臨床醫學(xué)實(shí)踐教學(xué)的現狀及對策探析
在臨床教學(xué)實(shí)踐中，臨床教學(xué)的人才隊伍建設非常重要，臨床醫學(xué)實(shí)踐教學(xué)的現狀及對策是怎樣的?
醫學(xué)生的臨床實(shí)習是醫學(xué)教育過(guò)程的重要組成部分，是醫學(xué)生通過(guò)臨床實(shí)踐活動(dòng)將自身的基礎理論、基本知識和基本技能轉化為獨立幫助病人的能力的重要階段。一方面，臨床畢業(yè)實(shí)習效果的好差、實(shí)習質(zhì)量的高低，對一個(gè)醫學(xué)生的醫學(xué)生涯至關(guān)重要，因為實(shí)踐性的學(xué)習就集中在這個(gè)階段，這對就業(yè)極其重要;另一方面，也是考核醫學(xué)院校和教學(xué)醫院的醫學(xué)教育質(zhì)量、檢測醫學(xué)生是否達到培養目標的重要標準之一，關(guān)系到醫學(xué)院校的可持續發(fā)展。
醫學(xué)的終極目標是治病救人。一個(gè)醫師能否救死扶傷，尤其是急救醫學(xué)醫師，關(guān)鍵是臨床工作能力。醫學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性極強的科學(xué)，對醫學(xué)生動(dòng)手能力的培養是醫學(xué)教育的一個(gè)重要組成部分，應貫穿從基礎到臨床教學(xué)的全過(guò)程。第一階段早期是基礎課階段的眾多實(shí)驗課，如解剖、組胚、生理、生化等;后期主要是專(zhuān)業(yè)課的臨床見(jiàn)習，在臨床教師的帶領(lǐng)下，通過(guò)對各類(lèi)急危重癥患者的問(wèn)診、體格檢查，驗證課堂上的內容。第二階段是臨床實(shí)習，是理論聯(lián)系實(shí)踐、理論指導實(shí)踐并檢驗理論的重要階段，這個(gè)階段大多為1年時(shí)間，這是醫學(xué)院校本科生學(xué)制多為5年的重要原因。
一 急劇增長(cháng)的臨床實(shí)習需求與臨床實(shí)習基地不足
我國自20世紀90年代以來(lái)，醫學(xué)院校在擴招政策的指引下，招生規模不斷地調整，部分單獨建制的醫學(xué)院校的招生專(zhuān)業(yè)和規模逐漸擴大，但是教學(xué)醫院的數量卻沒(méi)有相應地增加。由此產(chǎn)生了急劇增長(cháng)的臨床實(shí)習需求與臨床實(shí)習基地不足的巨大矛盾。其直接后果是學(xué)生沒(méi)有足夠數量的實(shí)習基地，但是為了保證實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量，也不能降低教學(xué)醫院的軟硬件條件，只能尋求模擬人或影像資料來(lái)代替臨床見(jiàn)習和實(shí)習，這也是各醫學(xué)院校的臨床技能培訓中心如雨后春筍般地建立起來(lái)的原因之一，可是由于疾病的多樣性和個(gè)體的差異性，如何保證見(jiàn)習和實(shí)習質(zhì)量是我們面臨的巨大現實(shí)問(wèn)題。在教學(xué)實(shí)踐中我們經(jīng)�？吹降默F象是每位實(shí)習醫生管理的病床已經(jīng)從要求的6～8張有所減少，沒(méi)有足夠的病例數量的積累，不可能達到實(shí)習要求、保證實(shí)習的質(zhì)量，這樣培養出的醫學(xué)人才難以擔當維護人們健康的重任。
為了解決這個(gè)矛盾，各醫學(xué)院校領(lǐng)導奔波于全國各地為學(xué)生尋求合適的實(shí)習基地，可以看到一個(gè)現象：具有一定規模的三甲醫院往往掛上幾個(gè)醫學(xué)院校實(shí)習基地、教學(xué)醫院或者附屬醫院的牌子，經(jīng)過(guò)資源整合，目前的附屬醫院、教學(xué)醫院、實(shí)習基地等就數目而言基本能滿(mǎn)足臨床實(shí)習的需求。用人單位的要求一般是：為人誠實(shí)、基礎扎實(shí)、工作踏實(shí)、作風(fēng)務(wù)實(shí)等，對于部分地方院校的實(shí)踐教學(xué)效果而言，根據用人單位的信息反饋，還是有一定的差距。對于有傳統教學(xué)任務(wù)的教學(xué)醫院而言，僅僅是實(shí)習學(xué)生數目的增加，但是較多的具有很高臨床水平的新加入教學(xué)隊伍的醫院，對于教學(xué)的領(lǐng)導、管理經(jīng)驗略顯不足，對教學(xué)質(zhì)量造成一定的影響。雖然實(shí)習醫院設立了專(zhuān)門(mén)的教學(xué)管理部門(mén)，具體負責實(shí)習醫師的思想、學(xué)習、工作和生活情況，但是往往流于形式，互動(dòng)性不強。因此，制訂切實(shí)可行的教學(xué)醫院督導檢查制度，定期對所有的教學(xué)醫院進(jìn)行考核，實(shí)行相應的獎懲制度和末位淘汰制度等很有必要成為可能，通過(guò)建立長(cháng)效機制，制訂相應的規范、標準、條例等，對實(shí)習醫院中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，不斷提高教學(xué)管理質(zhì)量。
醫學(xué)院校也意識到了教學(xué)醫院發(fā)展的不平衡，對此想出了很多辦法，比如：2005年的本科教學(xué)評估之際，對教學(xué)醫院的規范化和管理制訂了詳盡的制度，起到了監督、督促和指導的作用，不僅提高了教學(xué)醫院的帶教水平，對于教學(xué)醫院整體水平的提高也具有促進(jìn)作用。2011年開(kāi)始舉行的醫學(xué)生臨床技能操作比賽，在全國掀起了加強實(shí)習醫生技能培訓的熱潮，涌現出了很多出色的教學(xué)醫院和實(shí)習醫生，進(jìn)一步推動(dòng)了教學(xué)醫院對臨床實(shí)踐教學(xué)的重視。
二 教學(xué)醫院與教學(xué)隊伍不斷增長(cháng)和擴大
在臨床教學(xué)實(shí)踐中，臨床教學(xué)的人才隊伍建設非常重要。面對不斷增加的醫學(xué)生，我們也在不斷地增加臨床學(xué)院、附屬醫院和教學(xué)醫院，但是傳統的醫學(xué)院校附屬醫院和教學(xué)醫院與新加入教學(xué)隊伍的醫院在教學(xué)理念和方法上存在差別。為了保證實(shí)習的質(zhì)量，醫學(xué)院校要定期對臨床教學(xué)的骨干教師進(jìn)行培訓和加強交流，統一思想，交流經(jīng)驗，切磋技藝。
教學(xué)方法的更新是教學(xué)隊伍面臨的重要課題。對廣大醫學(xué)院校而言，各種PBL(problem-based learning)在基礎教學(xué)中作為新的教學(xué)模式日益為廣大教師所運用，此種教學(xué)方法是1968年加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫學(xué)院首創(chuàng )，其核心是指以臨床問(wèn)題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習的動(dòng)力和引導學(xué)生把握學(xué)習內容的教學(xué)方法。在臨床實(shí)踐教學(xué)中，由此衍生出的CBL(case-based learning)或者CBS(case-based study)更具有不可替代的實(shí)效性，這就要求帶教老師要做好教學(xué)查房或者臨床病例討論。大多數老師對這些教學(xué)方法樂(lè )于接受，也頗受學(xué)生歡迎。教師課前要編寫(xiě)病案，提出2～3個(gè)問(wèn)題，然后向實(shí)習醫師布置課前預習內容，在教學(xué)查房實(shí)施過(guò)程中將疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現、治療原則等貫穿于這一典型病例中。還有專(zhuān)題式教學(xué)與之聯(lián)合應用，也取得了一定的實(shí)效。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下，大多數老師對慕課、網(wǎng)絡(luò )教學(xué)等也逐漸熟悉和掌握，進(jìn)一步提高了師資隊伍的教學(xué)水平。
三 社會(huì )的需求和學(xué)生個(gè)人期望值之間存在差距
相對基礎學(xué)科而言，招聘高學(xué)歷人才有助于科研的后發(fā)優(yōu)勢，但對醫院而言，首要任務(wù)仍然是日常的臨床工作。然而社會(huì )上不良的風(fēng)氣和導向，容易誤導學(xué)生認為高學(xué)歷等于高能力、學(xué)歷高于能力，部分醫院在招聘時(shí)均打出“非碩士、博士不要”的旗號，于是大部分醫學(xué)生在實(shí)習過(guò)程中紛紛忙于考研，無(wú)暇顧及必要的實(shí)習，忽視實(shí)踐教學(xué)。而大多數學(xué)生對畢業(yè)后的去向多為大型綜合性醫院，而這樣的醫院對人員的需求基本飽和。在臨床實(shí)習過(guò)程中，醫療糾紛對臨床工作的影響也對實(shí)習生產(chǎn)生了負面的影響，面對一些不夠理性的無(wú)理取鬧、法律與倫理的沖突，即便是資深的醫師也可能無(wú)能為力，這在某種程度上挫傷了一些學(xué)生實(shí)習的積極性。
醫生的臨床經(jīng)驗，醫生在診療活動(dòng)中積極的、主動(dòng)的和充滿(mǎn)愛(ài)心以及責任心的實(shí)踐，是醫學(xué)的主流，是醫學(xué)效率、準確、可靠、安全和人性的保障。在醫學(xué)本科生的實(shí)習教學(xué)上，考慮到學(xué)校、醫院、社會(huì )和學(xué)生自身的各項因素，積極地加以革新、引導，充分發(fā)揮各方的優(yōu)勢，為社會(huì )輸送合格的醫學(xué)人才做保證。
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