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神經(jīng)科氣管切開(kāi)肺炎感染醫治對策
在神經(jīng)外科危重病人中由于病情的需要,經(jīng)常需做氣管切開(kāi)手術(shù),氣管切開(kāi)術(shù)取代了長(cháng)時(shí)間的經(jīng)鼻或經(jīng)口插管,吸痰方便,縮短了氣道的長(cháng)度,節省呼吸功。在但氣管切開(kāi)術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率高,直接加重病情影響病人的預后,為術(shù)后致死率最高的并發(fā)癥。因此防治肺部感染具有重要意義。我們回顧我院2006年1 月-2011年12月神經(jīng)外科氣管切開(kāi)術(shù)后62例發(fā)生獲得性肺炎患者的診治情況,報道如下。
1臨床資料
1.1一般資料
62例患者中男32例,女30例,年齡21~76歲,平均48.8歲。原發(fā)病中大量腦出血24例,重型顱腦損傷32例,顱內腫瘤術(shù)后6例。均伴有程度不同的意識障礙。醫院感染診斷標準為衛生部制定的《醫院感染診斷標準》(2001年),所有病例經(jīng)痰液標本的病原菌培養陽(yáng)性證實(shí)。氣管切開(kāi)手術(shù)時(shí)間為入院后3 小時(shí)-1周,20例使用呼吸機輔助呼吸。
1.2臨床表現
主要表現為咳嗽、咳痰,痰量增多,粘稠,呼吸困難或急促,部分血氧下降,發(fā)熱。查體肺部干、濕啰音。白細胞和中性粒細胞計數升高。攝片示肺紋理增粗,可見(jiàn)均勻致密的陰影。1.3細菌學(xué)檢查方法嚴格無(wú)菌操作規程,用無(wú)菌吸痰管經(jīng)氣管切開(kāi)口吸出深部痰液,或支纖鏡氣管內吸痰。均同時(shí)行咽拭子。立即送培養。對送檢查的痰標本參照《全國臨床檢驗操作規程》及《診斷細菌學(xué)》操作方法,分離培養,菌株的鑒定利用VITEK32微生物鑒定儀,用GBI、GPI鑒定卡分別鑒定。藥敏試驗采用梅里埃公司藥敏卡。
2結果
2.1并發(fā)獲得性肺炎的時(shí)間
并發(fā)獲得性肺炎的時(shí)間為氣管切開(kāi)術(shù)后第3~15天。其中發(fā)生在氣管切開(kāi)術(shù)后5-7d者最多。平均6.35d。
2.2本組資料
其中10例反復多次培養未培養出細菌及真菌。52例培養陽(yáng)性,陽(yáng)性率為83.87%。檢出一重感染46例(74.19%),兩種細菌感染3例 (4.84%),同時(shí)檢出細菌和真菌各1株3例(4.84%);其中革蘭氏陰性菌29例,革蘭氏陽(yáng)性菌22例,真菌感染7例。革蘭陰性桿菌對亞胺培南的敏感性最高,其次為哌拉西林3唑巴坦。革蘭陽(yáng)性菌對萬(wàn)古霉素的敏感性最高。真菌對氟康唑敏感。革蘭氏陽(yáng)性菌中未發(fā)現有耐萬(wàn)古霉素菌株。常用抗生素對主要分離菌株的敏感率。1.3治療效果及轉歸氣管切開(kāi)術(shù)后通過(guò)加強護理,定時(shí)翻身拍背,及時(shí)吸痰保持氣道通暢,加強營(yíng)養支持,提高機體的免疫力,合理使用抗生素等處理。62例患者中死亡2例、放棄治療5例、植物生存6例、轉院1例,治愈48例,并發(fā)獲得性肺炎癥狀多在2~3周控制。
3討論
3.1氣管切開(kāi)術(shù)后發(fā)生獲得性肺炎的原因神經(jīng)外科氣管切開(kāi)的危重病人多有意識障礙,口腔及呼吸道分泌物不能主動(dòng)排出。氣管切開(kāi)后口咽部的天然屏障地破壞 [1]。胃液返流或鼻飼后返流,易形成吸入性肺炎�？谇蛔o理缺乏及放置內置管(如鼻飼)可以增加細菌在咽喉部定植,繼發(fā)肺部感染。高血壓腦出血患者多為老年,合并癥多,機體免疫力低,住院時(shí)間長(cháng),接受損傷性及侵入性操作多等都是獲得性肺炎的易感原因。感染后聯(lián)用多種廣譜抗生素,療程長(cháng),也易出現二重感染及誘發(fā)多重耐藥菌感染。
3.2氣管切開(kāi)術(shù)后發(fā)生獲得性肺炎的預防嚴格執行消毒隔離制度。明確肺部感染為多重耐藥菌感染患者,應果斷對原病房進(jìn)行終末消毒,再安排單間隔離病房,設隔離標識。氣切患者病室限制探陪,定期空氣培養。加強醫護及護工手衛生的培訓,目前已證實(shí)醫務(wù)人員的手帶菌率與金黃色葡萄球菌的傳播有關(guān)[2]�；杳圆∪嘶蚯蚵楸曰颊唔毤皶r(shí)清除口、鼻腔分泌物,保持呼吸道通暢。氣管切開(kāi)患者吸痰時(shí)先氣道吸痰后口腔鼻咽。呼吸機管路集水瓶放置在管路最低位,避免反流。呼吸機連接管道、濕化瓶、接頭每1-2天更換消毒。濕化罐內的無(wú)菌水每日更換。定期為患者翻身、拍背,使痰液及時(shí)充分排出。鼻飼營(yíng)養液時(shí)保持頭部抬高30度。每次注入量不超過(guò)250ml,鼻飼后頭部抬高1h,30min內避免吸痰[3]。營(yíng)養液配置后及時(shí)使用,注意輸注溫度及速度�？谇蛔o理每日2-3次。
3.3氣管切開(kāi)術(shù)后發(fā)生獲得性肺炎的治療對于長(cháng)期不能進(jìn)食患者,及時(shí)由靜脈營(yíng)養過(guò)渡到腸內營(yíng)養。有研究證實(shí),下呼吸道感染的病原菌20%~40%源于胃 [4]。維持腸道菌群平衡,給予補充腸道益生菌。定期評價(jià)及檢測營(yíng)養指標。應用祛痰藥,以使痰液稀釋易排出。長(cháng)期臥床病人持續使用廣譜抗生素,往往不能達到良好效果,而易產(chǎn)生二重感染及細菌耐藥[5]。因此對于獲得性肺炎,要盡快行細菌學(xué)培養及藥敏,在結果未明確之前,可先根據經(jīng)驗選用抗菌藥物。本組資料顯示神經(jīng)外科氣管切開(kāi)術(shù)后獲得性肺炎菌株主要為條件致病菌,其中革蘭氏陰性菌占大多數,占50%,革蘭氏陽(yáng)性菌占37.93%,有增加趨勢,與有關(guān)報道一致[6]。本組培養及藥敏分析提示,多重耐藥菌株增多是神經(jīng)外科氣管切開(kāi)術(shù)后獲得性肺炎菌株的感染特點(diǎn)[7]。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及鮑曼不動(dòng)桿菌均存在多重耐藥菌株。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌均為產(chǎn)超廣譜β內酰胺酶的代表,本組中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌的β內酰胺酶的檢出率已達到較高的水平。因其能水解頭孢曲松,頭孢他定等三代頭孢菌素,因此三代頭孢菌素對其無(wú)效[8],本組研究結果證實(shí)了這點(diǎn),但其對亞胺培南的敏感性高,其次是哌拉西林3唑巴坦,這可以指導經(jīng)驗用藥。革蘭氏陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌為主,目前僅對萬(wàn)古霉素保持較高的敏感性。對萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌本組中未發(fā)現。明確感染及藥敏后,立即采取降階梯治療,將廣譜抗生素改為敏感性高的窄譜抗生素,以減少耐藥的發(fā)生。必要時(shí)使用免疫球蛋白等配合抗菌治療。
3.4多重耐藥菌感染患者的外出檢查及轉診明確多重耐藥菌感染患者必須去功能科檢查時(shí),應有專(zhuān)人陪同,并向接收科說(shuō)明,做好檢查后消毒隔離及防護措施。醫療器械如聽(tīng)診器、體溫計,血壓計應患者專(zhuān)用。我院一例明確銅綠假單胞菌細菌多重耐藥菌感染患者要求轉其他醫院,我們充分做好救護車(chē)消毒隔離措施,主管醫護陪同轉送,向接受醫院詳細介紹感染、培養及藥敏、治療用藥等。
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