農村醫療保障調查報告

　　[摘要] 農村醫療保障由衛生服務(wù)供給體系和農村醫療保健制度兩方面構成。長(cháng)期以來(lái)，合作醫療是我國農村醫療保健制度的主要形式。然而農村合作醫療制度自建立以來(lái)，在我國廣大農村地區經(jīng)歷了幾起幾落，時(shí)至今日，大部分地區的合作醫療已走向衰落。在農村經(jīng)濟社會(huì )發(fā)生了重大變革以后，合作醫療能否恢復?醫療保險是否可行?什么是可行的農村醫療保障制度?這一系列關(guān)系農村社會(huì )發(fā)展的重大問(wèn)題一直為政府、農民和研究者所關(guān)注。本文在對山西省聞喜縣8個(gè)村莊的部分農民進(jìn)行個(gè)別訪(fǎng)談的基礎上，分析了農民對醫療保障的主要看法，提出：第一，建立農村醫療保障必須考慮農村地區鄉土社會(huì )的特點(diǎn);第二，雖然合作醫療能否恢復不取決于是否存在集體經(jīng)濟組織，但社區前公共資財的確是合作醫療必須具備的一個(gè)條件;第三，在農戶(hù)分散經(jīng)營(yíng)后，在社區的再合作、再組織基礎上的村民自治組織同樣是合作醫療必須具備的一個(gè)條件;第四，醫療保險組織的信譽(yù)是實(shí)施農民醫療保險必須具備的條件。

　　1. 建立農村醫療保障所依存的鄉村社區土壤

　　中國農村社區具有濃厚的鄉土特色，它在生活方式、價(jià)值觀(guān)念、收入來(lái)源、人際交往、尋醫問(wèn)藥等方面，有區別于城市的典型特征。我們必須清醒地認識到農村醫療保障是建立在這種鄉土特色基礎之上的。

　　土地仍然是農民家庭對國家完糧納稅和解決自己吃飯問(wèn)題的最基本保障，而農民家庭的其它一切開(kāi)銷(xiāo)越來(lái)越依靠現金收入，這就要依靠種植經(jīng)濟作物和外出打工來(lái)實(shí)現。但是這幾年種植經(jīng)濟作物受市場(chǎng)的影響很大，價(jià)格也在不斷下跌。同時(shí)由于種植業(yè)生產(chǎn)周期較長(cháng)，靠結構調整也比較難以增加收入。

　　由于農村經(jīng)濟社會(huì )的變化，疾病譜也發(fā)生改變，農村中患惡性腫瘤和心腦血管疾病的人近年來(lái)有所增加，并且心腦血管病的發(fā)病年齡有所提前。有個(gè)村莊的心腦血管病人的發(fā)病年齡都集中在四、五十歲左右，雖然農民認為可能和農村中的環(huán)境污染、人們不再吃粗糧以及體力勞動(dòng)減輕有關(guān)。但同時(shí)我們也認為這可能和競爭環(huán)境帶來(lái)的生存壓力增大有關(guān)。

　　當前農民家庭保障的資金來(lái)源主要是通過(guò)家庭積蓄解決醫療費用支出的急需;通過(guò)大家庭成員之間的互濟減輕醫療費用負擔;通過(guò)向親朋好友的借錢(qián)緩解醫療費用負擔。這種行為方式就形成了以家庭為核心向親戚、朋友擴散的互助互濟的人際網(wǎng)絡(luò )。

　　鄉村醫生是來(lái)自農民的鄉土醫生，長(cháng)期的農村常見(jiàn)病的醫療實(shí)踐造就了他們，許多60年代、70年代培養的鄉村醫生在農民中行醫時(shí)間長(cháng)，在村里有一定威信，對開(kāi)展預防保健工作和治療農村常見(jiàn)病發(fā)揮著(zhù)重要作用。但是農村經(jīng)濟改革以來(lái)，村衛生室的承包經(jīng)營(yíng)使鄉村醫生越來(lái)越把提供醫療服務(wù)作為謀生手段，而同時(shí)在鄉土社會(huì )里，農民又很難把鄉村醫生的服務(wù)這種無(wú)形的產(chǎn)品當作需要購買(mǎi)的勞動(dòng)產(chǎn)品，而只把藥品作為必須為之付費的商品。

　　鄉村醫生也常常感到“鄉里鄉親的，怎么可能像城市醫院一樣收掛號費、治療費、出診費?”因此不論鄉村醫生還是個(gè)體醫生，都提供“免四費”(免掛號費、診斷費、注射費、出診費等)的服務(wù)，同時(shí)，傳統醫學(xué)中的簡(jiǎn)便治療方法由于不能賺錢(qián)已多不被鄉村醫生采用，賣(mài)藥、處方藥品、靜脈輸液則被廣泛應用。但是鄉村醫生對于本村的貧困家庭，往往出于醫生懸壺濟世的職業(yè)傳統和鄉土社會(huì )中的鄉誼和同情心給予醫療費用的減免。

　　在就醫機構的選擇上，農民選擇大醫院是在得大病或疑難病時(shí)為求得較好的治療;尋求私人診所一般是在大醫院治療效果不明顯或費用較高的情況下，為找到較便宜的服務(wù)和尋求特殊治療效果時(shí)的選擇。這種選擇往往具有一定的盲目性，即所謂“有病亂投醫”。

　　通常在常見(jiàn)病的治療上，農民是靠自己的經(jīng)歷和他人的經(jīng)歷對縣、鄉、村各種醫療機構的醫療水平進(jìn)行判斷，各種治療信息的獲得又是靠農民之間的人際傳播。由于政府衛生部門(mén)沒(méi)有向農民發(fā)布醫療保健信息，鄉村醫生也沒(méi)有對農民提供健康教育和宣傳醫療保健常識的服務(wù)，使農民缺乏獲得醫療保健信息的正規渠道，只能靠非正規的渠道獲得零散和不確切的信息。

　　2. 合作醫療必須具備社區的公共資財

　　我們從訪(fǎng)談中了解到對于建立農村醫療保障制度，除部分貧困戶(hù)外，多數農產(chǎn)家庭具有一定的籌資能力。但是這僅僅是農產(chǎn)家庭經(jīng)濟上的可能性，這一制度能否建立，還存在著(zhù)某些社會(huì )制約因素。在訪(fǎng)談中農民談的最多的是“合作醫療沒(méi)有集體經(jīng)濟不能搞”;“現在都個(gè)人顧個(gè)人，合作醫療沒(méi)人組織不能搞”;“醫療保險要講信用，實(shí)施要長(cháng)久”。

　　我們認為，合作醫療是社區和農戶(hù)共同籌資的醫療保障，是一種社區的公共產(chǎn)品。在集體經(jīng)濟時(shí)期，生產(chǎn)大隊提留的公益金為合作醫療基金提供了大部分資金，農民個(gè)人只在年終分紅時(shí)由生產(chǎn)隊代扣少部分資金作為個(gè)人交納的合作醫療費，這使每個(gè)社區成員通過(guò)集體提留的預先扣除，得以享受社區的醫療保障。然而，這種社區醫療保障的有無(wú)及保障水平的高低，要視社區的經(jīng)濟發(fā)展水平而定。

　　從一些農民的回憶中可以看出，即使在70年代時(shí)，各生產(chǎn)大隊合作醫療的興衰及持續時(shí)間也不同。集體經(jīng)濟實(shí)力強的大隊，合作醫療持續的時(shí)間也長(cháng)，有的一直堅持到實(shí)行生產(chǎn)責任制為止。集體經(jīng)濟缺乏實(shí)力的大隊，合作醫療持續的時(shí)間則短，有的甚至不到一年就解體了。這說(shuō)明并不是家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的實(shí)施使合作醫療解體。

　　那么，為什么在訪(fǎng)談中農民把合作醫療的解體與家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制聯(lián)系在一起呢?這是因為集體經(jīng)濟組織的終結使合作醫療失去了預先扣繳合作醫療費的籌資手段。實(shí)行生產(chǎn)責任制后，聞喜縣和我國多數中、西部農村地區一樣，村莊的公共積累逐漸減少，缺乏經(jīng)濟實(shí)力，村提留只能維持村干部的工資，村莊的任何公共事業(yè)就只能依靠農民一家一戶(hù)的集資予以解決。對于村莊電路改造一類(lèi)的公共事業(yè)，由于是每家農戶(hù)都明確受益的事情，即使是平均分攤公共電路改造的費用，挨家挨戶(hù)集資的難度還小一點(diǎn);而醫療服務(wù)消費則是一種不確定的行為，當合作醫療籌資無(wú)法通過(guò)集體經(jīng)濟組織預先扣除時(shí)，其挨家挨戶(hù)籌資的難度就可想而知。

　　因此，這種“空殼”的集體經(jīng)濟由于沒(méi)有社區的“公共資財”， 而缺乏合作的經(jīng)濟基礎，就像有的農民說(shuō)的，“合作醫療沒(méi)有集體資金，和誰(shuí)合作!”這就使我們不難理解在村里�？梢月�(tīng)到的“現在集體沒(méi)有錢(qián)，對農民沒(méi)有吸引力，合作醫療沒(méi)法搞”的說(shuō)辭。

　　3. 合作醫療必須具備社區的組織資源

　　改革前的傳統體制時(shí)期，集體經(jīng)濟組織不僅有組織生產(chǎn)的經(jīng)濟職能，也有組織村莊社會(huì )事業(yè)的行政職能。70年代，正是通過(guò)公社體制使合作醫療制度幾乎是在一夜之間迅速推行，廣泛實(shí)施。改革以來(lái)，伴隨公社體制的終結，合作醫療制度大面積解體。但是在合作醫療的落潮中，人們相繼看到以下兩種情況。

　　一種情況是蘇南模式堅持集體經(jīng)濟，依靠集體經(jīng)濟發(fā)展鄉鎮工業(yè)，促進(jìn)村莊經(jīng)濟和社會(huì )事業(yè)的發(fā)展，促使合作醫療向合作醫療保險過(guò)渡。蘇南模式使我們一度看到在傳統的集體制沒(méi)有徹底解體的情況下，村莊社區的醫療保障得到了不斷地發(fā)展。

　　另一種情況是一些村莊經(jīng)過(guò)了改革初期的分散經(jīng)營(yíng)后，在“既承認合作者個(gè)人的財產(chǎn)權利，又強調法人成員共同占有”的基礎上在村域內再組織起來(lái)，這種再組織的社區合作體系：“超級村莊”，推動(dòng)了包括醫療保障在內的村莊社區的公共事業(yè)的發(fā)展。

　　然而，與上述兩種情況不同的是大量的村莊;如同我們訪(fǎng)談的這些村莊基本上既沒(méi)有保留原有傳統體制發(fā)展生產(chǎn)和組織社會(huì )事業(yè)的組織功能，又沒(méi)有產(chǎn)生出新的再合作的社區組織，社區的組織資源正處于實(shí)質(zhì)上的“空位”狀況。名義上每個(gè)村都有村委會(huì )和黨的基層組織，但是常常從村民那里聽(tīng)到“不知道誰(shuí)是村干部”的說(shuō)法。這就造成了依托社區組織的合作醫療在缺乏社區組織資源的條件下難以為繼。雖然1982年的憲法就確立了村民委員會(huì )的法律地位，1998年又正式頒布了試行10年的《村民委員會(huì )組織法》，但是，村組織的完善和功能的有效發(fā)揮，還需要一定的過(guò)程。在訪(fǎng)談中，農民幾乎都一再提到“現在是個(gè)人顧個(gè)人，沒(méi)有人組織，搞不了合作醫療”，當說(shuō)這些話(huà)時(shí)，我們在農民的臉上看到的是無(wú)奈。

　　4. 信譽(yù)是推行農村醫療保險必須具備的條件

　　通過(guò)訪(fǎng)談，我們發(fā)現當地農民一般都對醫療保險缺乏了解，有些人對人壽保險、平安保險以及農業(yè)生產(chǎn)上的保險等其他商業(yè)保險還有所了解，但對社會(huì )醫療保險都一無(wú)所知。

　　但無(wú)論是哪種情況，農民都對醫療保險的信譽(yù)表示了極大的關(guān)注。在市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，農產(chǎn)是獨立的經(jīng)營(yíng)實(shí)體，農村改革以來(lái)，產(chǎn)權明晰的結果，使風(fēng)險和利益對稱(chēng)，這既調動(dòng)了農產(chǎn)生產(chǎn)、投資的積極性，同時(shí)也使他們獨自承擔著(zhù)市場(chǎng)的風(fēng)險。因此對一個(gè)新事物，他們完全是以一個(gè)獨立的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者的眼光來(lái)觀(guān)察的。

　　對于保險組織和保險制度來(lái)說(shuō)，在農民那里，信譽(yù)就是關(guān)鍵。他們要確信其對醫療保險的投保確實(shí)能夠得到分擔風(fēng)險的回報才會(huì )投保。就像有的農民說(shuō)的那樣，“現在基本是一部分貧困戶(hù)確實(shí)交不起錢(qián)：一部分富裕戶(hù)個(gè)人付得起醫療費，但不一定投保，多數農戶(hù)能付得起30元以?xún)鹊谋ＹM，但是不是投保，還要看可信不可信”。訪(fǎng)談中，農民表現了對鄉、村干部的極大不信任，對保險公司商業(yè)信譽(yù)的不滿(mǎn)意和對政府政策多變的擔心。醫療保險能否實(shí)行?醫療保險由誰(shuí)來(lái)辦?對于這些問(wèn)題的回答，農民是從現實(shí)農村社會(huì )發(fā)生了的和正在發(fā)生著(zhù)的各種事情中尋找答案的。以往合作醫療的失敗，合作醫療中的種種不合理現象;以往農村社會(huì )事務(wù)中的種種失誤和反復折騰，甚至生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中的損害農民利益的事件，都使農民變得懷疑、謹慎，不愿意輕易失去自己的血汗錢(qián)。

　　與此相關(guān)聯(lián)，農民提出了如果實(shí)行醫療保險，就要長(cháng)久實(shí)施，管理要透明等制度建設的要求。他們擔心如果醫療保險放在縣里管理，則可能是可望不可及，他們難以獲得醫療保險的支付，甚至擔心如果經(jīng)辦的人攜款跑了，他們都不知道。如果醫療保險放在鄉、村管理，他們又擔心管理有漏洞，保險金被挪用等腐朽現象的發(fā)生。然而作為制度建設，為防止這些問(wèn)題的發(fā)生，在地域廣大，人口分散的農村社會(huì )，醫療保險就必然要付出較高的管理成本。

　　由于合作醫療是以社區和農產(chǎn)共同籌資為基礎的一種社區醫療保障，因此如果沒(méi)有社區公共資財的經(jīng)濟基礎，沒(méi)有村級組織在村民自治基礎上的重新整合，僅依靠政府政策和衛生部門(mén)工作的推動(dòng)，合作醫療就無(wú)法持續實(shí)施和發(fā)展。農民的社會(huì )醫療保險是以政府保險機構信譽(yù)和農產(chǎn)投保為基礎的一種社會(huì )醫療保障形式，則政府和保險機構的信譽(yù)是能否實(shí)施農民醫療保險的關(guān)鍵問(wèn)題。

　　我們的結論是：

　　其一，建立農村醫療保障必須考慮農村地區鄉土社會(huì )的特點(diǎn)。

　　其二，雖然合作醫療能否恢復不取決于是否存在集體經(jīng)濟組織，但社區的公共資財的確是合作醫療必須具備的一個(gè)條件。

　　其三，在農產(chǎn)分散經(jīng)營(yíng)后，在社區的再合作、再組織基礎上的村民自治組織同樣是合作醫療必須具備的一個(gè)條件。

　　其四，醫療保險組織的信譽(yù)是實(shí)施農民醫療保險必須具備的條件。

　　健康和經(jīng)濟發(fā)展之間有著(zhù)密切的關(guān)系：一方面，人民的健康是重要的人力資本，是經(jīng)濟發(fā)展的重要源泉，另一方面，改革和發(fā)展的最終目的是為了提高人們生活水平，讓人們活得更健康、更幸福。因此，人民的健康既是發(fā)展的手段，也是發(fā)展的目的。中國是一個(gè)農業(yè)大國，大部分人口還生活在農村，改善農村的醫療衛生條件，提高農民健康水平是農村發(fā)展的重要工作，也是民族復興的根本。我國“十一五”期間的重點(diǎn)任務(wù)之一是建設社會(huì )主義新農村，改善和提高億萬(wàn)農民的教育和健康應該是建設社會(huì )主義新農村的關(guān)鍵所在。因此，加強農村醫療衛生建設是建設社會(huì )主義新農村的重要內容，這也為農村醫療衛生發(fā)展提供了大好機遇。

　　一.中國農村醫療衛生面臨的挑戰

　　我國的農村衛生工作曾經(jīng)取得過(guò)世人矚目的成績(jì)。建國以后初步形成了農村初級保健網(wǎng)，尤其是上世紀60年代，在“把醫療衛生工作的重點(diǎn)放到農村去”的指導方針下，直到70年代末，農村合作醫療的創(chuàng )立使農村衛生保健得到了很大的發(fā)展，農村居民健康狀況得到很大改善。但是80年代的農村經(jīng)濟體制改革直接沖擊了農村醫療衛生體系，農村衛生的人、財、物等外部條件發(fā)生了很大的變化，期間，一是合作醫療紛紛解體，二是城鄉衛生資源的配置差距逐漸擴大。

　　回顧改革開(kāi)放以來(lái)所經(jīng)歷的五個(gè)“五年計劃”(1981—2005年)，可以發(fā)現，上世紀80年代農村醫療衛生所受到的重視程度最低，“六五”計劃綱要只提到了“加強赤腳醫生、農村衛生員和接生員培訓”，而“七五”計劃綱要對農村醫療衛生工作基本沒(méi)有提及。進(jìn)入90年代后，日趨薄弱的農村衛生服務(wù)體系開(kāi)始重新得到一定的重視，“八五”計劃綱要重提“把醫療衛生工作的重點(diǎn)放在農村”，提出恢復和發(fā)展農村三級合作醫療衛生網(wǎng)，努力扶持“老少邊窮”地區衛生設施建設�！熬盼濉庇媱澗V要提出重點(diǎn)改善農村醫療衛生條件;加強農村基層衛生組織建設，完善縣鄉村三級醫療預防保健網(wǎng)�！笆�五”計劃綱要提出健全農村初級衛生保健服務(wù)體系，重點(diǎn)加強農村衛生基礎設施建設，因地制宜發(fā)展合作醫療，努力解決農民基本衛生醫療問(wèn)題。上世紀90年代開(kāi)始，政府針對農村醫療機構的效率低下、醫療機構不合理的補償機制以及醫療市場(chǎng)結構等出臺了一些政策，例如，開(kāi)展農村初級衛生保健、實(shí)施農村衛生“三項建設”、促進(jìn)和恢復合作醫療，實(shí)施鄉村衛生組織一體化管理等。

　　但是農村醫療衛生、農民健康面臨很大的挑戰，“看病貴、看病難”問(wèn)題在農村尤為突出，“因病致貧、因病返貧”現象也更多發(fā)生在農村，這些情況在上世紀90年代末至本世紀初體現得最為明顯，其主要原因有以下幾個(gè)方面。

　　(1) 政府對農村醫療衛生投入不足。農村衛生總費用中政府、社會(huì )和個(gè)人投入的比重在1991年至2000年間的結構發(fā)生了顯著(zhù)變化，政府農村衛生投入比重由12.54%下降至6.59%，社會(huì )衛生投入由6.73%降至3.26%。政府對衛生投入下降的直接后果：一是農民個(gè)人醫療負擔的增加，同期，農民個(gè)人直接支付費用從80.73%上升到90.15%;二是農村公共衛生的削弱。政府撥款主要用于醫療，而公共衛生相對較少，對農村的就更少。在政府公共衛生支出的構成中，人員經(jīng)費呈逐年上漲的趨勢，而業(yè)務(wù)和公務(wù)費、公共衛生項目補助呈逐年減少的趨勢，很多公共衛生機構只能通過(guò)有償服務(wù)進(jìn)行創(chuàng )收。

　　(2) 缺乏醫療保障的農民在醫療費用居高不下的情況下，醫療服務(wù)可及性下降。合作醫療紛紛解體后，絕大多數地區農民沒(méi)有任何醫療保障。根據三次全國衛生服務(wù)調查的數據，絕大部分農村居民自費承擔醫療費用(1993年84.1%，1998年87.3%，2003年79%)，2004年新型農村合作醫療在全國全面推廣之后，合作醫療的覆蓋率上升，更多的農村居民具有了一定的醫療保障，在一定程度上緩解了農民的醫療負擔，但是和農村居民的醫療需求相比還有很大的差距。隨著(zhù)收入的增加，農民的醫療保健支出也不斷上升，其增長(cháng)速度超出收入的增長(cháng)速度很多。農民醫療保健支出占收入的比重和占消費支出的比重也都逐年上升。上世紀90年代末，農民收入增長(cháng)緩慢，而醫療費用快速上漲，全國衛生服務(wù)調查顯示，1993年、1998年、2003年的農村平均門(mén)診費用分別為22元、25元和50元，平均住院費用分別為541元、837元和1455元(均為可比價(jià)格)。

　　研究表明，由于缺乏醫療保障，發(fā)展中國家的醫療價(jià)格格外重要，醫療服務(wù)價(jià)格的上升會(huì )降低醫療衛生服務(wù)的可及性，尤其是對貧困人群，最終會(huì )影響健康狀況。醫療費用上升情況下，農民直接支付費用方式導致農村居民醫療服務(wù)的可及性降低。第三次國家衛生服務(wù)調查結果顯示，農村中應住院而沒(méi)有住院的占30.3%，其中70%是由于經(jīng)濟困難;應就診而未就診的比例為45.8%，其中38.2%是由于經(jīng)濟困難。農民未就診率、未住院率呈逐步上升趨勢。收入越低的農民，未就診率和未住院率的比例越高。

　　(3) 三級醫療轉診體系的打破，導致有限的農村醫療資源效率不高，進(jìn)一步扭曲農村醫療機構的行為。在過(guò)去的20多年里，中國原有的農村三級醫療轉診體系被逐步打破。雖然農村衛生服務(wù)供給規模仍在增加，但效率低下。一方面，更多的患者集中到縣及縣以上醫院，使得這些醫療機構人滿(mǎn)為患，而鄉鎮衛生院和村衛生室所提供的醫療服務(wù)不斷下降。另一方面，農村醫療機構病源下降，發(fā)展受到限制，進(jìn)一步加強了患者去大醫院就診的傾向，從而增加了農民的醫療負擔。農村衛生技術(shù)人員所占的比重不斷下降，從建國初的近70%下降到2001年的不足40%，縣及縣以上醫院的床位數歷年一直在增加，而鄉鎮衛生院的床位數自80年代以來(lái)沒(méi)有明顯的增加。80年代初，衛生院還承擔很多的醫療服務(wù)，但是到了80年代中期，縣及縣以上醫院所承擔的醫療服務(wù)超過(guò)了衛生院，此后，衛生院的診療人次逐年下降，相關(guān)研究表明，鄉鎮衛生院服務(wù)的利用率較低，接近70%的鄉鎮衛生院出現虧損或接近虧損的邊緣。

　　政府投入的不足，醫療條件和醫療人才的缺乏，使得鄉鎮衛生院的業(yè)務(wù)收入只能以賣(mài)藥為主，有研究表明鄉鎮衛生院藥品收入占收入的比重一般在70%—80%，而就診患者的減少，使得鄉鎮衛生院只能通過(guò)不規范的行為從為數不多的患者那里獲得收入，如一些鄉鎮衛生院不是定位在提供更符合當地農民需求的基本醫療服務(wù)和護理，而是定位于提供利潤高的新項目、建立特色專(zhuān)科以增加收入，有條件的就競相引進(jìn)高科技、高費用的檢查設備吸引患者就醫，這進(jìn)一步破壞了原有三級網(wǎng)絡(luò )的功能，導致更多不必要的醫療費用。

　　近幾年，尤其是2003年“非典”之后，隨著(zhù)政府對農村發(fā)展以及對醫療衛生建設的重視，情況有所好轉，但解決農村醫療衛生問(wèn)題仍有很長(cháng)的路，而且隨著(zhù)中國社會(huì )和經(jīng)濟的發(fā)展，農村醫療衛生還面臨一些新的挑戰。

　　一是農村經(jīng)濟發(fā)展所帶來(lái)的一些新情況的影響。例如農村人口流動(dòng)性增加，艾滋病、非典、人禽流感等新發(fā)傳染病等使農村公共衛生問(wèn)題更為嚴重。進(jìn)城農民工的健康狀況基本沒(méi)有保障，一旦有病一般只能回到農村。再如交通、生產(chǎn)事故導致的意外傷亡的增加也增加了農民的醫療負擔，同時(shí)也對醫療衛生體系，尤其是急救體系提出了新的要求。又如由于迷信的復燃、家庭空巢、文化生活缺乏等原因造成的精神健康方面的問(wèn)題也日益突出，如何促進(jìn)農民的精神健康，不僅是農村醫療衛生的工作和面臨的挑戰，也是農村精神文明建設的重要任務(wù)。

　　二是人口老齡化、疾病模式轉變等人口特征變化帶來(lái)的影響。中國已經(jīng)開(kāi)始步入老齡化時(shí)代，農村老齡人口比重不斷上升;同時(shí)，隨著(zhù)產(chǎn)業(yè)結構的調整，身體健康的青壯年農村人口進(jìn)城務(wù)工，留在農村的更多是需要醫療保健服務(wù)比較多的老年人口。農村人口疾病模式變化的重要特點(diǎn)是55%—60%的死亡和疾病原因從傳染性、感染性疾病向慢性病的模式轉變。與此同時(shí)，由于農村居民生活環(huán)境、勞動(dòng)環(huán)境和生活習慣的變化，惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病等嚴重疾病的患病人數在農村也不斷增加，成為威脅農民健康的主要病種。老齡人口、慢性病患者和重大疾病患者是農村最需要醫療保健服務(wù)的人群，這部分人口的增加會(huì )對農村醫療保障帶來(lái)財務(wù)上的巨大挑戰。

　　二.醫療衛生應是社會(huì )主義新農村建設的重要內容

　　2006年一號文件提出社會(huì )主義新農村建設，并在“十一五”規劃中將建設社會(huì )主義新農村作為重要目標，這給農村醫療衛生發(fā)展創(chuàng )造了良好的政策環(huán)境。

　　醫療衛生應該也是社會(huì )主義新農村建設的重要方面。首先，投資醫療衛生，投資健康也就投資了人力資本。健康是人力資本的一個(gè)組成部分，是經(jīng)濟發(fā)展的一個(gè)推動(dòng)因素。中國經(jīng)濟的發(fā)展很大程度上得益于我們健康的、廉價(jià)的、高質(zhì)量的勞動(dòng)力帶動(dòng)了整個(gè)制造業(yè)的發(fā)展，但在這個(gè)過(guò)程中，污染了環(huán)境，破壞了生態(tài)，損害了老百姓的健康。在科學(xué)發(fā)展觀(guān)和構建和諧社會(huì )目標的指導下，應該更重視老百姓的健康，而不是簡(jiǎn)單的經(jīng)濟增長(cháng)。況且中國經(jīng)濟的可持續發(fā)展離不開(kāi)一支健康的勞動(dòng)力隊伍。其次，衛生投入，尤其是公共衛生和基礎醫療投入，也是基礎設施建設的重要內容。改水、改廁、垃圾處理、精神衛生促進(jìn)等本身是公共衛生的范疇，做好這些工作也是“村容整潔”，“鄉風(fēng)文明”的要求，農民健康狀況提高了，就能更好地參加勞動(dòng)，“生產(chǎn)發(fā)展”才能成為現實(shí)，從而使得農民增加收入，“生活寬�！�。

　　“十一五”規劃綱要結合社會(huì )主義新農村建設，用單獨的一節來(lái)闡述農村衛生工作，內容更為全面，提出加強以鄉鎮衛生院為重點(diǎn)的農村衛生基礎設施建設，健全農村三級衛生服務(wù)和醫療救助體系;培訓鄉村衛生人員，開(kāi)展城市醫師支援農村活動(dòng);建設農村藥品供應網(wǎng)和監督網(wǎng);整合醫療衛生資源，大力提高農村、中西部地區和基層公共衛生資源的比重。新型農村合作醫療被定為農村醫改的突破口，也是近期農村衛生工作的重點(diǎn)。根據“十一五”規劃和今年精神，2006年“新農合”試點(diǎn)覆蓋面將擴大到全國縣(市、區)總數的40%，2007年達到60%，2008年在全國基本推行，2010年實(shí)現基本覆蓋農村居民的目標。

　　三.完善制度設計，增強新型農村合作醫療的可持續性

　　新型農村合作醫療的推行在一定程度上可以緩解農民的就醫用藥問(wèn)題，促使農民無(wú)病早防、有病早醫�；仡櫤献麽t療歷史，分析新農合試點(diǎn)以及其他國家相關(guān)醫療保障制度的經(jīng)驗教訓可以發(fā)現，新農合作為一種社區醫療風(fēng)險分擔機制，其發(fā)展的可持續性面臨一定的挑戰。當前新農合的定位是“低水平、廣覆蓋”，從持續發(fā)展來(lái)看，新農合的目標是在擴大覆蓋面的基礎上逐步擴大保障水平，從而真正解決農民的健康保障問(wèn)題。為了實(shí)現這個(gè)目標，一方面要“開(kāi)源”，擴大參與率和籌資水平，另一方面要“節流”，控制農村醫療費用。

　　1. 政府推動(dòng)是新農合擴大、推廣的重要保障。按照目前的制度設計，新農合以自愿參加為實(shí)施原則。之所以強調“自愿”的原則，既是出于對農民選擇的尊重，也是為了防止地方政府變相加重農民負擔。同時(shí)，合作醫療費用個(gè)人分擔一部分，在自愿參加原則下這是一個(gè)必然的選擇。

　　理論上，自愿原則下會(huì )存在“逆向選擇”�！澳嫦蜻x擇”是保險中由于信息不對稱(chēng)而導致的最常見(jiàn)的難題，一方面高危人群更愿意參加保險，另一方面，保險方更愿意選擇疾病風(fēng)險低的人群。目前合作醫療制度是以農民自愿為原則，而且對同一合作范圍內的農民統一對待，沒(méi)有根據疾病風(fēng)險等因素對個(gè)人繳納費用進(jìn)行調整，因此很難避免逆向選擇。如果只是聚集高危人群，那么就無(wú)法發(fā)揮合作醫療分擔風(fēng)險的作用，合作醫療基金不足以補償參加人群的醫療費用。如果量入為出，降低補償的金額，同時(shí)就降低了人們參加的積極性。

　　實(shí)踐上，泰國在“30銖計劃”①之前實(shí)施過(guò)自愿性健康卡制度，家庭以500銖購買(mǎi)健康卡，國家每卡配套500銖給定點(diǎn)的有關(guān)衛生機構，購卡家庭任何成員可持卡到定點(diǎn)公共衛生機構免費就診或住院，但免費就診及住院次數和享受的服務(wù)項目都有嚴格的限定。由于自愿購買(mǎi)，購買(mǎi)者多為高危人群，僅覆蓋了10%的人口，最終也沒(méi)有能夠持續下去。

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