早期康復護理對腦卒中偏癱病人療效的影響分析

【摘要】目的　探討早期康復護理對腦卒中偏癱病人日常生活能力和運動(dòng)功能的影響。方法　100例住院患者隨機分為觀(guān)察組50例，對照組50例，兩組均給予常規藥物治療和護理，觀(guān)察組在此基礎上遵循循序漸進(jìn)、主動(dòng)與被動(dòng)相結合的原則在心理干預、良肢位擺放、肢體按摩、抗痙攣訓練、及日常生活能力指導等方面加強護理，并進(jìn)行效果評價(jià)，用Barthe1指數評價(jià)兩組日常生活活動(dòng)功能，用Fugl— Meyer評價(jià)兩組運動(dòng)功能狀況。結果　4周～ 8周后兩組病人的日常生活能力及運動(dòng)功能比較，觀(guān)察組明顯優(yōu)于對照組有統計學(xué)意義(P<0.05)。結論　早期康復護理對腦卒中偏癱患者生活能力提高和運動(dòng)功能恢復有積極的促進(jìn)作用，并減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，提高病人生存質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】腦卒中　早期　康復護理　效果
        腦卒中是急性腦循環(huán)障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。[1]據統計，我國腦卒中的年發(fā)病率為200／10萬(wàn)，年死亡率為80／10萬(wàn)～120／10萬(wàn)，存活者中70％ 以上有不同程度的功能障礙，其中40％ 為重度殘疾，腦卒中復發(fā)率達40％ 。[2]具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的“ 三高”特點(diǎn)。早期康復護理，可幫助患者建立側支循環(huán)，改善腦細胞的供血，最大限度恢復腦細胞的正常功能，促進(jìn)功能恢復，減輕殘疾，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。為探討早期康復護理對腦卒中偏癱患者療效的影響，本文對我院2008年9月至2011年4月收治的100例腦卒中病人進(jìn)行分組對比、觀(guān)察，現總結報道如下。
        1　資料與方法
        1.1 一般資料　2008年9月至2011年4月，我院共收治腦卒中患者100 例，男65例，女35例，平均年齡63.6歲。入選病例，均符合第4屆全國腦血管病會(huì )議制定的“各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)”的診斷指標，[3]并經(jīng)頭顱CT 或MRI證實(shí)，確診的出血性或缺血性腦卒中初次發(fā)病，存在肢體功能性障礙且日常生活能力減退，病程小于1年，排除了伴有嚴重的心肝腎等臟器疾病及癡呆、精神病史。
        1.2　方法
        1.2.1 分組：將100例病例隨機分為兩組：觀(guān)察組50例，男32例，女l8例，平均年齡64．9歲，腦出血35例，腦梗死15例；對照組50例，男33例，女l7例，平均年齡62.3歲，腦出血33例，腦梗死17例�；颊咴缙诰�進(jìn)行常規的神經(jīng)內科藥物治療，而采用不同的護理方法，對照組按照一般常規進(jìn)行護理，而觀(guān)察組在常規護理的基礎上早期即給予正規的康復護理。兩組病人年齡、性別、腦卒中類(lèi)型、治療方法比較無(wú)統計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
        1.2.2　評價(jià)方法：兩組病人在入院時(shí)，8周后，均采用Barthel指數來(lái)評定病人日常生活能力，用簡(jiǎn)式Fugl—Meyer評價(jià)法評測病人運動(dòng)功能情況 。
        1.3 　護理
        1.3.1　心理干預：給病人提供有關(guān)疾病、治療及預后的可靠信息；關(guān)心和尊重病人，多與病人交談，鼓勵病人表達自己的感受，指導克服焦躁、悲觀(guān)情緒，適應病人角色的轉變；避免任何不良刺激和傷害病人自尊的言行，尤其在協(xié)助病人進(jìn)食、洗漱和入廁時(shí)不要流露出厭煩情緒；正確對待康復訓練過(guò)程中病人所出現的注意力不集中、缺乏主動(dòng)性、畏難情緒、悲觀(guān)情緒、急于求成心理等現象，鼓勵病人克服困難，擺脫對照顧者的依賴(lài)心理，增強自我照顧能力與自信心，營(yíng)造一種和諧的親情氛圍和舒適的休養環(huán)境。
        1.3.2　重視患側刺激：偏癱患者患側的體表感覺(jué)、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)減少，加強患側刺激可以對抗其感覺(jué)喪失。避免忽略患側身體和患側空間。房間的布置盡可能地使患側在白天自然地接受更多的刺激，如床頭柜、電視機應安置于患側，所有忽略工作都在患側進(jìn)行，家屬與病人交談時(shí)握住患側手，引導偏癱病人頭轉向患側，避免手的損傷，盡量不在患肢靜脈輸液，慎用熱水袋熱敷。
        1.3.3　良肢位擺放：良肢位，是指為防止或對抗痙攣姿勢的出現，保護肩關(guān)節及早期誘發(fā)分離運動(dòng)而設計的一種治療體位。[4]床上良好的體位是早期康復訓練中極其重要的措施。
        1.3.3.1　健側臥位：健側在下，患側在上。健側肢體自然放置�；颊哳^部墊枕，胸前放一枕頭，患肩前伸，患側肘關(guān)節伸展，腕、指關(guān)節伸展放在枕上�；紓认轮�髖、膝關(guān)節自然屈曲向前。
        1.3.3.2　患側臥位：患側在下，健側在上，軀干稍向后旋轉，后背用枕頭支撐�；急矍吧�，前臂外旋，將患肩拉出以避免受壓和后縮，手指張開(kāi)，掌心向上�；纪润y關(guān)節稍后伸，膝關(guān)節稍屈曲，放置舒適體位。健側上肢放在身上或后邊的枕頭上，避免放在身前，以免因帶動(dòng)整個(gè)軀干向前而引起患側肩胛骨后縮。健腿屈髖，屈膝向前，退下放一枕頭支撐�；紓扰P位可增加對患側的知覺(jué)刺激，并使整個(gè)患側被拉長(cháng)，從而減少痙攣。
        1.3.3.3　仰臥位：仰臥時(shí)，患者頭部墊枕，患側肩胛下放一枕頭，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘與腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分開(kāi)，整個(gè)上肢放在枕頭上�；紓润y下放一枕頭，使髖向內旋位，患側臀部、大腿外側下放一枕頭，其長(cháng)度要足以支撐整個(gè)大腿外側，以防下肢外旋。膝關(guān)節稍墊起使微屈并向內。足底不放任何東西。該體位盡量少用，以防引起壓瘡及增強異常反射活動(dòng)。
        1.3.4　被動(dòng)活動(dòng)：活動(dòng)從大關(guān)節到小關(guān)節循序漸進(jìn)，緩慢進(jìn)行，切忌粗暴。
        1.3.4.1　上肢運動(dòng)：患者仰臥，護士站在患者患側，幫助患者上肢肩關(guān)節前伸、外展、內收、內旋、外旋，向不同方向運動(dòng)；肘關(guān)節屈伸；腕關(guān)節屈伸及尺橈側偏屈運動(dòng)；掌指關(guān)節屈伸對指；指間關(guān)節的屈伸運動(dòng)。
        1.3.4.2　下肢運動(dòng)：護士托住患者的患腿及足踝，用前臂抵住足掌，幫助患者髖關(guān)節屈曲、內收、內旋、外旋；膝關(guān)節屈伸；足趾關(guān)節屈伸、踝關(guān)節屈伸；各部位每次訓練活動(dòng)5次。
        1.3.5  主動(dòng)活動(dòng)：軟癱期所有主動(dòng)訓練都在床上進(jìn)行，利用軀干肌的活動(dòng)以及各種手段，促使肩胛帶和骨盆帶的功能恢復。
        1.3.5.1　翻身訓練：向健側翻身 患者仰臥位，雙手交叉，患側拇指置于健側拇指之上屈膝，健腿插入患腿下方。交叉的雙手伸直舉向上方，做左右側方擺動(dòng)，借助擺動(dòng)的慣性，讓雙上肢和軀干一起翻向健側�？祻妥o理人員協(xié)助轉動(dòng)骨盆或肩胛。向患側翻身 患者仰臥位，雙手呈Bobath式握手，向上伸展上肢，健側下肢屈曲。雙上肢左右側方擺動(dòng)，當擺向患側時(shí)，順勢將身體翻向患側。
        1.3.5.2　橋式運動(dòng)：雙橋式運動(dòng) 幫助患者將兩腿屈曲，雙足在臀下平踏床面，讓患者伸髖將臀抬離床面。如患髖外旋外展不能支持時(shí)，則幫助將患膝穩定。單側橋式運動(dòng) 當患者能完成雙側橋式動(dòng)作后，讓患者伸展健腿，患腿完成屈膝、伸髖、抬臀動(dòng)作。動(dòng)態(tài)橋式運動(dòng) 患者仰臥屈膝，雙足踏住床面，雙膝平行并攏，健腿保持不動(dòng)，患腿做交替的幅度較小的內收和外展動(dòng)作，然后患腿保持中立位，健腿做內收、外展練習。
        1.3.6　按摩：按摩要輕柔、緩慢、有節律地進(jìn)行，不使用強刺激手法。對肌張力高的肌群用安撫性的推摩，對肌張力低的肌群給予擦摩和揉捏。感覺(jué)訓練包括在運動(dòng)訓練中，應建立感覺(jué)-運動(dòng)訓練一體化的概念�？蛇M(jìn)行肢體的拍打、按摩、理療、針灸、被動(dòng)運動(dòng)和各種冷、熱刺激。
        1.3.7　抗痙攣訓練 
        1.3.7.1　臥位抗痙攣訓練：采用Bobath式握手上舉上肢，使患側肩胛骨向前，患肘伸直。仰臥位時(shí)雙腿屈曲，Bobath式抱住雙膝，將頭抬起，前后擺動(dòng)使下肢更加屈曲。
        1.3.7.2　被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節和肩胛帶：患者仰臥位，以Bobath式握手用健手帶動(dòng)患手上舉，伸直和加壓患臂。
        1.3.7.3　下肢控制能力訓練：髖、膝屈曲訓練，患者仰臥位，護士握住患足，使之背屈旋外，腿屈曲，保持髖關(guān)節不外展、外旋。待此動(dòng)作阻力消失后指導患者緩慢伸展下肢，防止內收、內旋，患足不離開(kāi)床面，保持屈膝而髖關(guān)節適度微屈�？刂颇芰Ω纳坪�，指導患者將患肢從健側膝旁移開(kāi)，保持穩定。踝背屈訓練，護士握住患者踝部，自足跟向后、向下加壓，另一只手抬起腳趾使之背屈且保持足外翻位。由被動(dòng)運動(dòng)向主動(dòng)運動(dòng)發(fā)展。下肢內收、外展控制訓練，指導患者做動(dòng)態(tài)橋式運動(dòng)。
        1.3.8　坐位及坐位平衡訓練：盡早讓患者坐起可防止肺部感染、靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。
        1.3.8.1　坐位耐力訓練：先從半臥位30°開(kāi)始，患者能堅持30分鐘無(wú)明顯體位性低血壓，就增加角度45°、60°、90°，延長(cháng)時(shí)間和增加次數�；颊吣茉�90°坐30分鐘就進(jìn)行床邊坐起訓練。
        1.3.8.2　臥位到從床邊坐起訓練：側移到床邊，將健腿插入患腿下，用健腿將患腿移于床邊外，患膝自然屈曲，頭向上抬，軀干向患側旋轉，健手橫過(guò)身體，在患側用手推床，把自己推至坐位，同時(shí)擺動(dòng)健腿下床。必要時(shí)護士一手放在患者健側肩部，另一手放其臀部幫助坐起。
        1.3.9　步行訓練：學(xué)習平行杠內患腿向前邁步，軀干伸直，用健手扶欄桿，重心移至健腿，膝關(guān)節輕度屈曲。護士扶住骨盆，幫助患側骨盆向前下方運動(dòng)，防止患腿邁步時(shí)外旋。健腿向前邁步時(shí)，軀干伸直，健手扶欄桿，重心前移，護士站在患側后方，一手放置于患腿膝部，防止健腿邁步時(shí)膝關(guān)節突然屈曲以及發(fā)生膝反張，另一手放置于患側骨盆部，以防其后縮。健腿開(kāi)始只邁至于患腿平齊位，患腿負重能力提高，健腿可適當超過(guò)患腿。       1.3.10　日常生活能力訓練：先評估患者ADL的能力和潛能，因人而異，循序漸進(jìn)的施行行走、更衣、個(gè)人衛生、進(jìn)餐等訓練，由幫助到獨立，使患者能生活自理，把生活依賴(lài)降到最低限度，使其能獨立或借助最少幫助來(lái)完成日常生活動(dòng)作。有意識指導患者進(jìn)行刷牙、進(jìn)食、穿脫衣服、撥算珠、撿豆子等自理活動(dòng)，每日2～3次，每次20分鐘。
        1.4　統計學(xué)方法: 所有數據采用SPSS軟件包分析，用x2檢驗和t檢驗進(jìn)行兩組差異比較的統計學(xué)分析，詳細結果見(jiàn)表1、2：
        2　結果
        2.1 兩組病人并發(fā)癥的發(fā)生對比，觀(guān)察組明顯低于對照組(P<0.05)，見(jiàn)表1：
        表1  兩組病人并發(fā)癥發(fā)生比較 
         
        2.2 治療前，兩組患者Barthel指數評定及Fugl—Meyer評價(jià)差異無(wú)顯著(zhù)性意義(P>0．05)。治療后，兩組患者Barthel指數及Fugl—Meyer評價(jià)均有不同程度的改善，但觀(guān)察組的改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見(jiàn)表2：
        表2  兩組病人治療前后Barthel及Fugl—Meyer評分 
         
        3　討論
        中樞神經(jīng)系統具有高度的可塑性和功能重組，為康復護理提供重要的理論依據。[5]早期康復護理干預可以通過(guò)改變腦部受損區域某些蛋白的基因表達而促進(jìn)新生突觸連接側支發(fā)芽，激發(fā)在正常情況下處于潛伏狀態(tài)的突觸，形成新的神經(jīng)通路以重建軸突聯(lián)系，并增強健側大腦半球相應皮質(zhì)的代償作用，從而促進(jìn)運動(dòng)功能的恢復。通過(guò)患側肌肉和關(guān)節被動(dòng)運動(dòng)，健側協(xié)助患側運動(dòng)，以及患側的主動(dòng)運動(dòng)，可刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢，并使運動(dòng)神經(jīng)興奮，從而促進(jìn)患側肢體感覺(jué)和運動(dòng)功能的恢復。
        有研究表明腦卒中的治愈效果與康復訓練有密切關(guān)系，康復訓練越早、越充分，受損大腦功能恢復得越明顯。[6]大多數專(zhuān)家認為，只要急性腦卒中患者生命體征穩定，神經(jīng)系統癥狀不再進(jìn)展，48小時(shí)即開(kāi)展早期康復。因此，腦卒中發(fā)病3天內開(kāi)展康復定義為早期康復。[7]
        本研究表明：對腦卒中偏癱患者早期、科學(xué)、合理的進(jìn)行康復訓練，循序漸進(jìn)，持之以恒，能明顯促進(jìn)患肢功能的恢復和日常生活活動(dòng)能力的提高，能降低致殘率，改善病人預后，提高生活質(zhì)量，讓患者早日做到生活自理，回歸社會(huì )。
參考文獻
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