談肱骨內上髁骨折的治療體會(huì )

摘要：目的：研究?jì)和�肱骨內上髁骨折的不同�?lèi)型的治療方法。方法：本組共128例，根據其移位程度分為Ⅱ度4例、Ⅲ度38例、Ⅳ度45例。Ⅱ度骨折均采用切開(kāi)復位，克氏針內固定；Ⅲ度、Ⅳ度骨折均先行手法整復，夾板繃帶固定，其中，有10例Ⅲ度骨折患者手法整復失敗，于骨折后7 d采取切開(kāi)復位，克氏針內固定。結果：優(yōu)110例，良18例，劣0例。結論：對于肱骨內上髁骨折，選擇正確的治療方法非常重要，而早期及全程的康復訓練指導同樣不可忽視。對于Ⅱ度骨折，常規治療方法是切開(kāi)復位；對于Ⅲ度和Ⅳ度骨折，常規首選手法整復，如果整復后骨折塊不穩定，仍存在手術(shù)指征，應盡早選擇切開(kāi)復位。

關(guān)鍵詞： 肱骨；內上髁；骨折；治療；體會(huì )
　　
　　　　
　　肱骨內上髁骨折是肘部損傷中最常見(jiàn)的一種，多見(jiàn)于青少年，幼兒少見(jiàn)。約占肘關(guān)節骨折的10%，僅次于肱骨髁上骨折與肱骨外髁骨折，占肘部損傷的第3位。我院2000～2007年共收治此類(lèi)患者128例，根據其不同骨折類(lèi)型分別采取手法治療和手術(shù)治療，取得了良好的療效，現報道如下：
　　
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組共128例，根據其移位程度分為Ⅱ度45例、Ⅲ度38例、Ⅳ度45例。其中，男86例，女42例；左76例，右52例；年齡7～14歲，平均10.5歲。其中，所有Ⅱ度骨折均采用切開(kāi)復位，克氏針內固定；Ⅲ度、Ⅳ度骨折均先行手法整復，夾板繃帶固定，其中，有10例Ⅲ度骨折患者手法整復失敗，于骨折后7 d采取切開(kāi)復位，克氏針內固定。
　　1.2 治療方法
　　1.2.1 手術(shù)方法及固定采用全身麻醉�；純喝⊙雠P位，患肢置于胸前或外展于手術(shù)臺側臺上。取肘關(guān)節內側以骨折為中心的縱切口，長(cháng)6～8 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，即可顯露骨折端。清除積血及骨折斷端間嵌入的軟組織，探查骨塊移位方向及大小。如骨塊較大接近尺神經(jīng)時(shí)，應給予游離，妥善保護尺神經(jīng)。屈肘，前臂旋前，用巾鉗夾住骨塊向上牽拉復位，骨折復位后，用2枚克氏針交叉固定，尺神經(jīng)常規予以前移，并用周?chē)�組織縫合保護�？耸厢樶樜擦粼谄ね�，沖洗切口，逐層縫合切口。術(shù)后功能位長(cháng)臂石膏后托外固定，4周后拔出克氏針，拆除石膏，功能鍛煉。
　　1.2.2 整復方法及固定術(shù)者及助手均站于患側，助手的兩手扶持上臂，術(shù)者左手固定肘關(guān)節，右手握持患手掌指關(guān)節處，用力使肘、腕、掌指關(guān)節過(guò)伸，同時(shí)在助手的對抗牽引下，使前臂極度旋后、外展，致使前臂屈肌極度緊張，這樣屈肌牽拉骨折塊，使之向內離開(kāi)肱骨滑車(chē)下方，然后整復肘關(guān)節，即可在肱骨內上髁觸及活動(dòng)的骨塊，被動(dòng)屈伸肘關(guān)節，見(jiàn)無(wú)屈伸功能障礙。一般整復成功后內上髁骨塊穩定，骨擦感明顯減輕。將肘關(guān)節屈肘90°前臂旋前位固定，內上髁處加一中心凹陷的圓墊，固定過(guò)程中及時(shí)調整繃帶的松緊度，以保證固定的可靠。4周后去除外固定，加強功能訓練，并用本院自制的中藥熏洗（主要成分有艾葉、青椒、透骨草、紅花、威靈仙、麻黃）。
　　2 結果
　　優(yōu)：肘關(guān)節屈伸活動(dòng)范圍120°以上(屈曲≥120°～伸直為0°)；良：肘關(guān)節屈伸活動(dòng)范圍達90°，有輕度疼痛或其他不適；劣：肘關(guān)節屈伸活動(dòng)范圍為30°。本組結果，優(yōu)110例，良18例，劣0例。
　　
　　3 討論
　　3.1 骨折特點(diǎn)
　　肱骨內上髁骨化中心在8歲左右出現，18～20歲時(shí)與肱骨干融合，前臂屈肌腱抵止在內上髁前面，肘關(guān)節內側副韌帶也止于此。其受傷機制常為肘關(guān)節的外翻勞損，通過(guò)屈肌群對內上髁產(chǎn)生牽拉。分離移位的肱骨內上髁骨骺容易與滑車(chē)和尺骨鷹嘴的二次骨化中心相混淆。其中，Ⅳ度骨折易誤診為單純的肘關(guān)節脫位，以致復位后轉變?yōu)棰蠖裙钦�。兒童骨折較成人骨折愈合快，遺留的關(guān)節功能障礙較少，但臨床上時(shí)�？梢钥吹接捎谶x擇治療方法不當造成的關(guān)節功能障礙，所以，選擇正確的治療方法非常重要，而早期及全程的康復訓練指導同樣不可忽視。
　3.2 治療方法的選擇
　　多數學(xué)者認為內上髁骨折切開(kāi)復位的指征為：內上髁嚴重移位（超過(guò)5 mm和旋轉90°）或外翻牽拉時(shí)肘關(guān)節不穩。據此，筆者認為Ⅱ度骨折應常規選擇切開(kāi)復位，克氏針內固定。根據經(jīng)驗，Ⅱ度骨折因其肘關(guān)節穩定，加之屈肌群的牽拉，骨折塊移位后，手法復位很難使其再次回到原始位置，而骨折塊移位后易引起纖維愈合，并導致尺神經(jīng)損傷和激惹，因此，對于Ⅱ度骨折，常規治療方法是切開(kāi)復位。而對于Ⅲ度和Ⅳ度骨折，在整復過(guò)程中，如果操作得當，由于屈肌群的牽拉，會(huì )使移位的骨折塊回到原始位置，并保持相對穩定，如果整復后骨折塊不穩定，仍存在手術(shù)指征，應盡早選擇切開(kāi)復位，避免反復整復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
　　3.3 手術(shù)及注意事項
　　雖然橫切口的瘢痕在外觀(guān)上較好，但稍靠后的縱切口能使尺神經(jīng)得到較好的暴露。關(guān)節內血腫必須清除，因其可能導致異位骨化。有學(xué)者認為，術(shù)前有輕度或中度尺神經(jīng)壓迫癥狀的患者，可能存在顯著(zhù)的軟組織腫脹和神經(jīng)挫傷，對神經(jīng)通道進(jìn)行減壓和神經(jīng)松解，常能使癥狀改善。筆者認為，術(shù)中應細致游離尺神經(jīng)，并常規進(jìn)行尺神經(jīng)前移，減少尺神經(jīng)損傷和激惹的發(fā)生；骨折片應用兩根克氏針固定，以減少旋轉的機會(huì )。
　　3.4 整復及固定注意事項
　　整復中手法要輕柔準確，以防引起其他骨折及暴力對周?chē)�軟組織損傷的加重。復位時(shí)首先極度過(guò)伸腕及各掌指關(guān)節，以便前臂屈肌極度緊張，使屈肌腱止點(diǎn)附著(zhù)的骨折塊向內離開(kāi)肱骨滑車(chē)下方，避免骨折塊嵌插于關(guān)節間隙而變?yōu)棰蠖裙钦�。在復位過(guò)程中，正中神經(jīng)可能被夾入滑車(chē)-尺骨關(guān)節，為減少這種少見(jiàn)的損傷，有學(xué)者建議在肘關(guān)節屈曲位作前臂輕柔的牽引。復位前不應預先讓肘關(guān)節過(guò)伸。固定是保證骨折復位后穩定性的關(guān)鍵，固定時(shí)注意防止壓迫性肱骨內上髁壓瘡和繃帶過(guò)緊所致的肢體血液循環(huán)障礙，過(guò)緊的繃帶還會(huì )壓迫尺神經(jīng)出現尺神經(jīng)癥狀。
　　3.5 早期肘關(guān)節鍛煉和康復指導
　　早期功能鍛煉及全程康復指導對患兒肢體的全面康復非常重要。骨折早期局部的軟組織損傷嚴重，出血、滲出較多，造成明顯的腫脹，適當的各手指自主伸屈活動(dòng)有利于血腫的吸收、肢體的早期消腫，促進(jìn)血液循環(huán)的建立。骨折兩周左右，應主動(dòng)練習肱二頭肌收縮和腕關(guān)節伸屈活動(dòng)，不僅可以防止粘連，還能防止肌肉的萎縮、減少并發(fā)癥的發(fā)生。在骨折臨床愈合去除外固定后，應進(jìn)一步加強功能練習，配以局部熱敷和我院自制的洗藥熏洗可利于肘關(guān)節功能的恢復。
　　[參考文獻]
　　[1]Ogden JA. Skeletal injury in child[M]. Philadelphia:Lea

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