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肺動(dòng)脈導管臨床應用指南(2007)
畢業(yè)論文肺動(dòng)脈導管臨床應用指南(2007)
姜楨(執筆)王天龍 李立環(huán) 岳云 卿恩明 吳新民
肺動(dòng)脈導管(PAC)是右心導管的1種,通常從頸內靜脈或股靜脈置入,經(jīng)上腔或下
腔靜脈,進(jìn)到右房,右室,再進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支.通過(guò)測定心臟各部位血氧飽和度,
計算血氧含量,判斷心腔或大血管間是否存在分流和畸形;通過(guò)肺動(dòng)脈導管可同時(shí)連續
監測右心各部位,肺動(dòng)脈的壓力(PAP)和心排出量(CO),右心室射血分數(EF%),右
心室舒張末期容積(RVEDV)和混合靜脈血氧飽和度(SvO2),測定中心靜脈壓(CVP)
和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP),判定心內容量,并計算心內分流量,全身血管,肺血管阻力,氧
轉運量和氧消耗量,來(lái)評價(jià)心,肺功能和病變的嚴重程度.應用電極導管可進(jìn)行心臟電
生理研究,行心內臨時(shí)起搏,供經(jīng)中心靜脈及肺動(dòng)脈用藥途徑,是心臟病和休克患者診
斷和治療,病情觀(guān)察和療效考核的較為準確的方法之1.
1,臨床應用指征和禁忌癥
(1) 臨床應用指征
臨床使用PAC需根據:患者是否存在心肺等嚴重疾病,病情是否處于高風(fēng)險狀態(tài);
手術(shù)是否屬于高風(fēng)險手術(shù)或復雜手術(shù);術(shù)者是否具有PAC操作條件和能夠準確解釋PAC
數據的能力3方面考慮.應該從患者(ASA分級),事件(手術(shù)創(chuàng )傷)和技術(shù)設備條件3
個(gè)方面分級,分為低危,中危和高危3個(gè)級別.
1,1般情況
低危:ASA I-II級,血流動(dòng)力學(xué)改變輕微,并不影響器官功能;
中危:ASA III級,較明顯血流動(dòng)力學(xué)改變,且可能影響器官功能;
高危:ASA IV-V級,顯著(zhù)血流動(dòng)力改變,嚴重影響器官功能狀態(tài),甚至死亡.
2,事件
低風(fēng)險:體液丟失少和血流動(dòng)力學(xué)變化小,圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率低;
中風(fēng)險:中等量體液丟失和血流動(dòng)力學(xué)變化較大或感染,可導致圍術(shù)期并發(fā)癥,甚
至死亡;
高風(fēng)險:大量血液丟失和顯著(zhù)血流動(dòng)力學(xué)改變或其他因素,有圍術(shù)期高并發(fā)癥和死
亡率風(fēng)險.
3,技術(shù)與設備
低風(fēng)險:具有熟練的PAC操作,護理的技術(shù)和完善的設備和能處理并發(fā)癥的能力;
中風(fēng)險:PAC操作,護理技術(shù)1般和設備支持較少;
高風(fēng)險:缺乏PAC操作,護理經(jīng)驗和設備支持,出現并發(fā)癥也得不到處理支持.
鑒于肺動(dòng)脈導管價(jià)格昂貴,創(chuàng )傷性較大,綜合以上3方面因素,PAC適應癥應歸納為:
需要,可以和不需要(表1).
表1 決定使用肺動(dòng)脈導管的影響因素
人員與設備
患者因素
外科因素
低風(fēng)險
低風(fēng)險 中風(fēng)險 高風(fēng)險
高危 不需要 可以用 需要用
中危 不需要 可以用 可以用
低危 不需要 不需要 可以用
中風(fēng)險
高危 不需要 不需要 可以用
中危 不需要 不需要 不需要
低危 不需要 不需要 不需要
高風(fēng)險 高危 不需要 不需要 不推薦
中危 不需要 不需要 不需要
低危 不需要 不需要 不需要
作為目標導向治療(Goal-directed therapy),PAC的連續監測提供心輸出量(CO),
體,肺血壓和循環(huán)阻力等血流動(dòng)力學(xué)指標,有利于準確判斷患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài);指導
輸液輸血以及血管活性藥物使用;優(yōu)化全身的氧供需平衡等方面將發(fā)揮重要作用.另外,
可提供積極,合理,準確的管理方案,對于減少臟器功能衰竭發(fā)生率,降低死亡率方面
將發(fā)揮重要作用.PAC的連續監測提供的混合靜脈血氧飽和度(SvO2)指標,對全身的氧
供需平衡狀態(tài)進(jìn)行監測,當出現全身氧合狀態(tài)失衡時(shí),提醒麻醉科和重癥醫學(xué)醫師進(jìn)行
積極處理,防止發(fā)生由于全身氧供需失衡所引起的并發(fā)癥.
PAC監測常用于心臟,大血管外科,神經(jīng)外科,創(chuàng )傷外科,高危,重癥和復雜手術(shù)患
者圍術(shù)期;在ICU/CCU病房,尤其是心肌梗死伴心源性休克,心衰或進(jìn)行性低血壓患者;
推薦在經(jīng)驗性治療無(wú)效的充血性心力衰竭患者中使用PAC,或者按預期方式進(jìn)行的傳統治
療無(wú)效,血流動(dòng)力學(xué)不穩定,且同時(shí)合并充血和低灌注的患者,建議使用PAC;通過(guò)置入
PAC以確保心室滿(mǎn)意的液體負荷,指導血管活性藥和正性肌力藥的使用,可降低并發(fā)癥和
死亡率,縮短ICU的住留時(shí)間,縮短住院天數,可以降低器官衰竭的發(fā)生率.
PAC臨床效能通過(guò)效益與風(fēng)險對比來(lái)綜合判斷,圍術(shù)期使用PAC監測可決定目標導
向治療.特別是對于高風(fēng)險患者擬行高風(fēng)險手術(shù),如 ASA Ⅳ或Ⅴ級和有很大可能引起器
官功能障礙或死亡發(fā)生的高�；颊�,應該考慮 PAC 的使用;特定外科手術(shù)給患者帶來(lái)的
風(fēng)險;那些由于血流動(dòng)力學(xué)改變會(huì )引起心臟,血管,腎臟,肝臟,肺臟或中樞神經(jīng)系統
損害危險性增加的外科操作,PAC的放置可能會(huì )使這類(lèi)手術(shù)患者受益;另外PAC放置的條
件和人員特征(醫師是否受訓,技術(shù)支持條件等)將直接影響特定患者 PAC 放置的適應
癥,但如果臨床醫師無(wú)放置PAC技術(shù)和經(jīng)驗,也無(wú)解釋PAC參數能力,強行放置PAC,不
但不能給患者帶來(lái)益處,相反,容易導致放置失敗,增加并發(fā)癥,錯誤解讀監測獲得的
參數,導致處理錯誤,甚至延誤搶救,危及患者生命.此時(shí)不推薦使用PAC.因此,放置
PAC必須保證特定患者從PAC監測中受益最大化,降低并發(fā)癥和死亡率,使PAC監測給患
者所帶來(lái)的危險最小化,目的在于改善患者的轉歸.
(2)禁忌癥
PAC無(wú)絕對禁忌癥,對于3尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄,右心房或右心室內腫塊,法樂(lè )氏
4聯(lián)癥等病例1般不宜使用.嚴重心律失常,凝血功能障礙,近期置起搏導管患者常作
為相對禁忌癥,根據病情需要及設備及技術(shù)力量,權衡利弊決定取舍.
2,PAC放置的基本設備和操作
(1)基本設備
1,PAC 和相關(guān)物品,包括穿刺針,導引鋼絲,帶靜脈擴張器和旁路輸液管的靜脈擴
張鞘,PAC,導管保護套,壓力測量裝置.
2,PAC種類(lèi)
(1)4腔導管
成人用F7或F7.5,小兒用F4或F5不透X光.F7導管長(cháng)110cm,從頂端開(kāi)始每隔
10cm有1黑色環(huán)標記,作為置入導管深度的指標.每根導管有4個(gè)腔.其中1個(gè)腔的腔
內含有絕緣的金屬絲,金屬絲1端與鑲嵌在氣囊近側管壁上的熱敏電阻探頭相連,熱敏
電阻探頭在離導管尖端3.5～4.0cm處,可感知局部溫度的變化,另1端通過(guò)特定接頭與
心輸出量計算機連接,就可以完成熱稀釋法測心輸出量.導管內第2個(gè)腔與頂部的氣囊
相通,用以氣囊充氣和排氣,氣囊的充氣容量為1.25～1.5ml,充氣后有助于導管隨血流
向前進(jìn)入肺動(dòng)脈,直達肺動(dòng)脈的分支處,排氣后可保證血流進(jìn)入各相應的肺動(dòng)脈分支.
第3個(gè)腔開(kāi)口于距離導管尖端的26～30cm(F7距離尖端30cm,F5距尖端15cm)處側孔,
當導管尖端位于肺動(dòng)脈時(shí),此孔正好在右房?jì)?通過(guò)壓力換能器測定右房壓(RAP)或CVP,
并由該孔注射生理鹽水,測量心輸出量.第4個(gè)腔貫通導管的全長(cháng),在導管的尖端開(kāi)口,
連接壓力換能器,測量肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)和取血標本.
(2)5腔導管
含有光導纖維的漂浮導管是在改良的Swan-Ganz肺動(dòng)脈導管中運用連續熱稀釋技術(shù),
測定心輸出量,可持續測定混合靜脈血氧飽和度(SvO2).
(3)6腔導管
帶有快反應熱敏電阻的漂浮導管(容量型肺動(dòng)脈導管),除可連續測量心輸出量及傳
統的壓力參數外,還可測定右心室射血分數(RVEF)和右心室舒張末容量(RVEDV)等右
心室容量參數,可進(jìn)行連續心輸出量和容量負荷測量.
(4)其他
在離肺動(dòng)脈導管的尖端14～25cm處加上熱電熱絲,通過(guò)血液熱稀釋法可連續監測心
輸出量.如在漂浮導管上安裝超聲探頭,還可連續地測定肺動(dòng)脈血流.
3,壓力測量裝置
由心肌收縮,舒張產(chǎn)生的周期性壓力改變,經(jīng)壓力換能器轉換并放大,最后轉換為
摸擬信號,在多導生理儀上,把壓力曲線(xiàn),心電圖和心動(dòng)周期時(shí)相變化同步顯示在屏幕
上,供觀(guān)察,分析和測量心腔內的收縮壓,舒張壓和平均壓.在開(kāi)始操作前,換能器應
安放在設定0參照點(diǎn),通常平臥位時(shí)壓力傳感器需放置在右第4肋間,腋中線(xiàn)水平;側
臥位時(shí)則應放置于右第4肋間,胸骨右緣水平,并對壓力校準.
4,血氧飽和度測定裝置
應用光學(xué)測定法,帶氧飽和度傳感器的導管,利用對光的反射和吸收作用,通過(guò)光
電池轉換,反映導管尖端所處位置的血氧飽和度.
(2)操作
1,PAC置入途徑
常用經(jīng)皮頸內靜脈和股靜脈穿刺置入.右頸內靜脈是置入PAC的最佳途徑,PAC可直
達右心房,從皮膚到右心房的距離最短,操作方法也易掌握,并發(fā)癥少.也可經(jīng)股靜脈
穿刺置管,但達右心房的距離較長(cháng),進(jìn)入肺動(dòng)脈稍難,而且,經(jīng)導管感染的機會(huì )增多.
另外,也可從肘貴要靜脈置入PAC.
2,操作技術(shù)
備好除顫器和必要的急救藥物,連續監測患者的心電活動(dòng).放置肺動(dòng)脈導管的操作在
嚴格的無(wú)菌條件下進(jìn)行.置管前首先連接好換能器,測壓儀和各種連接導管,將換能器
進(jìn)行調0點(diǎn)和校正,并在PAC置入的過(guò)程中,依據壓力和波形的變化來(lái)判斷導管前進(jìn)所
到達的位置.
常規消毒鋪巾,皮膚穿刺點(diǎn)局麻后用帶有18G針頭的注射器,穿刺頸內靜脈,成功
后經(jīng)針腔內置入導引鋼絲,退出穿刺針,皮膚進(jìn)針處用尖刀切開(kāi),皮下用蚊式鉗輕輕擴
張,并直達淺筋膜.在導引鋼絲引導下捻轉伸入帶靜脈擴張器和旁路輸液管的導管鞘,
拔除導引鋼絲和靜脈擴張器,裝上旁路輸液管,同時(shí)可在此時(shí)抽到靜脈血.
選擇合適的PAC,用配備的1ml注射器向氣囊內充入1ml空氣,測試氣囊的完整性,
用肝素生理鹽水預沖PAC的管腔并套上PAC的保護套,連接測壓裝置檢測壓力,經(jīng)導管
鞘置入PAC.
經(jīng)頸內靜脈途徑進(jìn)入的PAC,在置入20cm左右,管端可達右心房,可記錄到低平的
靜脈壓波形.囑助手給氣囊注入1.5ml空氣,使氣囊膨脹,再繼續慢慢地推進(jìn)導管,每次
約2～3cm.當PAC通過(guò)3尖瓣進(jìn)入右心室后,壓力突然升高,下降支迅速回到0點(diǎn),出
現典型的右心室(RVP)波形.使氣囊完全充氣(F7共充氣1.2～1.5ml,F5共充氣0.6～
0.75ml),充氣后即可減少導管尖端對右心室壁的刺激,減少心律失常的發(fā)生,又使PAC
容易向肺動(dòng)脈推進(jìn). 當PAC插入肺動(dòng)脈時(shí),收縮壓改變不大,而舒張壓顯著(zhù)升高,大于
右心室舒張壓,呈現肺動(dòng)脈壓力波形.再將PAC繼續推進(jìn),即可嵌入肺小動(dòng)脈分支,最
佳嵌入部位應在左心房水平肺動(dòng)脈第1分支,并出現PAWP波形.PAC已達滿(mǎn)意嵌入部位
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(5)肺循環(huán)阻力
(6)心臟周?chē)鷫毫?如心包疾病等)
(7)其他因素(如導管堵塞等)
CVP可以用于指導液體治療以及判定血管活性藥物治療的效果.
測定CVP應注意:
(1)不應僅以CVP的單次測定值來(lái)決定體內的容量狀態(tài),更不應強求以輸液來(lái)維
持所謂CVP的值正常.在重癥患者中,應該用2～5 CVP或3～7 PAWP的輸液試驗,
動(dòng)態(tài)連續觀(guān)察變化,來(lái)判斷循環(huán)血容量和心血管功能間的關(guān)系;
(2)結合每搏量指數(SVI)來(lái)判斷循環(huán)血容量和心血管功能間的關(guān)系更為可靠,
如果SVI低,CVP小于4mmHg,可能反映低血容量;SVI低,CVP大于12mmHg,可
能反映右心衰竭;
(3)CVP僅反映右心功能情況,不能反映左心功能情況.
2,肺動(dòng)脈楔入壓(PAWP)
由于左心房和肺靜脈之間不存在瓣膜,左心房壓可逆向經(jīng)肺靜脈傳至肺毛細血管,
如無(wú)肺血管病變,肺動(dòng)脈楔入壓可反映左房壓.如無(wú)2尖瓣病變,肺動(dòng)脈楔壓可以間接
反映左心室舒張末期壓力(LVEDP),用于判定左心室的前負荷.其正常值范圍6～
12mmHg,.PAWP可以估計肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能,鑒別心源性或肺源性肺水腫,判定
血管活性藥物的治療效果,診斷低血容量以及判斷液體治療效果等.如果SVI降低,PAWP
小于6mmHg,可能存在低血容量;如果SVI低,PAWP大于18mmHg,反映左心功能衰
竭,PAWP大于25mmHg反映存在急性肺水腫.同樣,PAWP在反映LVEDP時(shí),如存在
主動(dòng)脈返流,肺切除或肺栓塞時(shí),肺分支血管血流明顯減少,左室順應性降低,PAWP
低于LVEDP;相反如存在氣道壓增加,肺靜脈異常,心率大于130bpm,2尖瓣狹窄等
病變時(shí),PAWP高于LVEDP.
3,右心室舒張末期容積(RVEDV)
容量型PAC具有直接測定右心室射血分數(EF%)的功能,其正常值范圍為40～60%;
通過(guò)計算SV/EF%(SV=CO/HR),可以獲得RVEDV,其正常值范圍為100～160ml(右
心室舒張末期容積指數,RVEDVI:60～100ml/m2),并通過(guò)RVEDV-SV計算獲得右心室收
縮末期容積(RVESV),其正常值范圍:50～100ml(右心室收縮末期容積指數,
RVESVI:30～60ml/m2).RVEDV不會(huì )受到胸內壓和腹內壓升高的影響,并且不論靜態(tài)或
動(dòng)態(tài)情況下,與SVI均具有很好的相關(guān)性.在分析RVEDV指標時(shí),需考慮右心室收縮
力,右心室后負荷以及右心室充盈容量的影響.
(2)后負荷相關(guān)參數
1,體循環(huán)阻力(SVR)
為了維持全身組織器官的血液灌注,必須維持1定的組織灌注壓,血管內容量,心
肌收縮力和外周血管阻力是決定灌注壓的主要因素.SVR的正常值為900～1500
dyns.sec/cm5,1500dyns.sec/cm5提示全身血管阻力高,可能會(huì )影響組織器官的血液灌流量,
如高血壓,低心輸出量時(shí).
2,肺循環(huán)阻力(PVR)
為了維持肺組織的血液灌注,必須維持PVR在較低的水平.正常值為:150～
250dyns.sec/cm5,250dyns.sec/cm5提示
肺血管阻力高,如原發(fā)性,繼發(fā)性(慢性肺部疾病,肺水腫,左心衰竭,ARDS)肺高壓.
3,心肌收縮力相關(guān)參數
(1)每搏量(SV)和每搏量指數(SVI)
SV是指心臟每次收縮的射血量;正常值范圍:60 90ml(SVI:25 45ml/m2),主要
反映心臟的泵功能,即心臟排血的能力,它取決于心肌收縮力和心室后負荷,是關(guān)鍵的
血流動(dòng)力學(xué)參數.在低血容量和心臟衰竭時(shí),SV/SVI是首先改變的變量之1,對于臨床
診斷具有重要意義.每搏量的下降可以通過(guò)心率增加來(lái)代償,以維持心輸出量的正常.
因此,心輸出量并不能夠可靠反映心臟射血的功能.SVI20mmHg的重度
右室功能不全患者,更易發(fā)生.包括房性早搏,室性早搏,室上速,室速甚至室顫.如
若僅出現短暫的室上速和早搏,只要把導管往后退出,心律失常便會(huì )轉為正常,以后再
改變方向和角度置入肺動(dòng)脈.對于持續性的快速性室性心律失常,甚至發(fā)生室顫時(shí)應及
時(shí)電復律.根據2003年ASA報道,置管時(shí)發(fā)生輕度心律失常的發(fā)生率在4.7%~68.9%;
發(fā)生嚴重心律失常(室性心動(dòng)過(guò)速或室顫)0.3%~62.7% .
3,急性肺水腫,心力衰竭
常見(jiàn)于重度2尖瓣狹窄,肺動(dòng)脈高壓及巨大心臟患者.與患者精神過(guò)度緊張,心功
能代償不良,術(shù)中推注鹽水過(guò)多及檢查過(guò)程中發(fā)生了各種心律失常有關(guān).在置入導管時(shí)
[1]
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