三甲醫院醫療檔案信息化建設初探
醫療檔案信息記錄了患者自身的情況和患者近期或長(cháng)期的身體各方面的狀態(tài)，如實(shí)地反映了醫務(wù)人員為病人診治的全過(guò)程，保證了日后借鑒與利用的真實(shí)性。
1醫療檔案信息化管理現狀
1.1醫療檔案信息化的概念和發(fā)展
醫療檔案，狹義上僅指患者就醫過(guò)程中形成的所有醫療文字、圖表、音像等信息文件，并經(jīng)醫療人員加工、整理、整合所形成的具有參考價(jià)值的檔案。廣義上還包括醫院人事檔案、醫療開(kāi)發(fā)研究檔案、醫療設備檔案等。隨著(zhù)科技發(fā)展和辦公自動(dòng)化，對醫療檔案資源進(jìn)行有效整合以達到最佳利用效果具有重要意義。醫療檔案信息化的發(fā)展分為三個(gè)階段。第一階段，醫療檔案形式由傳統形式向電子文件形式進(jìn)行轉變，依托計算機的電子病歷清晰易懂，易于保存特點(diǎn)實(shí)現病歷電子化。第二階段，醫療電子文件標準逐步走向統一，對已經(jīng)實(shí)現電子化的檔案進(jìn)行底層數據格式的統一。第三階段，醫院各部門(mén)之間由封閉走向聯(lián)合，加強資源信息共享，促進(jìn)數據交流，努力打破醫療檔案信息孤島[1]。
1.2醫療檔案信息化管理的基本特點(diǎn)
1.2.1醫療檔案信息的真實(shí)性。醫療檔案信息記錄了患者自身的情況和患者近期或長(cháng)期的身體各方面的狀態(tài)，如實(shí)地反映了醫務(wù)人員為病人診治的全過(guò)程，保證了日后借鑒與利用的真實(shí)性。是司法鑒定的重要憑證和醫保取證的基礎性材料，所以其真實(shí)性是醫療檔案最重要的特點(diǎn)。
1.2.2醫療檔案信息的準確性。醫療檔案信息的準確性主要指書(shū)寫(xiě)內容的準確性，醫務(wù)人員在書(shū)寫(xiě)患者醫療檔案時(shí)，要根據患者各方面化驗結果、影像報告、物理診斷等多方面信息綜合后下達執行醫囑，所以醫療檔案信息的準確性是極其重要的。
1.2.3醫療檔案信息的安全性。醫療檔案利用電子加密等技術(shù)進(jìn)行加密處理，設置專(zhuān)門(mén)網(wǎng)絡(luò )安全保障、身份識別等方法，防止數據泄密及重要機密性文件內容泄露;各類(lèi)醫療檔案的電子文件可存儲于計算機或其他電子終端上，并根據實(shí)際情況設置訪(fǎng)問(wèn)權限，全面提高醫療檔案信息安全性。
1.3醫療檔案信息化管理重要性
1.3.1是醫院提升整體發(fā)展水平的必然趨勢:三甲醫院擁有大量的醫療檔案材料。醫療檔案信息資源在醫療、科研、教學(xué)等方面都具有十分重要的價(jià)值，不僅記錄了患者問(wèn)診、治療的詳細信息，還是教學(xué)的基本材料以及醫護人員進(jìn)行決策、醫院進(jìn)行管理的重要依據，因此醫療檔案信息化的建設受到廣泛的關(guān)注和重視。
1.3.2是優(yōu)化醫療檔案資源開(kāi)發(fā)利用的必要途經(jīng):醫療檔案管理工作是整個(gè)醫療體系中工作量最大最繁瑣的工作。每位患者到醫院就診都會(huì )形成相應的病歷檔案，但目前來(lái)說(shuō)絕大多數的醫院都采用的是傳統人工來(lái)整理的紙質(zhì)檔案，耗費大量的人力物力財力。由于日久天長(cháng)以及受到保存條件的影響，紙質(zhì)醫療檔案會(huì )出現受潮、霉變、蟲(chóng)噬等，造成字跡模糊、內容缺失、磨損等情況，從而嚴重影響醫療檔案的使用價(jià)值。在做好醫療檔案收集、歸納、整理的基礎工作上，加強信息化建設，能夠更加便利對醫療檔案信息資源多途徑、多渠道的開(kāi)發(fā)，達到高效利用的目的，從而充分發(fā)揮其經(jīng)濟和社會(huì )效益。
1.3.3是提升醫院綜合管理水平的必由之路:信息化建設能夠縮減檔案的存放空間，減少醫療檔案管理人員的工作時(shí)間，大幅度提高了工作效率，使醫療檔案得到完整的保護。作為醫院管理的重要環(huán)節之一，醫療檔案管理的水平直接關(guān)系到醫院整體的管理水平。只有對三甲醫院進(jìn)行醫療檔案信息化建設才能真正提升醫療檔案管理水平，進(jìn)一步提升醫院整體的管理水平。
2途徑與方法
2.1國家政策給予醫療檔案信息有力支持。目前，國家對醫療衛生事業(yè)發(fā)展高度重視，提出建設現代醫療機構信息化體制，全面支持醫療機構數字化建設。先后出臺了《電子病歷基本規范》、《醫院信息系統基本功能規范》、《處方管理辦法》等相關(guān)規范和標準，對醫療信息資源共享、交流、統計、分析起到了政策上的有力支持。
2.2科技發(fā)展給予醫療檔案信息技術(shù)支持�，F代科技的發(fā)展，可以讓人們從簡(jiǎn)單的將紙質(zhì)信息資料拍照留存發(fā)展為智能采集所需數據的階段。智能輸入技術(shù)、人工智能、自動(dòng)控制設備采集、工業(yè)自動(dòng)化的發(fā)展，能夠很好地為醫療檔案信息提供強有力的技術(shù)支撐。
2.3社會(huì )發(fā)展給予醫療檔案信息現實(shí)需求。隨著(zhù)社會(huì )的發(fā)展，各醫療機構之間的學(xué)術(shù)交流、遠程互動(dòng)、網(wǎng)絡(luò )咨詢(xún)等尤為常見(jiàn)，醫療檔案信息互聯(lián)互通，對醫務(wù)人員的診斷、治療實(shí)踐、診療水平以及診療技術(shù)提高起到了快速推動(dòng)作用[2]。
3對策
3.1加大醫療檔案信息化建設投入力度:醫療檔案信息化所帶來(lái)的高效、快捷顯而易見(jiàn)，這都要依賴(lài)計算機的使用。軟硬件及相關(guān)基礎設施建設是醫療檔案信息化建設的重要內容，是區別于傳統手段檔案管理的物質(zhì)條件。因此，醫療檔案信息化建設必須加大對基礎設施的投入，結合醫院的實(shí)際需求配備相應的軟硬件設施。2010年，我國投入27億元于醫療信息化建設，提出了衛生信息化建設整體框架，其中包括建設居民電子健康檔案、電子病歷等內容。據2012年至2013年度中國財經(jīng)發(fā)布國家財政部財政支出中可以看出:2012全國財政醫療衛生支出增長(cháng)12.7%;支持建設基層醫療衛生服務(wù)體系，投資43000千萬(wàn)推進(jìn)基層醫療衛生信息化建設，投入250000千萬(wàn)支持醫生臨床培養基地建設項目[3]總體來(lái)說(shuō)，我國對醫療檔案信息化建設的投入在逐步增加。
3.2對醫療檔案信息化管理制度和標準進(jìn)行規范:醫院應結合自身工作特點(diǎn)，建立符合發(fā)展要求的醫療檔案信息化管理規章制度，制定出一系列切實(shí)可行的標準，例如輸出共享標準等。隨著(zhù)醫療體制改革，新型農村合作醫療制度、民營(yíng)醫療機構及其他醫療機構趨于多樣化，因此有必要對醫療檔案管理信息化標準進(jìn)行規范統一�？梢酝ㄟ^(guò)建立醫療機構內專(zhuān)門(mén)的醫療檔案數字圖書(shū)館，建立統一集中的數字化醫療檔案集散地，加強數字化醫療檔案管理，深入挖掘數字化檔案的價(jià)值，努力實(shí)現醫療檔案信息共享，積極推廣醫療檔案信息化服務(wù)。
3.3加強醫療檔案信息化管理人才培養:改善醫療檔案信息化管理必須充分認清人才培養的關(guān)鍵性作用。一是要充分挖掘醫療行業(yè)內部的、熟悉醫療設備操作和相關(guān)檔案管理知識的專(zhuān)業(yè)人才，根據其崗位需求，制定任務(wù)，強化培訓，要求其學(xué)習計算機知識、熟練掌握基本的操作技能。二是鼓勵高校增加醫療檔案信息化管理等方面專(zhuān)業(yè)課程，編寫(xiě)實(shí)用性、指導性強的專(zhuān)業(yè)教材，為人才培養奠定堅實(shí)的基礎。三是提高檔案管理人員的工作素養，對相關(guān)人員定期進(jìn)行的理論和實(shí)踐培訓，努力培訓高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)化的醫療檔案管理人才。
3.4推動(dòng)三級甲等醫院醫療檔案信息共享:要實(shí)現醫療檔案信息共享首先必須實(shí)現醫療機構內部檔案信息的充分共享，根據各臨床科室的工作特點(diǎn)，對醫療工作的數據采集、歸檔、通訊、輔助診斷進(jìn)行管理，包括醫院管理信息系統、電子病歷系統、檢驗信息系統、醫學(xué)影像信息系統、手術(shù)麻醉系統、重癥監護系統等進(jìn)行有機配置與整合，將整合后的信息按照權限分配到全院各個(gè)科室，實(shí)現科室內部、業(yè)務(wù)科室之間、臨床科室與職能科室數據完全共享。
參考文獻:
[1]石曉琦.醫療檔案和計算機信息化管理和應用[J].中國科技信息，2013，12:799～801.
[2]慕曉燕.醫療檔案信息化管理存在的問(wèn)題及對策探討[J].山西檔案，2014，5:566～567.
[3]財政支持醫療衛生事業(yè)發(fā)展的情況(2012～2013)[J].中華人民共和國財政部，2014.
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