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工衣制服與布草洗滌合同
在當今社會(huì )，人們對合同愈發(fā)重視，我們用到合同的地方越來(lái)越多，簽訂合同也是非常有必要的行為。那么我們擬定合同的時(shí)候需要注意什么問(wèn)題呢？以下是小編為大家整理的工衣制服與布草洗滌合同，歡迎閱讀與收藏。
工衣制服與布草洗滌合同1
送洗方（甲方）：___________
住所：_____________________
營(yíng)業(yè)執照注冊號：___________
法定代表人：_______________
聯(lián)系電話(huà)：_________________
郵政編碼：_________________
洗滌方（乙方）：___________
住所：_____________________
營(yíng)業(yè)執照注冊號：___________
法定代表人：_______________
聯(lián)系電話(huà)：_________________
郵政編碼：_________________
根據《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)法律、法規的規定，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上就工衣制服與布草等衣物洗滌服務(wù)達成如下協(xié)議：
第一條甲方應于約定的交收時(shí)間前，將待洗滌物品集中放置，方便乙方上門(mén)收取。乙方在下一次上門(mén)收取需洗滌物品時(shí)，將已洗滌合格的物品如數送回甲方指定地點(diǎn)。如甲方臨時(shí)推遲交收時(shí)間，須提前12小時(shí)通知乙方。特殊物品或乙方出貨時(shí)檢驗不合格須要返工的物品，雙方另行約定交收時(shí)間。
第二條甲方應安排乙方收送洗滌物品的車(chē)輛免費停放，如甲方交接貨地點(diǎn)遠離物品裝卸點(diǎn)或二樓以上，還應提供方便乙方工作人員收送的通道及電梯等升降設備。
第三條雙方派人當面檢查驗收送洗物品的洗滌數量和質(zhì)量，填寫(xiě)收發(fā)單據一式二份，并由雙方經(jīng)辦人員簽名認可，各持一份作為洗滌物品交收和費用結算的憑證。
第四條洗滌費用每月結算一次，甲方收到乙方交來(lái)的洗滌費用統計表后，應及時(shí)核對清楚并在次月十五日前將本月洗滌費用支付給乙方。逾期支付，按應付金額每天萬(wàn)分之五支付違約金給乙方，逾期十五日未支付的，乙方有權終止洗滌服務(wù)。
第五條甲方可提前三天向乙方書(shū)面提出合理的洗燙包裝和包扎要求，乙方確認后須按甲方的要求交貨，因此而產(chǎn)生的費用由甲方承擔。
第六條洗滌項目?jì)r(jià)格（見(jiàn)附表）
第七條合同期內如因洗滌原料市場(chǎng)價(jià)格或其它因素導致乙方服務(wù)成本變化時(shí)，乙方可以提出調整洗滌價(jià)格，并以書(shū)面形式提前十五天通知甲方，在甲方確認后方為有效。在甲方確認前，雙方繼續按原價(jià)格執行。
第八條甲方可選擇非議價(jià)或議價(jià)洗滌服務(wù)。
�。ㄒ唬┓亲h價(jià)洗滌。
1、非議價(jià)洗滌的工衣制服等物品如超過(guò)保質(zhì)期屬自然損壞的乙方不承擔責任，保質(zhì)期內因乙方責任造成遺失或損壞至無(wú)使用價(jià)值的，由乙方按新舊程度予以該件衣物洗滌費3至9倍賠償。
2、非議價(jià)洗滌的工衣制服洗滌前已注明有質(zhì)量瑕疵，經(jīng)洗滌后出現其他質(zhì)量問(wèn)題但不影響穿著(zhù)的，由乙方予以洗滌費1至3倍賠償；經(jīng)洗滌后出現嚴重損壞或丟失的，由乙方予以洗滌費3至5倍賠償。
3、非議價(jià)洗滌的工衣制服洗滌前已注明使用過(guò)且質(zhì)量無(wú)瑕疵的衣物，經(jīng)洗滌后出現輕微問(wèn)題但不影響使用的，由乙方予以洗滌費4至6倍賠償；經(jīng)洗滌后出現嚴重損壞或丟失的，由乙方予以洗滌費6至9倍賠償。
4、非議價(jià)洗滌的布草物品自投入使用之日起計算，全化纖類(lèi)保質(zhì)期為六個(gè)月，全棉類(lèi)保質(zhì)期為三個(gè)月，超過(guò)保質(zhì)期屬自然損壞的乙方不承擔責任。因乙方責任造成遺失或損壞至無(wú)使用價(jià)值的，則按新舊程度賠償，賠償金額不超過(guò)該件布草洗滌費的20倍，損壞的物品賠償后由乙方收回。過(guò)了保質(zhì)期或雙方無(wú)法共同確認使用期限的布草，洗滌后發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題或無(wú)法使用，乙方不承擔賠償責任。
5、全新第一次使用的工衣制服與布草物品，如非乙方操作出現質(zhì)量問(wèn)題，經(jīng)質(zhì)監部門(mén)檢驗或有資質(zhì)的第三方出具檢驗報告后屬工衣制服與布草本身制作或面料問(wèn)題造成的，乙方不承擔賠償責任；如屬甲方要求按照工衣與布草制作方的洗滌方式進(jìn)行洗滌且由甲方簽名確認的，洗滌后造成縮水、脫線(xiàn)、褪色、串色、粘合起泡、發(fā)硬脫絨等問(wèn)題，乙方不承擔賠償責任，但有義務(wù)為甲方提供相關(guān)證明并協(xié)助甲方向經(jīng)銷(xiāo)商或者生產(chǎn)廠(chǎng)家索賠。
�。ǘ┳h價(jià)洗滌
1、甲方在交付洗滌物品時(shí)，對貴重的工衣制服與布草或其他特殊物品應提出議價(jià)洗滌。乙方按甲方提出的議價(jià)金額計收10%至20%的洗滌費，未按約定議價(jià)洗滌的工衣制服與布草如出現洗滌質(zhì)量問(wèn)題均按非議價(jià)洗滌賠償處理。
2、議價(jià)洗滌的工衣制服與布草以及其他物品，在洗滌前由甲方和乙方當面查驗，簽名確認后生效。如洗滌后未能達到行業(yè)標準的，乙方應給予免費重洗一次，再洗仍未達到洗滌行業(yè)標準的，退還洗滌費用，但洗滌前已注明不能去除或者只能盡量去除污漬的除外。
3、議價(jià)洗滌的.工衣制服與布草以及其他物品，洗滌后造成紐扣、配件或者飾物缺失，或者仍有明顯修補痕跡，但不影響使用的，乙方應按照議價(jià)金額的30%予以賠償。
4、議價(jià)洗滌的工衣制服與布草以及其他物品，洗滌后因乙方責任造成丟失或者嚴重損壞無(wú)法修補的，乙方按議價(jià)金額全額賠償。
第九條甲方交付洗滌的工衣制服與布草在送洗前已經(jīng)存在染色、褪色、拖地漬、鞋油漬、鍋底漬、縮水或已損壞等情形的，衣物布草均不納入保質(zhì)期范疇，乙方不負賠償責任。
第十條甲方交付洗滌的工衣制服與布草須標上明顯標識，乙方在收洗時(shí)發(fā)現甲方的工衣制服與布草沒(méi)有明顯標示時(shí)應要求甲方對上述衣物進(jìn)行標識。如因甲方物品無(wú)標識或標識不明，導致發(fā)生工衣制服與布草歸屬爭議或遺失責任的，由甲方與乙方各負50%責任；如標識明確時(shí)出現的遺失責任，由乙方負責。
第十一條由于乙方誤送非甲方的工衣制服、布草給甲方時(shí)，甲方發(fā)現后應及時(shí)退回乙方，因甲方不退換所造成的責任由甲方負責。
第十二條布草首次啟用時(shí)，甲方須在物品上清楚標明啟用日期標志，并將標記和數量及時(shí)通知乙方確認。因甲方未標明啟用日期或標識不明而導致無(wú)法確定保質(zhì)期的，或工衣制服與布草已被其他公司洗滌過(guò)的，乙方均不承擔質(zhì)量保證責任。
第十三條乙方與甲方應按時(shí)收送物品，從約定時(shí)間起，超過(guò)1小時(shí)的，違約方應支付對方當天洗滌費用金額10%的違約金。出現上述情況的，應在當天收件單上注明。
第十四條自合同簽訂之日起，甲方應支付相當于半個(gè)月洗滌費的保證金給乙方，具體金額雙方另行商定。
第十五條本合同有效期限為_(kāi)_____年，由______年_____月_____日起______年_____月_____日止，如一方要求提前終止合同，須提前十五天通知對方。合同期滿(mǎn)，雙方在同等條件下均有優(yōu)先續約權。
第十六條在履行過(guò)程中發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決，也可向廣東省洗染行業(yè)協(xié)會(huì )或有關(guān)部門(mén)申請調解，協(xié)商或調解不成，按下列第______種方式解決：
�。ㄒ唬┨峤籣_______仲裁委員會(huì )仲裁；
�。ǘ┮婪ㄏ蛴泄茌牂嗟娜嗣穹ㄔ浩鹪V。
第十七條本合同經(jīng)雙方簽字蓋章生效，合同附件與本合同具有同等法律效力。
第十八條本合同一式四份，甲方、乙方各持兩份，具有同等法律效力。
其它事項：___________________________________________________。
甲方（蓋章）：______________乙方（蓋章）：______________
法定代表人（簽字）：________法定代表人（簽字）：________
委托代理人（簽字）：________委托代理人（簽字）：________
開(kāi)戶(hù)行：____________________開(kāi)戶(hù)行：____________________
戶(hù)名：______________________戶(hù)名：______________________
賬號：______________________賬號：______________________
________年_______月_______日________年_______月_______日
工衣制服與布草洗滌合同2
甲方（送洗方）：_________________合同編號：___________________
法定代表人：_____________________簽訂地址：___________________
乙方（洗滌方）：_________________簽訂日期：______年____月___日
法定代表人：_____________________
甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上就工衣制服與布-草洗滌服務(wù)達成如下合同，共同遵守。
第一條甲方義務(wù)
甲方應提供免費停車(chē)位給乙方收送洗滌物品時(shí)停放，如甲方交貨地點(diǎn)在二樓以上，甲方應無(wú)條件提供乙方工作人員使用電梯等升降設備收送。
第二條乙方義務(wù)
1．乙方應于每日（含工作日、休息日和法定節假日，下同）_____點(diǎn)前往甲方接收需洗滌物品，并于次日_____點(diǎn)前將前一日收取的全部物品洗滌后交予乙方。提交的已洗滌物品不得存在質(zhì)量問(wèn)題，且應符合衛生標準。
2．由于乙方誤送非甲方的工衣的工衣制服、布-草給甲方時(shí)，甲方發(fā)現后應及時(shí)退回乙方，由乙方負責退換，并承擔所造成的責任；因甲方不退換所造成的責任則由甲方負責。
第三條收發(fā)單據
洗滌數量和質(zhì)量由雙方每天派人當面檢查清楚，并填寫(xiě)收發(fā)單據一式兩份，由雙方經(jīng)辦人員簽名認可，各持一份，作為洗滌物品交收和費用結算的憑證。
第四條洗燙包扎
甲方可向乙方提供合理的書(shū)面洗燙和包扎要求，乙方無(wú)正當理由不得拒絕，須按甲方的要求交貨。如因更改要求導致乙方成本增加時(shí)，乙方有權提出更改洗滌價(jià)格。如甲方在合作過(guò)程中需要更改洗燙和包扎要求時(shí)，須提前_____天通知乙方并征得乙方書(shū)面同意。
第五條項目?jì)r(jià)格
1．洗滌項目?jì)r(jià)格，見(jiàn)本合同附表（略）。
2．合同期內如因洗滌原料市場(chǎng)價(jià)格或其它因素導致乙方服務(wù)成本變化時(shí)，雙方可以提出調整洗滌價(jià)格。
第六條費用結算
1．自合同簽定之日起，甲方應支付相當于_____個(gè)月洗滌費用金額的款項給乙方。
2．洗滌費用每月結算一次，甲方收到乙方交來(lái)的洗滌費用統計表后，應及時(shí)核對并通知乙方核對結果，乙方據此并根據雙方約定的單價(jià)向甲方開(kāi)出足額完稅發(fā)票，甲方在收到上述發(fā)票之日起_____日內將上月洗滌費用如數付清于乙方。
第七條質(zhì)量責任
1．普通洗滌
�。�1）雙方對普通洗滌工衣制服與布-草物品須確定保質(zhì)期。
�。�2）工衣制服如超過(guò)保質(zhì)期屬自然損壞的乙方不承擔任，如屬乙方責任造成遣失或損壞到無(wú)使用價(jià)值的，則按實(shí)際價(jià)值賠償。
�。�3）布-草物品自投入使用之日起計算，全化纖類(lèi)保質(zhì)期為_(kāi)____個(gè)月，全棉類(lèi)保質(zhì)期為_(kāi)____個(gè)月，特殊物品雙方另行商定。如超過(guò)保質(zhì)期屬自然損壞的乙方不承擔責任；如屬乙方責任造成遺失或損壞至無(wú)使用價(jià)值的，則按實(shí)際價(jià)值賠償，損壞物品賠償后由乙方收回。對過(guò)了保質(zhì)期的布-草或雙方無(wú)法共同確認使用期限的布-草，如發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題或無(wú)法使用，乙方不承擔賠償責任。
�。�4）全新一次使用的工衣制服與布-草物品，如非人為操作出現質(zhì)量問(wèn)題，經(jīng)質(zhì)監部門(mén)檢驗屬工衣制服與布-草本身制做或面料問(wèn)題造成的，乙方不承擔賠償責任。
2．保值洗滌
甲方在交付洗滌物品時(shí)，對有貴重價(jià)值的衣物、布-草或其它物品應提出保值洗滌。乙方按甲方提出的保值總金額收取_____％的洗滌費用。如甲方未提出保值洗滌，乙方按普通洗滌處理，如出現洗滌質(zhì)量問(wèn)題，乙方的賠償責任以上述貴重物品市場(chǎng)價(jià)格的_____％為限。
第八條注明與標識
1．甲方交付洗滌的工衣制服與布-草在送洗前已經(jīng)存在染色、褪色、拖地漬、鞋油漬、鍋底漬、縮水或已損壞等情形的，乙方在收取時(shí)書(shū)面注明，對此情形不負擔責任。
2．甲方交付洗滌的'工衣制服與布-草須標上明顯標識。如因甲方物品無(wú)標或標識不明，乙方在收取時(shí)應書(shū)面注明或拒絕接收，一旦接收，相關(guān)責任概由乙方承擔。
3．布-草首次啟用時(shí)，甲方須在物品上清楚標明啟用日期標志，并將標記和數量及時(shí)通知乙方確認。
第九條合同解除
1．乙方如不能按時(shí)、按量、按質(zhì)（包括按衛生標準）提交洗滌完畢的物品，如有缺失，負責賠償。未達到衛生標準和未按時(shí)提交洗滌物品，每次應按此批物品洗滌費用的_____％向甲方承擔違約責任，乙方并負責立即更正；每拖延一日，按此批物品洗滌費用的_____％承擔違約責任，超過(guò)_____日的，甲方有權立即解除本合同，并不免除乙方應承擔的違約及賠償責任。
2．在本合同履行期間，如乙方出現包括但不限于洗滌出現質(zhì)量問(wèn)題、未按時(shí)收送需洗滌物品等違約行為累計達到_____次及以上的，甲方有權立即解除本合同，并不免除乙方的違約及賠償責任。
3．甲方不得無(wú)故拖欠洗滌費用，如有拖欠，按每天萬(wàn)分之_____支付滯納金于乙方；如甲方無(wú)故拖欠洗滌費用達到_____個(gè)月，乙方有權解除本合同，并支付所欠洗滌費給乙方。
第十條違約責任
1．乙方與甲方應按時(shí)收送物品，從起過(guò)約定時(shí)間_____小時(shí)后起計，每延誤一小時(shí)，違約方應支付對雙當天洗滌費用金額_____％的違約金，遇到不可抗力的原因除外，但預知延誤情形的應及時(shí)通知對方。如致使對方損失大于上述違約金的，還應就差額部分予以賠償。
2．乙方出現質(zhì)量問(wèn)題，除按本合同約定承擔賠償責任外，還應向甲方承擔賠償款項_____％的違約金，如導致甲方損失大于違約金的，甲方應對差額部分予以賠償。
第十一條合同有效期
本合同有效期為_(kāi)____年，由_____年_____月_____日起_____年_____月_____日止。如一方要求提前終止合同，須提前_____天通知對方。
第十二條爭議的解決
本合同各方當事人對本合同有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時(shí)，應通過(guò)友好協(xié)商的方式予以解決。當和解或調解不成時(shí)，選擇下列第____種方式解決：
�。�1）將爭議提交____仲裁委員會(huì )仲裁；
�。�2）依法向____人民法院提起訴訟。
第十三條生效條件
1．本合同自各方的法定代表人或其授權代理人在本合同上簽字并加蓋公章之日起生效。各方應在合同正本上加蓋騎縫章。
2．本合同一式_____份，甲方_____份，乙方_____份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：____________________乙方（蓋章）：____________________
授權代理人：（簽字）______________授權代理人：（簽字）______________
住址：____________________________住址：____________________________
郵政編碼：________________________郵政編碼：________________________
聯(lián)系電話(huà)：________________________聯(lián)系電話(huà)：________________________
傳真：____________________________傳真：____________________________
日期：____________________________日期：____________________________
電子信箱：________________________電子信箱：________________________
開(kāi)戶(hù)銀行：________________________開(kāi)戶(hù)銀行：________________________
賬號：____________________________賬號：____________________________
工衣制服與布草洗滌合同3
送洗方：_____________________
住所：_______________________
營(yíng)業(yè)執照注冊號：_____________
法定代表人：_________________
聯(lián)系電話(huà)：________________
郵政編碼：___________________
洗滌方：_____________________
住所：_______________________
營(yíng)業(yè)執照注冊號:__________
法定代表人:__________________
聯(lián)系電話(huà):________________
郵政編號:___________________
根據《中華人民共和國民法典》及其他有關(guān)法律、法規的規定，送洗方和洗滌方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上就工衣制服與布-草洗滌服務(wù)達成如下協(xié)議：
第一條送洗方應于每天約定的交收時(shí)間前，將待洗滌物品集中于一處，洗滌方派人上門(mén)收取，次日同一時(shí)間將已洗滌的物品如數送回洗滌方指定處（特殊物品或洗滌方出貨時(shí)檢驗不合格須要返工的物品除外）。
第二條送洗方應提供免費停車(chē)位給洗滌方收送物品停放，如送洗方交接貨地點(diǎn)在二樓以上，送洗方應無(wú)條件提供洗滌方工作人員使用電梯等升降設備收送。
第三條洗滌數量和質(zhì)量由雙方派人每天當面檢查清楚，并填寫(xiě)收發(fā)單據一式二份，由雙方經(jīng)辦人員簽名認可，各持一份，作為洗滌物品交收和費用結算的憑證。
第四條洗滌費用每月結算一次，送洗方收到洗滌方交收的洗滌費用統計表后，應及時(shí)核對清楚并保證在次月十五日前將上月洗滌費如數付清予洗滌方，送洗方不得以任何理由拖欠洗滌費用，如有拖欠，按每天0.3%支付滯納金予洗滌方，并且洗滌方有權隨時(shí)終止洗滌服務(wù)，同時(shí)送洗方必須在一個(gè)月內支付所欠的洗滌費給洗滌方。
第五條送洗方可向洗滌方提出合理的書(shū)面洗燙和包扎要求，洗滌方確認后，須按送洗方的要求交貨。如送洗方在合作過(guò)程中需更改洗燙和包扎要求時(shí)，須提前三天通知洗滌方。如因更改要求導致洗滌方成本增加時(shí)，洗滌方有權提出更改洗滌價(jià)格。
第六條洗滌項目?jì)r(jià)格（雙方商議附表另定）
第七條合同期內如因洗滌原料市場(chǎng)價(jià)格或其它因素導致洗滌方服務(wù)成本變化時(shí)，雙方可以提出調整洗滌價(jià)格。
第八條雙方對普通洗滌工衣制服與布-草物品須確定保質(zhì)期。
1．工衣制服等物品如超過(guò)保質(zhì)期屬自然損壞的洗滌方不承擔責任，如屬洗滌方責任造成遺失或損壞至無(wú)使用價(jià)值的，則按新舊程度賠償，但賠償金額不超過(guò)該件衣物洗滌費的20倍價(jià)錢(qián)。
2．布-草物品自投入使用之日起計算，全化纖類(lèi)保質(zhì)期為六個(gè)月，全棉類(lèi)保質(zhì)期為三個(gè)月，特殊物品雙方另行商定。如超過(guò)保質(zhì)期屬自然損壞的洗滌方不承擔責任，如屬洗滌方責任造成遺失或損壞至無(wú)使用價(jià)值的，則按新舊程度賠償，但賠償金額不超過(guò)該件布-草洗滌費用的30賠損壞物品賠償后由洗滌方收回。對過(guò)了保質(zhì)期的布-草或雙方無(wú)法共同確認使用期限的布-草，如發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題或無(wú)法使用，洗滌方不承擔賠償責任。
3．全新第一次使用的工衣制服與布-草物品，如非人不操作出現質(zhì)量問(wèn)題，經(jīng)質(zhì)監部門(mén)檢驗屬工衣制服與布-草本身制作或面料問(wèn)題造成的，洗滌方不承擔賠償責任。
4．送洗方在交付深入生活物品時(shí)，對有貴重價(jià)值的衣物、布-草或其他物品應提出保值洗滌。洗滌方按送洗方提出的保值總金額收取5%的洗滌費用，未按約定保值洗滌的衣物和布-草如出現洗滌質(zhì)量問(wèn)題均按普通洗滌處理賠償。
第九條送洗方交付洗滌的工衣制服與布-草在送洗前已經(jīng)存在染色、褪色、拖地漬、鞋油漬、鍋底漬、縮水或已損壞等情形的，衣物布-草均不納入保質(zhì)范疇，洗滌方不負任何賠償責任。
第十條送洗方交付洗滌的.工衣制服與布-草須標上明顯標識。如因送洗方物品無(wú)標識或標識不明，導致發(fā)生工衣制服與布-草歸屬爭議或遺失責任的，由送洗方負責；在標識明確時(shí)出現的遺失責任，由洗滌方負責。
第十一條由于洗滌方誤送非送洗方的工衣的工衣制服、布-草給送洗方時(shí)送洗方發(fā)現后應及時(shí)退回洗滌方，由洗滌方負責退換，因送洗方不退換所造成的責任由送洗方負責。
第十二條布-草首次啟用時(shí)，送洗方須在物品上清楚標明啟用日期標志，并將標記和數量及時(shí)通知洗滌方確認。因送洗方未標明啟用日期或標識不明而導致無(wú)法確定保質(zhì)期的，或工衣制服與布-草已被他人洗滌多次的，洗滌方均不承擔質(zhì)量保證責任。
第十三條洗滌方與送洗方應按時(shí)收送物品，從超過(guò)約定時(shí)間1小時(shí)后起計，每延誤1小時(shí)，違約方應支付對方當天洗滌費用金額10%的違約金，遇到不可抗力的原因除外，但能預知延誤情形的應及時(shí)通知對方。
第十四條自合同簽訂之日起，送洗方支付相當于半個(gè)月洗滌費用金額的款項給洗滌方，具體金額雙方另行議定。
第十五條本合同有效期限為_(kāi)______年，由_____年___月___日起_____年____月____日止，如一方要求提前終止合同，須提前十五天通知對方。合同期滿(mǎn)，雙方在同等條件下有優(yōu)先合作續約權。
第十六條合同附件與本會(huì )同具有同等法律效力。本合同及其附件內，空格部分填寫(xiě)的文字與印刷文字具有同等效力。
第十七條本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭議協(xié)商或調解不成的，雙方可循下列途徑解決：
�。ㄒ唬┨峤籣__________仲裁委員會(huì )仲裁；
�。ǘ┮婪ㄏ蛴泄茌牂嗟娜嗣穹ㄔ浩鹪V。
第十八條本合同一式四份，送洗方、洗滌方各持兩份，具有同等法律效力。
送洗方：（簽章）：_________
洗滌方：（簽章）:_________
法定代表（簽名）：_________
法定代表人（簽名）:_______
委托代理人（簽名）：_______
委托人（簽名）:___________
開(kāi)戶(hù)行：___________________
開(kāi)戶(hù)行:___________________
戶(hù)名：_____________________
戶(hù)名:_____________________
帳號：_____________________
賬號:_____________________
_______年________月______日
________年______月______日
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