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談腓骨支撐術(shù)在復雜脛腓骨粉碎骨折治療中的體會(huì )
摘要： 目的 探討腓骨支撐術(shù)在復雜脛腓骨粉碎骨折治療中的臨床療效。方法 對45 例復雜脛腓骨粉碎性骨折，采用先解剖復位內固定腓骨，通過(guò)其內支撐器作用，達到間接復位脛骨骨折的目的，然后行髓內針或外固定架固定脛骨骨折。結果 隨訪(fǎng)10～17個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間13.5個(gè)月，采用Johner?Wruhs評分標準，優(yōu)40 例，良2 例，可3 例。結論 應用解剖復位內固定腓骨來(lái)達到間接復位脛骨骨折，操作簡(jiǎn)單，符合骨折治療的微創(chuàng )－生物學(xué)原則，有利于骨折愈合。預防性自體髂骨植骨、注意針道護理、加強康復期指導，是提高療效的關(guān)鍵。
關(guān)鍵詞：脛腓骨；骨折；復雜粉碎性；骨折固定術(shù)；微創(chuàng )；
脛腓骨骨折是長(cháng)管狀骨骨折中較為常見(jiàn)的一種，由于現代致傷暴力的高能量性，骨折類(lèi)型常呈多段多塊的粉碎性骨折，脛骨全長(cháng)的內側1/3僅位于皮下，而無(wú)肌肉組織保護，骨折后均合并不同程度的軟組織損傷甚至開(kāi)放骨折。傳統的切開(kāi)復位鋼板內固定，需作廣泛的軟組織及骨膜剝離，軟組織壞死、感染及骨不愈合率高，因此，原有的骨折治療理念受到了極大挑戰。微創(chuàng )－生物學(xué)概念的提出，改變了以往對骨折內固定的認識，推動(dòng)了骨折治療觀(guān)念的轉變，具有里程碑式的意義［1，2］。我們自2001年開(kāi)始，遵循微創(chuàng )－生物學(xué)固定的原則，對復雜脛腓骨粉碎性骨折先復位固定腓骨，通過(guò)間接復位技術(shù)整復脛骨骨折后，行帶鎖髓內釘或外支架固定治療，取得了滿(mǎn)意的療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組45 例，男36 例，女9 例；年齡17～63 歲，平均38.5 歲。致傷原因：車(chē)禍傷26 例，重物砸壓傷15 例，高處墜落傷4 例。閉合性骨折14 例，開(kāi)放性31 例(Gustilo分類(lèi)，Ⅰ度11 例，Ⅱ度12 例，ⅢA度8 例)。骨折平面：腓骨上段5 例，中段19 例，下段21 例。脛骨近干骺端骨折8 例，骨干骨折37 例。其中合并腦外傷3 例，胸、腹部外傷4 例，其他部位骨折6 例。急診手術(shù)33 例，擇期手術(shù)12 例，手術(shù)時(shí)間1.8～4.5 h，平均2.4 h。
1.2 治療方法 先處理危及生命的合并傷，不具備急診手術(shù)條件的，患肢置于布朗氏架上行跟骨牽引，軟組織條件允許時(shí)外附夾板協(xié)助復位，以利擇期手術(shù)時(shí)的操作。開(kāi)放傷口 徹底清創(chuàng )后，作小腿外側切口，經(jīng)趾伸肌與腓骨肌間隙進(jìn)入，解剖復位腓骨。根據骨折部位及類(lèi)型分別予1/3管狀鋼板、克氏針、張力帶鋼絲固定。腓骨復位固定后C型臂X線(xiàn)機透視見(jiàn)小腿長(cháng)度及力線(xiàn)恢復，脛骨骨折達到功能復位標準，如仍有較大的骨折塊分離，透視下進(jìn)一步通過(guò)手法整復、斯氏針經(jīng)皮撬撥、點(diǎn)狀復位鉗等技術(shù)使之復位。近干骺端骨折或傷口污染重的行三維外固定架固定，其余的采用經(jīng)髕腱入路，非擴髓髓內釘靜力交鎖固定。脛骨下段粉碎骨折，取自體髂骨剪成火柴狀經(jīng)后外側入路植骨［3］促進(jìn)骨愈合。閉合骨折經(jīng)外側切口潛行剪開(kāi)深筋膜，預防骨筋膜室綜合征發(fā)生。對清創(chuàng )后脛骨骨外露創(chuàng )面，經(jīng)腓骨入路切口向遠、近側延伸，設計小腿前外側皮瓣局部轉移覆蓋，供區中厚皮片植皮。術(shù)后不用外固定，指導患者行主被動(dòng)關(guān)節、肌肉功能練習。加強外固定架針道護理，據X線(xiàn)片骨折愈合情況漸進(jìn)性負重行走。
2 結 果
脛骨骨折均達到了功能復位或近解剖復位，45 例均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間10～17個(gè)月，平均13.5個(gè)月。主要觀(guān)察傷口、骨折愈合及關(guān)節功能恢復情況，根據Johner?Wruhs評分［4］對治療效果進(jìn)行評定。所有傷口甲級愈合，無(wú)皮瓣壞死，無(wú)軟組織及骨感染發(fā)生，骨折固定穩定。一期愈合41 例，時(shí)間13～29周，平均18周，延遲愈合4 例，經(jīng)自體紅骨髓移植愈合。除3 例因外固定架螺釘釘道有滲出影響練習，踝關(guān)節背伸受限外，其余患者膝、踝關(guān)節活動(dòng)度均正常。本組優(yōu)40 例，良2 例，可3 例。
3 討 論
以高能量創(chuàng )傷為主的脛腓骨骨折，傷情復雜，治療困難。由于骨折多段、粉碎的特點(diǎn)，切開(kāi)復位通常既不能達到理想的要求，又破壞了骨折端的生物學(xué)活性，易導致骨折延遲愈合與不愈合。因此如何同時(shí)達到生物力學(xué)穩定和保護骨生物學(xué)特性上的雙重滿(mǎn)意，提高其治療效果，仍是骨科一個(gè)重要的課題。
3.1 骨折區域的血供對骨折愈合的影響 AO固定原則強調解剖復位、堅強內固定、早期無(wú)痛功能鍛煉，但由于堅強內固定，往往可能造成骨折段的骨質(zhì)疏松和再骨折的發(fā)生。近二十年來(lái)，隨著(zhù)生物接骨技術(shù)概念的提出，改變了以往對骨折內固定的認識，其主要強調能夠刺激骨痂形成的固定方法。對長(cháng)骨干骨折，不強調解剖復位，而重視長(cháng)骨力線(xiàn)和長(cháng)度的恢復，從而最大限度的保護了骨折部位的血供。在技術(shù)上，采用閉合復位或有限切開(kāi)的方法，盡量保護骨折碎塊的軟組織連接。不強求以犧牲局部血供為代價(jià)的精確復位和廣泛的軟組織剝離，不求內固定物與骨骼間緊密服帖甚至不求骨折斷端間絕對穩定，從而使骨折愈合時(shí)間和愈合質(zhì)量得到有效保證。臨床上常見(jiàn)的單獨脛骨骨折，骨折移位不明顯且穩定，受此啟發(fā)，根據微創(chuàng )－生物學(xué)內固定理論，我們采用先解剖復位內固定腓骨，通過(guò)腓骨的內支撐器作用，牽引骨折的遠近兩端，使骨膜產(chǎn)生張力，借助骨膜和其他軟組織的梳理與擠壓，使骨折碎片得以復位，糾正脛骨的旋轉，恢復小腿的長(cháng)度及力線(xiàn)。本組復雜粉碎性骨折45 例，骨折復位滿(mǎn)意，由于保護了骨折端的血供，骨折愈合順利。
3.2 脛骨骨折的內固定物選擇 有學(xué)者采用雙臂外固定架治療脛腓骨多段粉碎骨折，可使骨折斷端內外側同時(shí)受力加壓，骨折端穩定［5］，但易引起副損傷。為了維持復位位置、便于功能練習，在脛骨骨折的固定物選則上，作者同意尹承慧等［6］的觀(guān)點(diǎn)。在髓內釘與外支架的應用選擇上，以外支架為首選(本組36 例)，因三維外固定架獨特的三維立體設計，操作更為簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng )傷小，與外側的腓骨固定結合使用，構成了一個(gè)穩定的矩型框架結構，骨折固定穩固，利于早期功能練習，肢體功能恢復良好。
3.3 本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn) 由于小腿的解剖特點(diǎn)，骨折的同時(shí)常合并脛前軟組織不同程度的損傷甚至骨折端開(kāi)放。有學(xué)者認為早期內固定固然有利于治療骨折、處理創(chuàng )面，但也可增加感染的風(fēng)險，同時(shí)原本已脆弱的軟組織再加上手術(shù)的打擊猶如“雪上加霜”，因此主張分期治療，即早期修復軟組織，后期以微創(chuàng )為原則進(jìn)行骨折內固定［7］。作者認為感染率一方面取決于軟組織的受損程度及污染程度，更重要的是對傷口軟組織是否做到了正確的處理，擴創(chuàng )、徹底清除失活組織，一
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