合同編號：_________

　　工 程 名 稱(chēng)：_________

　　買(mǎi)方（甲方）：_________

　　賣(mài)方（乙方）：_________

　　依據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》、《建設工程質(zhì)量管理條例》等相關(guān)法律法規的規定，甲乙雙方在自愿、平等、公平、誠實(shí)信用的基礎上，就預拌混凝土買(mǎi)賣(mài)事宜協(xié)商訂立本合同。

　　第一條工程概況

　　1、建設單位：_________。

　　2、施工單位：_________。

　　3、工程名稱(chēng)：_________。

　　4、工程地點(diǎn)：_________。

　　5、運距：_________。

　　第二條混凝土的計劃數量、結算單價(jià)、供貨時(shí)間、澆筑泵送方式、澆筑工程部位、技術(shù)質(zhì)量要求等內容，詳見(jiàn)合同附件。

　　第三條供貨數量及質(zhì)量的驗收確認

　　1、甲乙雙方共同依據國家、本市的相關(guān)技術(shù)標準及合同約定對乙方供貨到施工現場(chǎng)的混凝土數量、質(zhì)量及澆筑時(shí)間等內容進(jìn)行驗收，并簽字確認。

　　2、乙方供貨到施工現場(chǎng)的混凝土如與發(fā)貨單載明的數量有差異時(shí)，甲方應即時(shí)通知乙方核實(shí)；雙方以書(shū)面形式提出真實(shí)數量確認結果作為價(jià)款結算依據。

　　3、乙方供貨到施工現場(chǎng)的混凝土經(jīng)甲方表觀(guān)檢驗如有質(zhì)量異�，F象的，甲方應即時(shí)通知乙方進(jìn)行核實(shí)，經(jīng)核實(shí)后甲方有權作退貨處理，由此給甲方造成的損失由乙方承擔。

　　4、甲方對澆筑到工程部位的混凝土發(fā)現有質(zhì)量異�，F象的，應在24小時(shí)內書(shū)面通知乙方進(jìn)行核實(shí)；如有爭議，雙方應會(huì )同工程監理、建設行政主管部門(mén)共同確認責任，并提出書(shū)面責任處理意見(jiàn)。屬于甲方澆筑不及時(shí)或振搗、養護不當原因，責任由甲方承擔；屬于產(chǎn)品質(zhì)量責任的，由此給甲方造成的損失由乙方承擔。

　　5、乙方供貨到施工現場(chǎng)的混凝土，甲方應及時(shí)組織安排澆筑到工程施工部位。因甲方責任致使運到施工現場(chǎng)的混凝土停留時(shí)間過(guò)長(cháng)造成坍落度損失或產(chǎn)品失效報廢的，甲方應承擔由此給乙方造成的損失。

　　第四條價(jià)款結算及支付

　　1、甲乙雙方應在乙方對每一工程澆筑部位履行完畢供貨義務(wù)之日起45日內辦理完畢價(jià)款結算確認手續。

　　2、甲乙雙方約定，對用于工程結構部分的混凝土采用下列第_________種方式辦理價(jià)款結算確認手續。

　�。�1）依據合同約定的單價(jià)和甲方現場(chǎng)驗收簽認的混凝土發(fā)貨單載明的數量為準辦理價(jià)款結算。

　�。�2）依據合同約定的單價(jià)和工程澆筑部位施工圖預算量（含損耗）辦理價(jià)款結算，計算施工圖預算量執行20xx《XX市建設工程預算定額》。在供貨前甲方應向乙方及時(shí)提供一套完整的澆筑部位施工圖紙及相應工程變更洽商。甲方未按合同約定提供圖紙，致使雙方就乙方所供混凝土的數量發(fā)生爭議時(shí)，或甲方逾期不與乙方辦理結算確認手續的，雙方應按第（1）種方式結算。

　　3、對混凝土砂漿、基礎樁、墊層、防水保護層、施工現場(chǎng)路面、臨設部分等用于非工程結構部位的混凝土均以合同約定的單價(jià)和甲方現場(chǎng)驗收簽認的混凝土發(fā)貨單載明的數量為準結算。

　　4、價(jià)款支付期限：_________

　　本合同項下的工程因非乙方原因中途停工，導致甲方停止使用乙方的混凝土時(shí)，甲方應自停工之日起3個(gè)月內付清未結價(jià)款。

　　5、甲方未按本合同約定期限給付價(jià)款，乙方可在提前5日書(shū)面通知甲方后暫停供應混凝土。

　　第五條雙方義務(wù)

　　1、甲方義務(wù)

　�。�1）根據工程進(jìn)度需要，應提前24小時(shí)以書(shū)面傳真或其他有效方式向乙方提供所需混凝土的標號、數量及工程澆筑部位、混凝土澆筑方式，并對技術(shù)質(zhì)量要求進(jìn)行交底，以保證乙方有足夠的供貨準備時(shí)間。

　�。�2）應保證現場(chǎng)場(chǎng)地平整、堅實(shí)、暢通，有足夠的調車(chē)場(chǎng)地及泵車(chē)的安全作業(yè)環(huán)境，并應安排專(zhuān)人負責調度指揮，保證乙方車(chē)輛及人員進(jìn)出現場(chǎng)的安全，以及車(chē)輛駛出現場(chǎng)達到環(huán)保要求。

　�。�3）應負責提供現場(chǎng)作業(yè)用水及照明環(huán)境，作業(yè)現場(chǎng)由于混凝土運輸攪拌、泵送及澆筑等原因所引起的擾民或民擾問(wèn)題，由甲方負責協(xié)調解決。

　�。�4）應指派專(zhuān)人（提前24小時(shí)將名單書(shū)面通知乙方）負責對運送到施工現場(chǎng)的混凝土發(fā)貨單載明的內容進(jìn)行驗收簽認。

　�。�5）應遵守國家、XX市和設計部門(mén)的有關(guān)技術(shù)規范要求，不得自行添加水、外加劑等材料，由此出現的質(zhì)量問(wèn)題由甲方負責。

　�。�6）應承擔對施工澆筑過(guò)程當中混凝土的.跑模、漲�；蚨嘁�造成的損失。

　　2、乙方義務(wù)

　�。�1）供貨前應到施工現場(chǎng)實(shí)地勘察并進(jìn)行技術(shù)交底。

　�。�2）乙方車(chē)輛及人員進(jìn)入現場(chǎng)后，應當服從甲方負責人員的統一調度指揮，積極配合甲方，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

　�。�3）應嚴格按照甲方申請的混凝土澆筑計劃，保質(zhì)、保量、及時(shí)供應混凝土。

　�。�4）接到甲方就混凝土數量及表觀(guān)質(zhì)量提出的書(shū)面異議后，應按本合同第三條第三款解決。

　�。�5）澆筑混凝土前后，應按要求向甲方提供與混凝土相關(guān)的技術(shù)質(zhì)量資料。

　　第六條違約責任

　　1、甲方未按本合同約定給付

　　價(jià)款的，自應付價(jià)款之日起按銀行同期貸款利率向乙方支付所欠價(jià)款的利息。

　　2、甲方未按合同約定履行其他義務(wù)的，應按_________向乙方支付違約金；給乙方造成損失的，還應承擔賠償責任。

　　3、乙方未按合同約定履行義務(wù)的，應按_________向甲方支付違約金；給甲方造成損失的，還應承擔賠償責任。

　　4、_________。

　　第七條爭議解決方式

　　本合同項下發(fā)生的爭議，雙方應協(xié)商解決或向_________申請調解解決；協(xié)商或調解解決不成的，應按照下列第_________種方式解決：

　�。�1）向_________人民法院提起訴訟；

　�。�2）向_________仲裁委員會(huì )申請仲裁。

　　第八條其他約定事項

　　1、在合同履行過(guò)程當中，因需變更合同或行使抗辯權中止合同的，應提前5日書(shū)面通知對方。

　　2、_________。

　　第九條未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致可另行補充約定。補充約定與附件均為本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力。

　　第十條本合同自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。本合同及附件一式_________份，甲方_________份，乙方_________份，具有同等法律效力。

　　買(mǎi)方（簽章）：_________賣(mài)方（簽章）：_________

　　住所：_________住所：_________

　　法定代表人：_________法定代表人：_________

　　電話(huà)：_________電話(huà)：_________

　　委托代理人：_________委托代理人：_________

　　電話(huà)：_________電話(huà)：_________

　　現場(chǎng)聯(lián)系人：_________現場(chǎng)聯(lián)系人：_________

　　電話(huà)：_________電話(huà)：_________

　　簽訂時(shí)間：_________簽訂地點(diǎn)：_________

采購合同 篇6

　　甲方(購貨方)：

　　乙方(供貨方)：

　　購銷(xiāo)雙方在互利、自愿基礎上，依據國家相關(guān)法律法規同意由甲方購進(jìn)，乙方出售下列貨物并達成一致意見(jiàn)后訂立如下條款：

　　第一條 乙方有償銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)范圍內的貨物給甲方。商品名稱(chēng)、種類(lèi)、規格、單位、數量 【不含稅及運費】 “貨號||品名規格型號||單位||數量||單價(jià)||金額||備注” ;貨物單價(jià)及合同總值詳單見(jiàn)附表。

　　第二條 商品質(zhì)量標準

　　商品質(zhì)量標準符合相關(guān)規定，全部為合格。部分商品由乙方提供樣品，甲方已查看且無(wú)異議。

　　第三條 商品單價(jià)及合同總金額

　　1.商品定價(jià)，甲方同意按乙方產(chǎn)品價(jià)目表交易。如因原材料、生產(chǎn)條件、運輸條件、市場(chǎng)供求變化，需變動(dòng)價(jià)格時(shí)，應經(jīng)供需雙方協(xié)商同意方可執行。

　　2-1.單筆交易：合同總金額：RMB￥_____元，大寫(xiě)人民幣：__萬(wàn)__仟__佰__拾__元__角__分整。 貨到付現款并開(kāi)票。

　　2-2.連續交易：采購額度為每月500元以上月結;每月1500元以上雙月結;每月3000元以上季度結算，一個(gè)賬期后的一周內開(kāi)票結算，可用現金或支票付款，有匯總單報賬。

　　2-3.甲方估算每月采購量RMB￥________元。在合同期限內，如有九層以上達到最低采購量標準則酌情不算甲方違約。

　　第四條 包裝品、易耗品處理方式

　　按照文具行業(yè)產(chǎn)品特點(diǎn)，易耗品及非拆包銷(xiāo)售商品非因質(zhì)量原因不作退換處理。甲方應明確詳細完整的提出所需商品及要求后再下訂單購買(mǎi)。

　　第五條 交貨方式

　　1.交貨時(shí)間及期限。雙方協(xié)商后，按乙方承諾的送貨期限內送到。

　　2.交貨地點(diǎn)為本市城區內甲方指定的辦公位置。但偏遠郊區或連續兩次變更交貨地點(diǎn)情況不在此列。

　　3.運輸方式為由乙方自行提供。但甲方承擔運輸費用時(shí)可由甲方指定運輸方式。

　　第六條 驗收方法為甲方代表親自查驗。驗收內容：

　　a 送貨單所列貨物和實(shí)物相符且兩聯(lián)金額無(wú)誤;

　　b 甲方經(jīng)手人簽名(姓名全稱(chēng))或蓋章、電話(huà)、簽收日期

　　第七條 預付貨款

　　根據文具行業(yè)產(chǎn)品特點(diǎn)，部分設備、機具需預付貨款額的50%或人民幣__元作為首付定金，乙方收款后開(kāi)收據給甲方，其余貨款應在甲方收到貨物查驗后即付清全款，同時(shí)乙方開(kāi)票據給甲方。

　　第八條 付款日期及結算方式：

　　a 單筆交易情況：貨物送達后經(jīng)甲方代表查驗無(wú)誤，以現金方式付貨款給乙方，由乙方開(kāi)票據給甲方。

　　b甲方收貨付款、乙方送貨收款開(kāi)票日期為本年____月_____日。貨物保質(zhì)期為自開(kāi)票之日起一個(gè)月。具體到相關(guān)品牌產(chǎn)品詳見(jiàn)其質(zhì)保說(shuō)明書(shū)。

　　c多筆持續采購情況：貨物送達后經(jīng)甲方代表查驗無(wú)誤，經(jīng)手人在送貨單(客戶(hù)聯(lián)和回單)上簽字，在既定的賬期內一次性以現金或支票方式支付給乙方貨款，同時(shí)乙方提供本賬期內的文具送貨匯總清單并票據給甲方報賬。

　　d 賒銷(xiāo)時(shí)，雙方議定賬期為1、月;2、雙月;3、季度。具體結款日期為賬期到期后的一周內，即當月______日所在周的周______結算。

　　第九條 運輸及保險，有乙方自行提供運輸及承擔相應的責任。

　　第十條 運輸費用負擔，由乙方提供貨物運輸并承擔費用。但由甲方指定運輸方式或遠城區送貨時(shí)費用另計為_(kāi)________________________________________。

　　第十一條 甲乙雙方其他約定____________________________

　　第十二條 違約責任

　　1.甲方延付貨款或付款后乙方無(wú)貨可供。使對方造成損失，應償付對方此批貨款總價(jià)5%的違約金。

　　2.任意一方如提出增減合同數量，變動(dòng)交貨時(shí)間或地點(diǎn)，應提前通知對方，征得同意，否則應承擔經(jīng)濟責任。乙方延期交貨或在最后期限內交貨不足數量者，乙方應償付甲方此批貨款總值5%的'違約金。甲方如不按交貨期限收貨或拒收合格商品，亦應按償付乙方此批貨款總值5%的違約金。

　　第十三條 當事人一方因不可抗力不能繼續履行合同時(shí)，應當及時(shí)通知對方，經(jīng)雙方同意后書(shū)面簽署并廢止本合同的執行。

　　第十四條 仲裁：因執行本合同或與本合同有關(guān)事項發(fā)生爭執，應由雙方友好協(xié)商解決。如不能達成一致意見(jiàn)，則由乙方注冊所在地的仲裁機構依據仲裁程序進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方都有同樣的法律約束力。仲裁費用，除非仲裁機構另有決定外，均由敗訴方負擔。

　　第十五條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，本合同含附表部分對雙方均有法律約束力，合同自簽字之日起正式生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

采購合同 篇7

　　甲方：

　　乙方：

　　依據《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律法規，本著(zhù)自愿、平等、互利的原則，雙方就“ ”外墻真石漆涂料采購施工的有關(guān)事項達成協(xié)議，簽訂本合同。

　　第一條 工程概況

　　1、工程名稱(chēng)：“ ”外墻涂料采購、粉刷工程

　　2、工程地點(diǎn)：

　　3、工程內容：“ ”裙樓1—3層外墻真石漆

　　第二條 合同工期

　　1、開(kāi)工日期以甲方通知為準。

　　2、有效施工日總工期為50天。乙方進(jìn)場(chǎng)施工之日計算。（如遇雨天、停水、停電等情況發(fā)生，則工期自動(dòng)順延）

　　第三條 合同金額

　　1、依照甲方指定的涂料顏色、現場(chǎng)尺寸和相關(guān)資料：合同的最終結算以實(shí)際工程量為計算標準（展開(kāi)面積）。

　　2、真石漆單價(jià)： （含1、5%施工配合費）；面積： ㎡；

　　3、合同暫定金額：人民幣大寫(xiě)：

　　第四條 施工工序

　　1、基層處理；

　　2、防潮抗堿底油噴涂；

　　3、主料真石漆（廣東省中山市凱爾涂料有限公司凱爾真石漆）噴/批涂；

　　4、防水罩光面油噴涂；

　　5、成品保護。

　　6、具體外墻噴涂真石漆工程施工方案詳見(jiàn)附件。

　　第五條 工程質(zhì)量

　　1、工程的施工達到以下的質(zhì)量標準：噴涂厚度2、0mm～2、5mm、均勻涂布、無(wú)漏涂、均勻遮蓋、不透底、不變色、色澤一致。

　　2、在5年內如涂料表層出現以下問(wèn)題，乙方將負責免費承擔維修工作，包括修補和重做：

　　A、粉化 B、脫落 C、起皮 D、龜裂 E、花斑

　　3、五年保修期滿(mǎn)后，乙方將繼續對用戶(hù)提供備用原材料支持和友善的技術(shù)服務(wù)，終身維護。

　　4、無(wú)論質(zhì)保期內、外，只要出現任何質(zhì)量問(wèn)題，乙方保證在接到通知后24小時(shí)內給予答復、解決。

　　5、如果在施工過(guò)程中，由于乙方施工原因造成外墻、窗戶(hù)、欄桿、空調支架、排水管等的污染，應有乙方負責免費清洗，如果造成損壞，則乙方負責賠償。

　　6、甲方施工代表、監理及總包有權根據質(zhì)量標準，在不影響正常施工的前提下隨時(shí)檢查施工質(zhì)量。

　　第六條 甲方責任及義務(wù)

　　1、甲方委托乙方對本工程進(jìn)行總包管理，并派專(zhuān)人對工程質(zhì)量、施工進(jìn)度等進(jìn)行監督檢查與管理；

　　2、甲方按合同約定向乙方支付工程進(jìn)度款；

　　3、成立由甲方、乙方、監理三方人員組成的專(zhuān)項協(xié)調小組；

　　4、配合乙方做好施工前墻面基層交接驗收工作；

　　5、提供施工用水電，費用由乙方承擔；

　　6、協(xié)調好乙方與土建方施工配合問(wèn)題。

　　第七條 乙方責任及義務(wù)

　　1、乙方派出專(zhuān)業(yè)涂裝技術(shù)人員，以保證工程質(zhì)量。

　　2、與甲方、監理方一起對施工墻面基層作全面檢驗，基層驗收合格后方可施工；

　　3、乙方嚴格按照施工說(shuō)明進(jìn)行施工，對每道工序進(jìn)行自檢，以保證下道工序的正確進(jìn)行。參加竣工驗收，填寫(xiě)有關(guān)表格，編制工程計算書(shū)。

　　4、在工程竣工未移交甲方前，乙方負責對現場(chǎng)甲方提供的一切設施和工程成品進(jìn)行保護。

　　5、乙方必須嚴格執行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策法規，必須嚴格遵守土建總承包方編制的有關(guān)文明安全施工的規定。

　　6、乙方必須建立、健全安全生產(chǎn)責任制，乙方施工負責人必須同時(shí)負責安全工作。

　　7、乙方施工人員應自覺(jué)遵守安全規章制度，不違章作業(yè)，且有權拒絕任何人員要求的違章作業(yè)。

　　8、凡患高血壓、心臟病以及不適合高空作業(yè)者，應嚴禁其從事高空作業(yè)。

　　9、乙方應向本單位施工人員配發(fā)必要的勞動(dòng)保護用品、用具。

　　10、乙方管理和施工人員必須做到以下規定：

　　a、進(jìn)入施工現場(chǎng)必須佩帶安全帽，2米以上高空作業(yè)必須系安全帶。

　　b、各種設備機械完好，不準帶病或超負合使用。

　　c、臨時(shí)用電線(xiàn)路必須絕緣良好，不易受機械損傷，電動(dòng)機械做到一機一閘，臨時(shí)停電、停工要切斷電源。

　　d、進(jìn)入施工現場(chǎng)嚴禁穿拖鞋，嚴禁酒后作業(yè)。

　　11、如乙方因違反以上各項規定而造成安全事故，一切責任自負。

　　第八條 工程變更情況

　　由于甲方原因導致在施工過(guò)程中需改變真石漆涂裝設計及施工方案的經(jīng)甲乙雙方協(xié)商可以改變，發(fā)生的費用由甲方負責，若需延長(cháng)工期的應順延工期。具體時(shí)間由雙方協(xié)商確定。

　　第九條 工程驗收

　　1、工程竣工后，乙方應以書(shū)面的《竣工驗收申請書(shū)》通知甲方。甲方在收到驗收申請后的十個(gè)有效工作日內，須組織進(jìn)行竣工驗收并在竣工驗收報告上簽字。否則乙方有權自行組織驗收，甲方對此驗收結果須予以承認和接受。

　　2、甲方有權對不符合質(zhì)量標準的`工序拒絕驗收。

　　第十條 工程款的支付

　　1、合同簽訂開(kāi)工后一月內，甲方應向乙方支付工程款的20%作為預付款。

　　2、工程完成底漆及真石漆的施工后，經(jīng)甲方、監理及總包方質(zhì)量認可后，甲方向乙方支付工程款的40% 作為進(jìn)度款。

　　3、工程驗收合格后，支付結算工程款的35%。余下5%的工程款為工程質(zhì)量保證金，二年內付清。

　　第十一條 違約責任

　　1、任何一方不能全面履行合同條款均屬違約，由于違約所造成的經(jīng)濟損失由違約方承諾賠償責任。

　　2、在合同履行的過(guò)程中，任何一方無(wú)正當理由而單方面提出終止合同，均屬違約，違約除承擔違約責任外，還必須按合同總金額的10%支付違約金。

　　3、由于甲方原因造成乙方不能順利施工及按時(shí)竣工的，工期順延。

　　4、乙方無(wú)正當理由不能按時(shí)竣工時(shí)，每延期1天，由乙方向甲方支付合同實(shí)際結算總金額的千分之三的進(jìn)度違約金。

　　5、使用涂料的質(zhì)量問(wèn)題或施工不當所引起的工程質(zhì)量沒(méi)有達到標準，乙方負責無(wú)償返修，直至甲方認同，同時(shí)向甲方支付合同總額10%的違約金。

　　6、乙方原因造成最終驗收不合格或甲方損失，由乙方承擔由此造成的工期延誤后果并賠償甲方合同總額20%作為對甲方的補償。

　　7、質(zhì)保期內，乙方接到甲方或物業(yè)公司維修（電話(huà)、短信或書(shū)面）通知，乙方應在1日內對相關(guān)質(zhì)量問(wèn)題予以答復，經(jīng)雙方約定進(jìn)行維修工作。如未能按約定解決問(wèn)題，甲方另行安排其他工程人員進(jìn)行修復處理。對已修復的工作量（或支付資金）甲方從乙方質(zhì)保金中以2倍的金額扣除。

　　8、因不可抗力引起的過(guò)程中斷或工程延期，雙方均不承擔責任。由此造成任何一方損失時(shí)，對方無(wú)需承擔賠償責任。

　　第十二條 合同效力及變更

　　1、本合同一式肆份，甲、乙雙方各執貳份，由雙方簽字蓋章生效。

　　2、本合同的任何變更及附加條款，應以雙方蓋章的書(shū)面形式為準。

　　第十三條 爭議的解決

　　若因本協(xié)議的履行發(fā)生爭議，三方應友好協(xié)商，通過(guò)書(shū)面的形式訂立補充協(xié)議予以解決。若無(wú)法達成一致意見(jiàn)，則均有權利向合同簽訂地法院提出訴訟。

　　甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

采購合同 篇8

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　乙方購買(mǎi)甲方優(yōu)良玉米種子“_______ _____”種植，玉米成熟后由甲方收購，現經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，就有關(guān)事項達成如下協(xié)議：

　　一、 乙方玉米種植面積_______坰(畝)，玉米種子由甲方進(jìn)購。

　　二、玉米成熟后收購價(jià)格和標準：

　　1、收購時(shí)間：10月中旬，種植中玉990玉米， 含水量28-30, 以市場(chǎng)收購價(jià)高出0.02-0.04元/斤;含水量26-28，以市場(chǎng)收購價(jià)高出0.03-0.05元/斤;含水量24-26，以市場(chǎng)收購價(jià)高出0.05-0.07元/斤;

　　三、 付款辦法：現金支付，不打白條。貨款兩清。

　　四、 合同簽訂后，甲方必須保證收購乙方由甲方提供的_中玉990 種子所種植的`玉米。

　　五、 本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等的法律效力，自雙方簽字之日起生效。

　　六、 其它未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

　　甲方(簽字)____________　　乙方(簽字)____________

　　________年_____月__ __日　　________年_____月__ __日

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