護士辭職報告集錦(15篇)
隨著(zhù)個(gè)人素質(zhì)的提升，大家逐漸認識到報告的重要性，要注意報告在寫(xiě)作時(shí)具有一定的格式。你所見(jiàn)過(guò)的報告是什么樣的呢？下面是小編整理的護士辭職報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
護士辭職報告1
尊敬的領(lǐng)導：
畢業(yè)至今，家里人再三強烈要求我回老家（xxxxx市）參加市人事局組織的事業(yè)編制考試，出于孝心我不愿拂逆老爸老媽的好心安排。10月份我利用工作之余抽空參加了xxx市20xx年度事業(yè)單位招工考試，并順利的入圍，即將成為市衛生局下屬醫院的`編制內護士。因此，今天我不舍卻又不得不向貴部提出申請：我自愿申請辭去在貴院骨二科的護士職務(wù)，敬請批準。
在貴院工作的四個(gè)多月里，我每天的日子都過(guò)得很開(kāi)心、很充實(shí)，感覺(jué)單位的氣氛就和一個(gè)大家庭一樣，大家相處的融洽和睦。同時(shí)在醫院里我有幸得到了各位領(lǐng)導老師及同事們的傾心指導及熱情幫助。工作上，我學(xué)到了許多寶貴的經(jīng)驗和實(shí)踐技能，進(jìn)一步夯實(shí)了專(zhuān)業(yè)基礎，提高了護理技能；生活上，得到了各級領(lǐng)導老師和同事們的關(guān)照與幫助，對此我深懷感激！這四個(gè)多月的工作經(jīng)驗將是我今后走上新的工作崗位的一筆寶貴財富。
在這里，特別感謝科室XX主任、護士長(cháng)傅XX、護士xxx小姐在過(guò)去的工作、生活中給予的大力扶持與幫助。感謝所有給予過(guò)我幫助的同事們。
望領(lǐng)導批準我的申請，并懇請協(xié)助辦理相關(guān)離職手續，在正式離開(kāi)之前我將一如既往地認真做好目前的每一項工作。
對于由此給醫院、科室造成的不便，我深感抱歉。祝大家身體健康，事業(yè)順心。并祝貴院事業(yè)蓬勃發(fā)展。
此致
敬禮！
申請人：XXX
20xx年XX月XX日
護士辭職報告2
尊敬的醫院領(lǐng)導：
xxx年初至今，進(jìn)入醫院工作兩年的時(shí)間里，得到了醫院各位同事的多方幫助，我非常感謝醫院各位同事。由于自己感覺(jué)自己的能力還差的.很多，在醫院的各方面需求上自己能力不夠。所以，經(jīng)過(guò)自己慎重考慮，為了自己和醫院考慮，我決定辭職，祝醫院的領(lǐng)導和同事將來(lái)事事順利！
此致
敬禮！
辭職人：
20xx年xx月xx日
護士辭職報告3
尊敬的醫院領(lǐng)導：
我很遺憾自己在這個(gè)時(shí)候向醫院正式提出辭職。
來(lái)到醫院也快兩年了，正是在這里我開(kāi)始踏上了社會(huì )，完成了自己從一個(gè)學(xué)生到社會(huì )人的轉變。有過(guò)歡笑，有過(guò)收獲，也有過(guò)淚水和痛苦。醫院平等的'人際關(guān)系和開(kāi)明的工作作風(fēng)，一度讓我有著(zhù)找到了依靠的感覺(jué)，在這里我能開(kāi)心的工作，開(kāi)心的學(xué)習。然而工作上的毫無(wú)成熟感總讓自己彷徨。
我也很清楚這時(shí)候向醫院辭職于醫院于自己都是一個(gè)考驗，我也舍不得醫院，長(cháng)痛不如短痛，或許這對醫院對我都是一種解脫吧。
能為醫院效力的日子不多了，我一定會(huì )把好自己最后一班崗，做好項目開(kāi)始前的屬于自己的所有工作，盡力讓項目做到平衡過(guò)渡。
也愿醫院在今后的工作中發(fā)揮優(yōu)勢，揚長(cháng)避短，祝愿醫院興旺發(fā)達。
申請人：xxxx
x年xx月xx日
護士辭職報告4
尊敬醫院領(lǐng)導：
非常遺憾自己在這個(gè)時(shí)候向醫院正式提出辭職申請。
最近我感覺(jué)到自己不適合做這份工作，同時(shí)也想換一下環(huán)境。
來(lái)到醫院已經(jīng)快兩年了，在這近兩年里，得到了醫院各位同事的多方幫助，我非常感謝醫院各位同事。
正是在這里我有過(guò)歡笑，也有過(guò)淚水，更有過(guò)收獲。
醫院平等的人際關(guān)系和開(kāi)明的工作作風(fēng)，一度讓我有著(zhù)找到了依靠的感覺(jué)，在這里我能開(kāi)心的'工作，開(kāi)心的學(xué)習。
或許這真是對的，由此我開(kāi)始了思考，認真的思考。
我考慮在此辭呈遞交之后的2—4周內離開(kāi)醫院，這樣您將有時(shí)間去尋找適合人選，來(lái)填補因我離職而造成的空缺，同時(shí)我也能夠協(xié)助您對新人進(jìn)行入職培訓，使他盡快熟悉工作。
能為醫院效力的日子不多了，我一定會(huì )把好自己最后一班崗，做好工作的交接工作，盡力讓項目做到平衡過(guò)渡。
離開(kāi)這個(gè)醫院，離開(kāi)這些曾經(jīng)同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得領(lǐng)導們的諄諄教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善。
此致
敬禮！
辭職人：xxx
20xx年xx月xx日
護士辭職報告5
尊敬的領(lǐng)導：
您好！
我很遺憾自己在這個(gè)時(shí)候向公司正式提出離職。
我自20xx年x月xx日進(jìn)入xxx股份有限公司，20xx年年x月xx日調入到籌備組，到現在已經(jīng)有x年了，正是在這里我開(kāi)始踏上了社會(huì )，完成了自己從一個(gè)學(xué)生到社會(huì )人的轉變。
公司的過(guò)去x年里，利用公司給予良好學(xué)習和鍛煉時(shí)間，學(xué)習了一些新的東西來(lái)充實(shí)了自己，并增加自己的一些知識和實(shí)踐經(jīng)驗。我對于公司x年多的照顧表示真心的感謝！今天我選擇離開(kāi)并不是我對現在的工作畏懼，承受能力不行。經(jīng)過(guò)這陣的思考，我覺(jué)得離我所追求的目標越來(lái)越遠。人如果沒(méi)有追求，他的生活很乏味，相信公司領(lǐng)導會(huì )給予諒解。
我也很清楚這時(shí)候向公司離職于公司于自己都是一個(gè)考驗，公司正值用人之際，公司項目的開(kāi)展，所有的前續工作在公司上下極力重視下一步步推進(jìn)。也正是考慮到公司今后推進(jìn)的.合理性，本著(zhù)對公司負責的態(tài)度，為了不讓公司因我而造成的決策失誤，我鄭重向公司提出離職，望公司給予批準。
祝公司項目順利推進(jìn)創(chuàng )造輝煌，祝公司的領(lǐng)導和同事們前程似錦鵬程萬(wàn)里！
此致
敬禮！
辭職人：xxx
20xx年xx月xx日
護士辭職報告6
尊敬的醫院領(lǐng)導：
本人自應聘貴醫院以來(lái)，經(jīng)過(guò)五個(gè)月的努力，在工作中，由難到易、從生疏至熟練，由一個(gè)懵懂的人逐漸轉向成熟。為此，我非常感謝貴醫院給我一個(gè)展現自己能力的舞臺。在這個(gè)舞臺上，有多少坎坷我都默默承受，因為我只能向大家展示醫院良好的形象。雖然兩位領(lǐng)導對待每位職工都如同自己的親人，但是曲終人散，我這個(gè)演員也該退場(chǎng)了。相信貴醫院的名譽(yù)一定能吸引更多的賢才加入。綜上所述，請兩位領(lǐng)導同意批準本人辭職。
在遞交這封辭職信時(shí)，我的心情十分沉重�，F在由于我個(gè)人因素的影響，無(wú)法為醫院做出相應的貢獻。因此，請允許離開(kāi)。
當前醫院正處于快速發(fā)展的'階段，同事都是斗志昂揚、壯志滿(mǎn)懷，而我在這時(shí)候卻因個(gè)人原因無(wú)法為醫院分憂(yōu)，實(shí)在是深感歉意。感謝諸位給予我的信任和支持，并祝所有同事在工作和活動(dòng)中取得更大的成績(jì)，愿醫院越辦越好，在新的一年里更上一層樓!
此致
敬禮!
姓名：
日期： 年 月 日
護士辭職報告7
尊敬的領(lǐng)導醫院您好：
感謝您抽出時(shí)間閱讀我的一封真誠辭職信。
我是懷著(zhù)十分復雜的心情寫(xiě)這封辭職信的。自我進(jìn)入醫院之后，由于得到您對我的關(guān)心、指導和信任，使我在護士的工作中獲得了很多機遇和挑戰。經(jīng)過(guò)這段時(shí)間在醫院的工作，我在護士領(lǐng)域學(xué)到了很多知識，積累了一定的經(jīng)驗，對此我深表感激。由于我自身能力的`不足，近期的工作讓我覺(jué)得力不從心。為此，我進(jìn)行了長(cháng)時(shí)間的思考，覺(jué)得醫院目前的工作安排和我自己之前做的職業(yè)規劃并不完全一致，而自己對一個(gè)新的領(lǐng)域也缺乏學(xué)習的興趣。為了不因為我個(gè)人能力的原因而影響醫院的運作，經(jīng)過(guò)深思熟慮之后我決定辭去目在醫院和護士組所擔任的職務(wù)和工作。我知道這個(gè)過(guò)程會(huì )給您帶來(lái)一定程度上的不便，對此我深表抱歉。
非常感謝您在這段時(shí)間里對我的教導和照顧。在醫院的這段經(jīng)歷于我而言非常珍貴。將來(lái)無(wú)論什么時(shí)候，我都會(huì )為自己曾經(jīng)是醫院的一員而感到榮幸。我確信在醫院的這段工作經(jīng)歷將是我整個(gè)職業(yè)生涯發(fā)展中相當重要的一部分。
祝醫院領(lǐng)導和所有同事身體健康、工作順利!對我的離職給醫院帶來(lái)的不便表示抱歉，同時(shí)我也希望醫院能夠體恤我的個(gè)人實(shí)際，對我的申請予以考慮并批準。
此致
敬禮
申請人：xxx
申請期：xx年xx月xx日
護士辭職報告8
尊敬的醫院領(lǐng)導：
您好！
我來(lái)到院工作將近xx年，在科擔任護士長(cháng)崗位也將近xx年，說(shuō)到離開(kāi)護士長(cháng)崗位，我想了很久，遲遲不知該如何下筆，感觸很多，我清晰地記得第一天來(lái)科工作，轉眼間十年時(shí)間過(guò)去了，非常感謝您這xx年來(lái)對我的關(guān)懷、愛(ài)護和栽培。由于我個(gè)人身體原因，加上本人對目前病區的護理管理狀況不滿(mǎn)意，故今天提出辭退護士長(cháng)崗位申請，望批準。
在這x年的工作的時(shí)間里，使我積累了豐富的工作經(jīng)驗，同時(shí)也學(xué)到了許多處世為人等做人的道理，所以我很珍惜也很感謝，因為這些都為我將來(lái)的工作和生活帶來(lái)了幫助和方便。另外，在和科室各位同事朝夕相處的十年時(shí)間里，使我和科室同事建立了深厚的友誼，我希望這份友誼，這份感情能夠繼續并永久保持下去。
在科的這x年，是我生命中非常難忘而極具意義的一段時(shí)光，感謝科室所有關(guān)心我信任我的領(lǐng)導和同事，無(wú)論我今后走到哪兒，我都會(huì )記住曾給予我支持和幫助的.人們。也許這次決定會(huì )給我帶來(lái)許多負面影響，什么事情都有利有弊，為了滿(mǎn)足現實(shí)需要，我決定離開(kāi)護士長(cháng)崗位。請您放心，我在任何時(shí)候，都會(huì )認真踏實(shí)的做好本職工作。
再次對我的離開(kāi)帶來(lái)的不方便表示抱歉，希望您能夠理解我的難處，并給予批準。
此致
敬禮！
辭職人：xxx
20xx年xx月xx日
護士辭職報告9
尊敬的領(lǐng)導：
20xx年xx月進(jìn)入醫院至今，在進(jìn)入醫院工作實(shí)習的這幾個(gè)月里，得到了醫院各位同事的多方幫助，我非常感謝醫院各位同事。在過(guò)去的x個(gè)月里，我在醫院里工作的很開(kāi)心，感覺(jué)醫院的氣氛就和一個(gè)大家庭一樣，大家相處的融洽和睦，同時(shí)在醫院里也學(xué)會(huì )了如何與同事相處，如何與患者建立良好關(guān)系等方面的東西。并在醫院的過(guò)去x個(gè)月里，利用醫院給予良好學(xué)習時(shí)間，學(xué)習了一些新的東西來(lái)充實(shí)了自己，并增加自己的一些知識和實(shí)踐經(jīng)驗。我對于醫院x個(gè)多月的'照顧表示真心的感謝!!
在經(jīng)過(guò)20xx年的時(shí)間里，公司給予了很好的機會(huì )，讓自己學(xué)習新的知識，但由于自己缺乏這方面的經(jīng)驗，自己也沒(méi)有能很好的為醫院做好自己的本質(zhì)工作，自己身感有愧醫院兩年的培養。
由于我個(gè)人感覺(jué)，我在過(guò)去的一段時(shí)間里的表現不能讓自己感覺(jué)滿(mǎn)意，感覺(jué)有些愧對醫院這兩個(gè)月的照顧，自己也感覺(jué)自己在過(guò)去兩個(gè)月沒(méi)有給醫院做過(guò)點(diǎn)貢獻，也由于自己感覺(jué)自己的能力還差的很多，在醫院的各方面需求上自己能力不夠。所以，經(jīng)過(guò)自己慎重考慮，為了自己和醫院考慮，自己現向醫院提出辭職，望醫院領(lǐng)導給予批準。
此致
敬禮!
辭職人：xxx
20xx年xx月xx日
護士辭職報告10
尊敬的領(lǐng)導：
您好！
感謝您抽出時(shí)間閱讀我的一封真誠辭職信。
我是懷著(zhù)十分復雜的心情寫(xiě)這封辭職信的。自我進(jìn)入醫院之后，由于得到您對我的關(guān)心、指導和信任，使我在護士的工作中獲得了很多機遇和挑戰。經(jīng)過(guò)這段時(shí)間在醫院的工作，我在護士領(lǐng)域學(xué)到了很多知識，積累了一定的經(jīng)驗，對此我深表感激。
由于我自身能力的不足，近期的工作讓我覺(jué)得力不從心。為此，我進(jìn)行了長(cháng)時(shí)間的思考，覺(jué)得醫院目前的工作安排和我自己之前做的職業(yè)規劃并不完全一致，而自己對一個(gè)新的.領(lǐng)域也缺乏學(xué)習的興趣。
為了不因為我個(gè)人能力的原因而影響醫院的運作，經(jīng)過(guò)深思熟慮之后我決定辭去目前在醫院和護士組所擔任的職務(wù)和工作。我知道這個(gè)過(guò)程會(huì )給您帶來(lái)一定程度上的不便，對此我深表抱歉。
非常感謝您在這段時(shí)間里對我的教導和照顧。在醫院的這段經(jīng)歷于我而言非常珍貴。將來(lái)無(wú)論什么時(shí)候，我都會(huì )為自己曾經(jīng)是醫院的一員而感到榮幸。我確信在醫院的這段工作經(jīng)歷將是我整個(gè)職業(yè)生涯發(fā)展中相當重要的一部分。
祝醫院領(lǐng)導和所有同事身體健康、工作順利！
再次對我的離職給醫院帶來(lái)的不便表示抱歉，同時(shí)我也希望醫院能夠體恤我的個(gè)人實(shí)際，對我的申請予以考慮并批準。
此致
敬禮！
申請人：XXX
20xx年XX月XX日
護士辭職報告11
致尊敬的xx院長(cháng)：
你們好!
我是xx，首先在此向你們致以最誠摯的問(wèn)候!祝你們工作順心!生活愉快!天天好心情!
非常抱歉!上次我都沒(méi)有向你們道別就離開(kāi)了醫院——一個(gè)讓我事業(yè)起步并深深培養過(guò)我的地方。對于我貿然離開(kāi)離開(kāi)醫院的行為，我在此正式向你們致以最真誠的歉意!誠請你們諒解!
在xx待過(guò)的九個(gè)月，是我生命中非常難忘而極具意義的一段時(shí)光，xx的那種“家”的感覺(jué)給我留下了深刻的印象，這也必定是我今后�；亍凹摇笨纯吹牡淖钪匾蛑�!
感謝醫院所有關(guān)心我、信任我的領(lǐng)導、老師們，無(wú)論今后我走到哪兒，我都會(huì )記住曾經(jīng)給予我支持和幫助的'人們，并用實(shí)際的行動(dòng)予以回報，滴水之恩，當涌泉相報!
人的一生中有太多不可預測的機遇，有時(shí)機遇來(lái)臨的突然及寶貴，會(huì )讓每個(gè)面臨它的人作出一些旁人難以理解的決定，甚至會(huì )引來(lái)一些非議或負面影響，但這個(gè)舉動(dòng)也必然會(huì )在一段時(shí)間后讓所有關(guān)注它的人為之嘆服。
人為什么會(huì )成功是因為他有一顆成功的心，他時(shí)時(shí)刻刻為成功找經(jīng)驗、找方法;人為什么會(huì )失敗是因為他有一顆失敗的心，他時(shí)時(shí)刻刻為失敗找理由、找借口。成功者歷經(jīng)挫折而熱情不減!成功者永不放棄，放棄者永不成功!
為了理想和現實(shí)的需要，我再次決定離開(kāi)xx.我很幸運地選擇了能實(shí)現理想和滿(mǎn)足現實(shí)需要的事業(yè)。請你們放心，我在任何時(shí)候，都會(huì )堂堂正正地做人，光明磊落地做事，正正當當地掙錢(qián)。
今天，請允許我在此正式向xx辭職。
此致
敬禮!
辭職人
20xx年xx月xx日
護士辭職報告12
尊敬的醫院領(lǐng)導：
在遞交這份辭職申請時(shí)，我的心情十分沉重�，F在醫院的發(fā)展需要大家竭盡全力，現在由于我的一些個(gè)人原因的`影響，無(wú)法為公司做出相應的貢獻。因此請求允許離開(kāi)。
當前醫院正處于繁忙的階段，同事都是斗志昂揚，壯志滿(mǎn)懷，而我在這時(shí)候卻因個(gè)人原因無(wú)法為醫院分憂(yōu)，實(shí)在是深感歉意。我希望醫院領(lǐng)導在百忙之中抽出時(shí)間商量一下工作交接問(wèn)題。本人在20xx年xx月xx日申請離職，希望能得到醫院領(lǐng)導的準許！
感謝諸位在我在醫院期間給予我的信任和支持，并祝所有同事和朋友們在工作和活動(dòng)中取得更大的成績(jì)和收益！
此致
敬禮！
辭職人：xx
20xx年xx月xx日
護士辭職報告13
我是懷著(zhù)十分復雜的心情寫(xiě)這封辭職信的。自我進(jìn)入醫院之后，由于您對我的關(guān)心、指導和信任，使我在護士行業(yè)獲得了很多的機遇和挑戰。經(jīng)過(guò)這段時(shí)間在醫院的學(xué)習工作，我在護士領(lǐng)域學(xué)到了很多知識，積累了一定的經(jīng)驗，對此我深表感謝。
由于我自身能力不足，近期工作讓我覺(jué)得力不從心，為此，我進(jìn)行了長(cháng)時(shí)間的.思考，經(jīng)過(guò)深思熟慮之后我決定辭去醫院目前所擔任的工作，我知道這個(gè)過(guò)程會(huì )給您帶來(lái)一定程度上的不便，對此我深感歉意。
我已準備好在下月從醫院離職，并且在這段時(shí)間里完成工作交接，以減少因我的離職給醫院帶來(lái)的不便。
非常感謝您在這段時(shí)間里對我的教導和照顧。在醫院這段經(jīng)歷于我而言非常珍貴。將來(lái)無(wú)論什么時(shí)候，我都會(huì )為自己曾是醫院的一員而感到榮幸。我確信在醫院的這段工作經(jīng)歷將我整個(gè)職業(yè)生涯發(fā)展中相當重要的一部分。
祝醫院領(lǐng)導和所有同事身體健康、工作順利!
再次對我的離職對醫院帶來(lái)的不便表示抱歉，同時(shí)我也希望醫院能夠體恤我的個(gè)人實(shí)際，對我的申請予以考慮并批準。
護士辭職報告14
尊敬的醫院領(lǐng)導：
您好!首先感謝您在百忙之中抽出時(shí)間，閱讀我的辭職信。
我懷著(zhù)十分復雜的心情寫(xiě)這封辭職信，自從我進(jìn)入醫院工作以來(lái)，由于你們的關(guān)心，指導，和信任，使我在護士行業(yè)獲得機遇和挑戰，經(jīng)過(guò)這段時(shí)間在醫院的工作，我在護理領(lǐng)域學(xué)到了很多知識，積累了一些經(jīng)驗，對此我深表感激。
由于我自身能力的不足，近期工作讓我覺(jué)的力不從心，為此，我進(jìn)行了長(cháng)時(shí)間的`思考，覺(jué)的自己應該好好整理下情緒，走出去學(xué)習一些新的知識，開(kāi)闊一下自己的視野。因此，我準備于20xx年1月1日開(kāi)始離開(kāi)醫院，并且在這段時(shí)間完成工作交接，以減少對現有工作造成的影響。
非常感謝你們在這段時(shí)間對我的教導和照顧，在醫院工作的6年，對我而言非常珍貴，將來(lái)無(wú)論什么時(shí)候，我都會(huì )為自己曾經(jīng)是這醫院的一員而感到驕傲，我覺(jué)的在這工作經(jīng)歷，將是我整個(gè)職業(yè)發(fā)展中重要的一部分。
此致
敬禮!
申請人：XXX
20xx年X月XX日
護士辭職報告15
尊敬的領(lǐng)導：
在此，我首先祝我們xx醫院一切順利，萬(wàn)事如意；其次我祝各位院領(lǐng)導身體健康，全家幸福，安康！
我感謝兩年多來(lái)醫院給我個(gè)學(xué)習進(jìn)步的機會(huì )，也感謝院長(cháng)對我的關(guān)心以及各科室同事們對我的'工作、生活中的照顧，在此我非常衷心地感謝大家！ 經(jīng)過(guò)深思熟慮，我現在決定辭職，主要理由有以下幾點(diǎn)：
首先，我對我所做的工作以及在工作中所做的不足表示歉意，但我希望領(lǐng)導們在我們手下工作過(guò)程中給予更多地理解，在平時(shí)的工作中，不要因為病人有什么一點(diǎn)點(diǎn)地不滿(mǎn)去你那里告狀，就不會(huì )青紅皂白地在病人面前把我們痛罵一頓，因為雖然在病人看來(lái)你是大公無(wú)私的，但你知道嗎？病人有很多時(shí)候也是無(wú)理取鬧，而你呢？在沒(méi)有任何調查的情況下就這樣全盤(pán)否定地批評我們，大大傷害了我們的自尊，也打擊了我們的積極性！
其次，由于現在物價(jià)上漲很快，但工作強度沒(méi)有下降，風(fēng)險日益加大，醫患關(guān)系日益緊張，而工資仍是五百塊錢(qián)，卻沒(méi)有上漲，而加班費，值班費等卻被取消，我們的生活很艱難，連自己都難以養活，我失去了積極性，如果我再這樣上班，我怕難免會(huì )出醫療事故，或者是意外，給醫院造成不必要的損失，所以我申請辭職！
第三點(diǎn)，你以前曾經(jīng)對我承諾，今年底你給我編制，但結果卻讓我深感意外，一個(gè)收費的來(lái)醫院工作不夠半年，卻得到了編制，這讓我心里很不爽，其實(shí)讓醫院每個(gè)人都很不爽，你這是大公無(wú)私嗎我不知道你從中得到什么利益或是被什么權力所威脅，但你總得有個(gè)交待�。�！你這種說(shuō)話(huà)都不算數的人，在大家面前沒(méi)有什么威信可言，怎么會(huì )給醫院帶來(lái)發(fā)展，所以我深感危機，工作沒(méi)動(dòng)力，覺(jué)得這個(gè)地方不再適合我發(fā)展，所以我決定向您辭職！
此致
敬禮！
申請人：
年月日
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