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外傷承諾書(shū)
在不斷進(jìn)步的社會(huì )中，我們都可能會(huì )用到承諾書(shū)，承諾書(shū)是把口頭承諾書(shū)面化規范化的一種產(chǎn)物。大家知道承諾書(shū)的格式嗎？下面是小編為大家整理的外傷承諾書(shū)，希望對大家有所幫助。
外傷承諾書(shū)1
為保障參合患者的正當權益，杜絕騙取新農合補償資金現象地發(fā)生，明確違法行為的法律責任，根據相關(guān)政策規定，簽訂本承諾書(shū)，本承諾書(shū)作為意外傷害（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）辦理新農合補償時(shí)，確認無(wú)第三方責任人的書(shū)面承諾，按照新農合政策規定，對以下條款進(jìn)行確認承諾：
一 、本人通過(guò)學(xué)習新農合政策，知曉新農合意外傷害有第三方責任人不予補償的相關(guān)規定。
二、本人或委托人保證所提供的意外傷害證明資料（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）真實(shí)合法有效。
三、本人所發(fā)生的意外傷害責任，如有虛假，愿意承擔一切法律后果。
四、本承諾書(shū)由本人委托代理人 全權代理簽訂，所做出的承諾和本人的.意愿完全一致。
五、代理人對委托人的無(wú)第三方責任人書(shū)面承諾書(shū)，愿承擔連帶責任。
患者（代理人）簽名：
年 月 日
外傷承諾書(shū)2
患者姓名 身份證號碼 社保編碼： 聯(lián)系電話(huà)： 外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因： 請在括號內填寫(xiě)“是”或“否”對下列事項進(jìn)行確認：
一、是否有責任方 （ ）
二、是否對賠償事宜進(jìn)行協(xié)商 （ ）
三、是否得到相應賠償 （ ）
四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷 （ ）
五、是否在工作場(chǎng)所內發(fā)生外傷 （ ）
六、是否因工作原因受到傷害 （ ）
現承諾：此表填寫(xiě)內容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛
作假行為，本人愿退還醫療保險撥付款項及承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任和后果。
承諾人簽字： 年 月 日
外傷承諾書(shū)3
患者姓名身份證號碼社保編碼：xxx：外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因：請在括號內填寫(xiě)“是”或“否”對下列事項進(jìn)行確認：
一、是否有責任方（）
二、是否對賠償事宜進(jìn)行協(xié)商（）
三、是否得到相應賠償（）
四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷（）
五、是否在工作場(chǎng)所內發(fā)生外傷（）
六、是否因工作原因受到傷害（）
現承諾：此表填寫(xiě)內容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫療保險撥付款項及承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任和后果。
承諾人簽字：
年月日
外傷承諾書(shū)4
患者姓名：社保編碼：xxx：
外傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因：
請在括號內填寫(xiě)“是”或“否”對下列事項進(jìn)行確認：
一、是否有責任方（）
二、是否對賠償事宜進(jìn)行協(xié)商（）
三、是否得到相應賠償（）
四、是否在工作時(shí)間發(fā)生外傷（）
五、是否在工作場(chǎng)所內發(fā)生外傷（）
六、是否因工作原因受到傷害（）
現承諾：此表填寫(xiě)內容完全屬實(shí)，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫療保險撥付款項及承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任和后果。
承諾人：
年月日
外傷承諾書(shū)5
姓名：____________
性別：____________
年齡：____________
身份證號：____________
社�？ㄌ枺篲___________
家庭住址：____________鎮（街道）____________村（居委）____________社（小組）
聯(lián)系電話(huà)：____________
受傷詳細經(jīng)過(guò)：于20xx年xx月xx日時(shí)，在（寫(xiě)明受傷詳細地址、經(jīng)過(guò)等）過(guò)程中受傷，
經(jīng)診斷為：____________；現入住在醫院____________科____________床；我承諾以上受傷情況詳盡、屬實(shí)。
�。ㄗⅲ喝魹樘摷訇愂�、或者提供虛假證明的單位或個(gè)人，將按照重慶市人民政府令第231號《重慶市騙取社會(huì )保險基金處理辦法》規定，視為騙取社會(huì )保險基金行為。除追回所騙取基金外，個(gè)人處500元以上1000元以下的罰款、單位處20xx元以上20000元以下的'罰款，涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。）
承諾人：（加蓋手�。�
時(shí)間：
村社（居委）核實(shí)情況
社保所調查核實(shí)情況
調查人簽字（加蓋村委、居委公章）：
20xx年xx月xx日
經(jīng)辦人簽字（加蓋公章）：
20xx年xx月xx日
醫院主管醫生傷情核實(shí)意見(jiàn)：
醫院醫保負責人意見(jiàn)（加蓋單位公章）：
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區醫保中心審批意見(jiàn)：
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