效［15］。在這項研究中，40名患者被隨機分為喹硫平組和氯氮平組，兩組均出現精神病性癥狀的顯著(zhù)改善，且兩組間的平均改善程度并無(wú)差別。
一項近期的研究報道35名伴精神病性癥狀的帕金森病患者使用喹硫平治療24 mo［16］，15名（43%）患者經(jīng)過(guò)24 mo以上的治療有效，11名患者在24 mo后仍服用喹硫平，3名由于精神病性癥狀的改善而停藥，同時(shí)3名由于經(jīng)濟原因而停藥，未發(fā)現引起運動(dòng)癥狀?lèi)夯牟±?BR> 此外，有一些報道表明喹硫平對于睡眠結構的改善有積極的作用。一項使用喹硫平治療帕金森病患者失眠的開(kāi)放性試驗發(fā)現，使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(Pittsburzh Sleep Quality Index PSQI)評估，喹硫平可以顯著(zhù)改善患者失眠的嚴重程度，使用Epworth睡眠評分法(Epworth Sleepiness Scale ESS)顯示，其可以顯著(zhù)減少日間睡眠，且不引起運動(dòng)癥狀的惡化［17］。由于失眠和日間睡眠減少與帕金森病患者視幻覺(jué)的發(fā)生有一定的聯(lián)系，因此目前正有研究探索使用喹硫平治療帕金森病患者的睡眠與精神病性癥狀之間的關(guān)系。
總之，喹硫平可能會(huì )誘發(fā)輕度的運動(dòng)癥狀?lèi)夯�，但與利培酮不同，在住院治療的患者中無(wú)引起運動(dòng)功能下降的報道。雖然在隨機雙盲安慰劑對照的試驗結果尚缺乏有效性，但是由于其耐受性好，使用方便，且大部分開(kāi)放性試驗結果有效，所以多數權威人士認為奎硫平應該作為治療帕金森病患者伴發(fā)精神病性癥狀的一線(xiàn)藥物。
4 齊哌西酮
兩個(gè)病案報道表明：齊哌西酮對于治療帕金森病患者伴發(fā)的精神病性癥狀是相對安全的，特別是當其它抗精神病藥物效果不佳或導致不可耐受的副反應時(shí)。一位患者服用齊哌西酮的最終劑量為80 mg·d?1，在此劑量下患者的妄想與幻覺(jué)明顯改善，且運動(dòng)功能狀況有所提高［18］。第二位患者在劑量120 mg·d?1 時(shí)改善了幻覺(jué)與妄想，且并未出現副反應［19］。
雖然有試驗表明齊哌西酮可能會(huì )是一些帕金森病患者出現精神病性癥狀的有效治療，但是通過(guò)其治療精神分裂癥患者的回顧數據分析，精神病學(xué)家總結出：在出現EPS的風(fēng)險上小于利培酮，與奧氮平相同，但是大于喹硫平與氯氮平［20］。
5 阿立哌唑
關(guān)于阿立哌唑治療帕金森病患者的病案報道已有不少。第一個(gè)報道顯示運動(dòng)癥狀顯著(zhù)減退，包括嚴重的運動(dòng)不能與構音不全，而且幻覺(jué)與妄想無(wú)改變［21］；另一名患者使用阿立哌唑后出現相似的運動(dòng)方面的并發(fā)癥，但是聽(tīng)幻覺(jué)與妄想被徹底消除［22］，當出現運動(dòng)不能與肌強直后停止使用阿立哌唑；第三個(gè)試驗報道了3名具有精神病性癥狀的帕金森病患者［23］,所有3名患者在使用簡(jiǎn)明精神病量表（The Brief Psychiatric Rating Scale BPRS）與臨床療效總評量表（Clinical Global Impressi
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