特種設備事故報告和調查報告
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特種設備事故報告和調查報告一
第一章 總 則
第一條 為了規范特種設備事故報告和調查處理工作，及時(shí)準確查清事故原因，嚴格追究事故責任，防止和減少同類(lèi)事故重復發(fā)生，根據《特種設備安全監察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》，制定本規定。
第二條 特種設備制造、安裝、改造、維修、使用(含移動(dòng)式壓力容器、氣瓶充裝)、檢驗檢測活動(dòng)中發(fā)生的特種設備事故，其報告、調查和處理工作適用本規定。
第三條 國家質(zhì)量監督檢驗檢疫總局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)國家質(zhì)檢總局)主管全國特種設備事故報告、調查和處理工作，縣以上地方質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)負責本行政區域內的特種設備事故報告、調查和處理工作。
第四條 事故報告應當及時(shí)、準確、完整，任何單位和個(gè)人對事故不得遲報、漏報、謊報或者瞞報。
事故調查和處理工作必須堅持實(shí)事求是、客觀(guān)公正、尊重科學(xué)的原則，及時(shí)、準確地查清事故經(jīng)過(guò)、事故原因和事故損失，查明事故性質(zhì)，認定事故責任，提出處理和整改措施，并對事故責任單位和責任人員依法追究責任。
第五條 任何單位和個(gè)人不得阻撓和干涉特種設備事故報告、調查和處理工作。
對事故報告、調查和處理中的違法行為，任何單位和個(gè)人有權向各級質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)或者有關(guān)部門(mén)舉報。接到舉報的部門(mén)應當依法及時(shí)處理。
第二章 事故定義、分級和界定
第六條 本規定所稱(chēng)特種設備事故，是指因特種設備的不安全狀態(tài)或者相關(guān)人員的不安全行為，在特種設備制造、安裝、改造、維修、使用(含移動(dòng)式壓力容器、氣瓶充裝)、檢驗檢測活動(dòng)中造成的人員傷亡、財產(chǎn)損失、特種設備嚴重損壞或者中斷運行、人員滯留、人員轉移等突發(fā)事件。
第七條 按照《特種設備安全監察條例》的規定，特種設備事故分為特別重大事故、重大事故、較大事故和一般事故。
第八條 下列情形不屬于特種設備事故：
(一)因自然災害、戰爭等不可抗力引發(fā)的;
(二)通過(guò)人為破壞或者利用特種設備等方式實(shí)施違法犯罪活動(dòng)或者自殺的;
(三)特種設備作業(yè)人員、檢驗檢測人員因勞動(dòng)保護措施缺失或者保護不當而發(fā)生墜落、中毒、窒息等情形的。
第九條 因交通事故、火災事故引發(fā)的與特種設備相關(guān)的事故，由質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)配合有關(guān)部門(mén)進(jìn)行調查處理。經(jīng)調查，該事故的發(fā)生與特種設備本身或者相關(guān)作業(yè)人員無(wú)關(guān)的，不作為特種設備事故。
非承壓鍋爐、非壓力容器發(fā)生事故，不屬于特種設備事故。但經(jīng)本級人民政府指定，質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)可以參照本規定組織進(jìn)行事故調查處理。
房屋建筑工地和市政工程工地用的起重機械、場(chǎng)(廠(chǎng))內專(zhuān)用機動(dòng)車(chē)輛，在其安裝、使用過(guò)程中發(fā)生的事故，不屬于質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)組織調查處理的特種設備事故。
第三章 事故報告
第十條 發(fā)生特種設備事故后，事故現場(chǎng)有關(guān)人員應當立即向事故發(fā)生單位負責人報告;事故發(fā)生單位的負責人接到報告后，應當于1小時(shí)內向事故發(fā)生地的縣以上質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)和有關(guān)部門(mén)報告。
情況緊急時(shí)，事故現場(chǎng)有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地的縣以上質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)報告。
第十一條 接到事故報告的質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)，應當盡快核實(shí)有關(guān)情況，依照《特種設備安全監察條例》的規定，立即向本級人民政府報告，并逐級報告上級質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)直至國家質(zhì)檢總局。質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)每級上報的時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)。必要時(shí)，可以越級上報事故情況。
對于特別重大事故、重大事故，由國家質(zhì)檢總局報告國務(wù)院并通報國務(wù)院安全生產(chǎn)監督管理等有關(guān)部門(mén)。對較大事故、一般事故，由接到事故報告的質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)及時(shí)通報同級有關(guān)部門(mén)。
對事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位所在地不在同一行政區域的，事故發(fā)生地質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)應當及時(shí)通知事故發(fā)生單位所在地質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)。事故發(fā)生單位所在地質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)應當做好事故調查處理的相關(guān)配合工作。
第十二條 報告事故應當包括以下內容：
(一)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、單位概況以及特種設備種類(lèi);
(二)事故發(fā)生初步情況，包括事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、現場(chǎng)破壞情況、已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡和涉險人數、初步估計的直接經(jīng)濟損失、初步確定的事故等級、初步判斷的事故原因;
(三)已經(jīng)采取的措施;
(四)報告人姓名、聯(lián)系電話(huà);
(五)其他有必要報告的情況。
第十三條 質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)逐級報告事故情況，應當采用傳真或者電子郵件的方式進(jìn)行快報，并在發(fā)送傳真或者電子郵件后予以電話(huà)確認。
特殊情況下可以直接采用電話(huà)方式報告事故情況，但應當在24小時(shí)內補報文字材料。
第十四條 報告事故后出現新情況的，以及對事故情況尚未報告清楚的，應當及時(shí)逐級續報。
續報內容應當包括：事故發(fā)生單位詳細情況、事故詳細經(jīng)過(guò)、設備失效形式和損壞程度、事故傷亡或者涉險人數變化情況、直接經(jīng)濟損失、防止發(fā)生次生災害的應急處置措施和其他有必要報告的情況等。
自事故發(fā)生之日起30日內，事故傷亡人數發(fā)生變化的，有關(guān)單位應當在發(fā)生變化的當日及時(shí)補報或者續報。
第十五條 事故發(fā)生單位的負責人接到事故報告后，應當立即啟動(dòng)事故應急預案，采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。
質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)接到事故報告后，應當按照特種設備事故應急預案的分工，在當地人民政府的領(lǐng)導下積極組織開(kāi)展事故應急救援工作。
第十六條 對本規定第八條、第九條規定的情形，各級質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)應當作為特種設備相關(guān)事故信息予以收集，并參照本規定逐級上報直至國家質(zhì)檢總局。
第十七條 各級質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)應當建立特種設備應急值班制度，向社會(huì )公布值班電話(huà)，受理事故報告和事故舉報。
特種設備事故報告和調查報告二
韓亞航空事故是最引人矚目的空難之一,此次事故造成了眾多的人員傷亡,給人民群眾造成了不良的影響。此次事故為韓國亞洲航空公司敲醒了警鐘,調查報告告誡公司要吸取教訓,防止錯誤再犯。下面是一篇關(guān)于韓亞航空事故事件調查報告。
美國國家運輸安全委員會(huì )24日發(fā)布去年7月6日韓國亞洲航空公司214航班空難調查結果,認為韓亞客機飛行員多次犯錯是事故發(fā)生的.重要原因。國家運輸安全委員會(huì )當天就調查舉行聽(tīng)證會(huì )。調查認為,客機飛行員雖然擁有豐富飛行經(jīng)驗,但在降落前的最后14英里(約合22.5公里)飛行中犯下大大小小20至30個(gè)錯誤。
例如,飛行員沒(méi)按航空公司規定在降落過(guò)程中大聲喊出客機的實(shí)時(shí)高度、速度以及他們采取的飛行動(dòng)作。飛行員也沒(méi)有密切留意飛機的航速,而是想當然地以為自動(dòng)油門(mén)系統會(huì )維持安全降落所需的速度。
駕駛員不熟悉機型
214航班的機長(cháng)李江國(音譯)當時(shí)正在從執飛空中客車(chē)A320客機向執飛214航班的波音777客機“過(guò)渡”,缺乏駕駛這一型號客機的經(jīng)驗。調查人員認為,李江國并不完全清楚自動(dòng)油門(mén)如何運作,不知道這一系統并不會(huì )在所有情況下都維持自動(dòng)航速。
調查人員在聽(tīng)證會(huì )上說(shuō),空難當天舊金山機場(chǎng)的降落引導系統出現故障,飛行員在降落時(shí)關(guān)閉了自動(dòng)駕駛系統。降落過(guò)程中,由于客機高度突然攀升,李江國將油門(mén)調整至“空閑模式”,以為自動(dòng)油門(mén)系統會(huì )自行恢復航速。調查負責人比爾·英格利希解釋,在自動(dòng)駕駛系統關(guān)閉的情況下,處于“空閑模式”的自動(dòng)油門(mén)系統不會(huì )控制速度。坐在副駕駛座位上的飛行員教練當時(shí)剛剛獲得指導飛行的資格,他并沒(méi)有發(fā)現李江國的操作失誤。當客機高度過(guò)低時(shí),李江國試圖拉起客機,但“空閑”的自動(dòng)油門(mén)并沒(méi)有如他預期那般帶來(lái)推力。
客機上的另一名飛行員發(fā)現飛機高度下降速度過(guò)快,但沒(méi)有立即作出提醒。飛行員們發(fā)現降落出現問(wèn)題時(shí)沒(méi)有立即放棄降落,當他們最終決定復飛時(shí)為時(shí)已晚。
不能依賴(lài)自動(dòng)
運輸安全委員會(huì )負責人克里斯托弗·哈特說(shuō),事故調查表明,飛行員必須能完全了解并駕馭自動(dòng)系統,而不是過(guò)于依賴(lài)它們。“飛行員必須永遠掌握控制。”哈特說(shuō)。調查負責人英格利希說(shuō),韓亞航空一直要求飛行員“最大限度地使用自動(dòng)系統”,包括在距離地面僅有330米的飛行高度使用自動(dòng)系統。不過(guò),運輸安全委員會(huì )的報告同時(shí)列出多個(gè)可能導致空難的原因,包括飛行員疲勞以及時(shí)差因素。
救援存在不足
在救援行動(dòng)方面,運輸安全委員會(huì )指出,214航班上99%的乘客和機組人員幸存,而且98%的機上人員自行逃生。哈特說(shuō),在逃生過(guò)程中,機組人員的勇敢行為“令人欽佩”。不過(guò),運輸安全委員會(huì )說(shuō),參與救助客機起火需要專(zhuān)門(mén)技能,但空難后趕到現場(chǎng)的舊金山消防員們沒(méi)有在機場(chǎng)參與救援的經(jīng)驗,也沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓練。消防和救援人員在90分鐘內運送超過(guò)300人,包括把192人送到當地醫院。運輸安全委員會(huì )的調查人員在詢(xún)問(wèn)目擊者后認為,兩名遇難的中國學(xué)生在客機降落過(guò)程中沒(méi)有系安全帶,被甩出機艙遇難。
回應1
韓亞愿整改
新華社電針對24日公布的韓國亞洲航空公司214航班空難調查結果,這家韓國航空運營(yíng)商說(shuō),已經(jīng)根據美國國家運輸安全委員會(huì )的部分建議作出整改。在查找事故原因的同時(shí),國家運輸安全委員會(huì )向涉及空難的各方作出多項建議。韓亞航空在聲明中說(shuō),“國家運輸安全委員會(huì )向韓亞航空作出了4項訓練建議,韓亞航空方面已經(jīng)全部落實(shí)”。韓國國土、基礎設施和交通部官員說(shuō),該部可能要求進(jìn)行額外調查,以確定空難中是否存在人為失誤以及違反相關(guān)監管規定的行為。
“我們首先要看美國國家運輸安全委員會(huì )的最終報告。”國土、基礎設施和交通部航空政策部門(mén)一名官員說(shuō)。按這名官員的說(shuō)法,韓方有望于下月獲得這份最終報告。
回應2
波音否認存隱患
新華社電美國國家運輸安全委員會(huì )24日說(shuō),在針對去年韓國亞洲航空公司214航班空難的調查中,沒(méi)有發(fā)現這架波音777客機上的操控系統和警告系統出現故障,但是系統過(guò)于復雜且波音公司的相關(guān)說(shuō)明不夠明確,可能與事故發(fā)生有關(guān)。對于運輸安全委員會(huì )的調查結果,波音公司表示“不認同”,認為沒(méi)有證據支持相關(guān)結論。波音公司說(shuō),將仔細研究運輸安全委員會(huì )的建議,但任何潛在調整必須考慮到可能導致預期外結果的可能性。
“我們需要指出,波音777客機有著(zhù)極其優(yōu)秀的安全記錄,這一記錄基于多年的安全飛行。”這家飛機制造商在一份聲明中說(shuō)。
波音777客機是現階段各國航空公司使用最為普遍的長(cháng)程寬體客機之一,在韓亞空難前從未發(fā)生過(guò)致死事故。
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