基層醫院腸外營(yíng)養素應用指導
【摘要】營(yíng)養不良直接影響病人術(shù)后的恢復，使術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高。因而營(yíng)養支持成為危重病人處理過(guò)程中不可替代的中心環(huán)節之一。筆者在臨床工作中借鑒同行營(yíng)養支持的經(jīng)驗，收集病史、膳食史、臨床體檢、人體測量和生化檢查等五方面的信息，總結出腸外營(yíng)養素在基層醫院的應用方法。合理選擇營(yíng)養素,科學(xué)配比營(yíng)養組分,可避免過(guò)度供給,減少并發(fā)癥的產(chǎn)生,對成功實(shí)施腸外營(yíng)養、提高療效有重要意義。【關(guān)鍵詞】基層醫院；腸外營(yíng)養素；應用指導
營(yíng)養是食物中的營(yíng)養素和其他物質(zhì)間的相互作用與平衡對健康和疾病的關(guān)系，以及機體攝食、消化、吸收、轉運、利用和排泄物質(zhì)的過(guò)程。生物從低級到高級，從單細胞生物到高等動(dòng)植物，從水中生活到陸地生活，所處的環(huán)境不同，生態(tài)各異。因之，所需要的養料和攝取養料的方式也不相同。生物所需的養料，其元素組成，大量的有氫、氧、氮和碳。這些是組成生物體的蛋白質(zhì)和儲存能量的主要元素。此外，還有少量的硫、磷、鈣、鎂、鉀、鈉、氯和多種微量元素。有些微量元素在生物體內僅有痕量。
營(yíng)養素是維持正常生命活動(dòng)所必需攝入生物體的食物成分�，F代營(yíng)養學(xué)對于營(yíng)養素的研究，主要是針對人類(lèi)和禽畜的營(yíng)養素需要。營(yíng)養素分蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)、水、纖維素7大類(lèi)，營(yíng)養不良是胃癌、胰腺癌患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后早期營(yíng)養可糾正營(yíng)養不良、加速傷口愈合。
外科手術(shù)后微量元素狀況還取決于術(shù)前營(yíng)養狀況、術(shù)后營(yíng)養支持方式等因素。若術(shù)前營(yíng)養狀況良好，微量元素體內儲量較大，術(shù)后采用經(jīng)腸營(yíng)養 (EN) 支持或短期PN支持，則發(fā)生微量元素缺乏的可能性相對較小，雖可出現短期微量元素負平衡，但對患者預后并無(wú)大的影響；反之，術(shù)前營(yíng)養狀況較差，伴隨嚴重微量元素缺乏或/和胃腸功能障礙，術(shù)后接受長(cháng)期PN支持，則極易發(fā)生微量元素缺乏，并可持續很長(cháng)時(shí)間，嚴重影響患者預后。另外，麻醉對血清微量元素改變的影響已有報道。筆者在臨床中收集病史、膳食史、臨床體檢、人體測量和生化檢查等五方面的信息，總結出腸外營(yíng)養素的應用:
1營(yíng)養素的應用
1.1氨基酸
1.1.1對于有重度營(yíng)養風(fēng)險，需要腸外營(yíng)養支持的患者，如果沒(méi)有特殊代謝限制的話(huà)，推薦選用所含氨基酸種類(lèi)完整的平衡氨基酸溶液。
1.1.2對于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽。接受PN支持的重癥患者，PN配方中也應包括谷氨酰胺雙肽［1］。
1.2脂肪乳
1.2.1應用腸外營(yíng)養的成人患者其腸外營(yíng)養配方中常規推薦使用脂肪乳。但對于有嚴重高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應根據患者的代謝狀況決定是否應用脂肪乳，使用時(shí)應充分權衡其可能的風(fēng)險與獲益。
1.2.3脂肪乳在腸外營(yíng)養中的供能比例應根據患者的脂代謝情況決定，一般為20%～50%。無(wú)脂代謝障礙的創(chuàng )傷和危重癥患者應適當提高脂肪比例，其脂肪構成應使用中長(cháng)鏈脂肪乳或用魚(yú)油脂肪乳替代部分長(cháng)鏈脂肪乳。
1.2.3對于外科及危重癥患者，推薦使用中長(cháng)鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，可能對臨床結局有促進(jìn)［2］。
1.2.4魚(yú)油脂肪乳適用于外科術(shù)后緩和，對臨床結局有改善。危重癥患者也應將魚(yú)油脂肪乳作為腸外營(yíng)養脂肪乳配方的一部分加以考慮。
1.3電解質(zhì)
1.3.1方法對住院患者進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查，積分＜3的患者術(shù)后給予全腸外營(yíng)養支持弊大于利。
推薦對所有外科住院患者在入院后，采用NRS工具進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查，無(wú)營(yíng)養風(fēng)險的患者術(shù)后無(wú)需給予營(yíng)養支持治療。
1.3.2術(shù)后應給予滿(mǎn)足成年患者維持生理基本需要的水和電解質(zhì)。 1.3.3肝腎功能基本正常的患者，水必需量為2000～2500ml，電解質(zhì)Na+為50mmol，K+為20～50mmol。配方合理、輸注安全和使用方便的復方糖電解質(zhì)輸液產(chǎn)品進(jìn)行維持輸液是國際上廣為接受的方案。推薦根據患者的水電解質(zhì)平衡狀況及需要量，給以復方維持輸液。
2腸外營(yíng)養的途徑
2.1經(jīng)周?chē)o脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營(yíng)養配方溶液，但連續輸注時(shí)間不可超過(guò)10～14天。
2.2如果經(jīng)周?chē)o脈出現三次以上靜脈炎，系藥物所致，就采用CVC或PICC置管。
2.3成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營(yíng)養液輸注天數、操作者資質(zhì)與技術(shù)熟練程度，謹慎決定置管方式。
2.4兒科患者長(cháng)期輸液推薦選用PICC置管。成人患者周?chē)o脈穿刺常規首選上肢遠端部位。
2.5PICC穿刺常規首選肘窩區，對接受乳房切除術(shù)和/或掖窩淋巴結清掃、接受放射治療的患側上肢，應盡可能避免。
2.6PICC置管及置管后護理應由經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓，具有資質(zhì)的護理人員進(jìn)行。
2.7長(cháng)期PN建議選用硅膠、亞聚氨酯材料。
2.8CVC和PICC的體內最長(cháng)保留時(shí)間尚無(wú)明確規定。但應當經(jīng)常對穿刺部位進(jìn)行檢測，懷疑導管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，應立即拔除導管。
3推薦意見(jiàn)
3.1圍手術(shù)期有無(wú)營(yíng)養不良風(fēng)險的評估：NRS2002(ESPEN)作為評估是否存在營(yíng)養不良風(fēng)險的工具，圍手術(shù)期患者按照NRS2002評分大于或等于3分即有營(yíng)養不良風(fēng)險，給予進(jìn)行營(yíng)養支持。
3.2圍手術(shù)期有營(yíng)養不良或有營(yíng)養不良風(fēng)險的患者，由于各種原因導致連續5～10天無(wú)法經(jīng)口攝食達到營(yíng)養需要量的患者，給予腸外營(yíng)養支持。
3.3中、重度營(yíng)養不良患者，術(shù)前給予7～10天的營(yíng)養支持。術(shù)后TPN支持：術(shù)前接受TPN支持者；有顯著(zhù)營(yíng)養不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營(yíng)養支持者；任何手術(shù)或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥估計1周或1周以上不能正常進(jìn)食者。
3.4圍手術(shù)期有營(yíng)養不良或有營(yíng)養不良風(fēng)險需要腸外營(yíng)養支持的患者，可添加特殊營(yíng)養素：谷氨酰胺。
3.5圍手術(shù)期有營(yíng)養不良或有營(yíng)養不良風(fēng)險需要腸外營(yíng)養支持的患者， 尤其是危重癥患者可添加特殊營(yíng)養素： ω-3脂肪酸［3］。
3.6大多數無(wú)營(yíng)養不良風(fēng)險的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)輸液治療已經(jīng)足夠。無(wú)需給予營(yíng)養支持。
3.7營(yíng)養支持非急診處理措施，應該在病人生命體征平穩后按適應證規范和使用規范進(jìn)行。
3.8有不可逆腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應該使用腸外營(yíng)養支持。
參考文獻
［1］王秀榮.腸外營(yíng)養素應用指南.中國臨床營(yíng)養雜志,2007.1.16
［2］蘇喜改,董建紅.腸外營(yíng)養制劑及其臨床適應癥《中國臨床醫藥研究雜志》,2003年第106期67
［3］段輝.吳錦秋.影響全腸外營(yíng)養液穩定性的因素分析《醫藥導報》,2004年第23卷第9期691
【基層醫院腸外營(yíng)養素應用指導】相關(guān)文章：
經(jīng)鼻置腸內營(yíng)養管的臨床應用03-30
數據挖掘技術(shù)在就業(yè)指導的應用論文02-27
析醫院辦公管理的規劃及應用探究11-18
淺談溝通在基層人員管理中的重要性及應用11-25
談溝通在基層人員管理中的重要性及應用11-18
合理調配在基層醫院護理管理中的作用11-14
簡(jiǎn)述基層中醫院藥學(xué)服務(wù)模式現狀03-28
- 相關(guān)推薦