關(guān)于學(xué)校食堂合同模板匯總六篇

　　隨著(zhù)法治精神地不斷發(fā)揚，人們愈發(fā)重視合同，合同起到的作用越來(lái)越大，簽訂合同能促使雙方規范地承諾和履行合作。那么相關(guān)的合同到底怎么寫(xiě)呢？以下是小編幫大家整理的學(xué)校食堂合同7篇，歡迎大家分享。

學(xué)校食堂合同 篇1

　　發(fā)包人：(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

　　承包人：

　　甲方因校園建設需要，經(jīng)東臺市教育局批準，對學(xué)校原砼場(chǎng)地欄桿工程實(shí)施建設，經(jīng)公開(kāi)招標，乙方以欄桿116元/m的單價(jià)中標。依據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其它法律、行規法規，遵循平等的自愿、公開(kāi)和誠信的原則，雙方就本建設工程施工事項協(xié)商一致，訂立本合同。

　　一、工程概況

　　工程名稱(chēng)：江蘇省東臺第二職業(yè)高級中學(xué)原砼場(chǎng)地欄桿工程

　　工程內容：見(jiàn)施工說(shuō)明

　　承包方式：包工包料

　　二、工程范圍

　　施工說(shuō)明中全部?jì)热菔┕ず箅p方共同實(shí)際測量

　　三、工程期限

　　1、開(kāi)工日期：20xx年8月25日。

　　2、合同工期總日歷天數______天，提前不獎，如延誤工程，每推遲1天罰款200元。

　　四、質(zhì)量標準：合格及合格以上。

　　五、工程價(jià)款

　　工程造價(jià)：欄桿實(shí)際施工長(cháng)度×116元/m。

　　六、工程款支付

　　工程驗收合格后，付總價(jià)的90%，余款10%工程驗收合格后一年付清。

　　七、工程竣工驗收

　　工程竣工后施工單位提出書(shū)面申請，招標單位將組織有關(guān)部門(mén)對工程實(shí)施情況進(jìn)行驗收，如施工質(zhì)量驗收不合格，施工單位必須無(wú)條件返工并承擔一切損失。

　　八、安全生產(chǎn)及其它

　　1、承包人在施工過(guò)程中應按規范進(jìn)行施工，對施工安全負全部責任。

　　2、建筑垃圾在工程竣工驗收前，必須清場(chǎng)退場(chǎng)完畢。

　　3、乙方購買(mǎi)熱鍍鋅鋼管時(shí)，必須請甲方參與，經(jīng)甲方確認符合標準同意后方可購買(mǎi)，否則視乙方違約。

　　4、乙方施工必須服從甲方和有關(guān)部門(mén)的'監督，每一道工序完成后經(jīng)甲方負責人簽字后方可進(jìn)入下一道工序，否則甲方有權責令停工，由此引發(fā)的一切損失由施工單位承擔。若出現質(zhì)量問(wèn)題，造成工程隱患的，按國家有關(guān)規定追究乙方的責任。

　　5、其他未盡事宜以及在合同執行過(guò)程中如發(fā)生爭議，可協(xié)商訂立補充合同。

　　九、本合同自蓋章簽字之日起生效，一式三份，甲、乙雙方各執壹份，會(huì )計室壹份。

　　發(fā)包人： 甲方代表：

　　承包人： 乙方代表：

　　見(jiàn)證方：

　　年月日：

學(xué)校食堂合同 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、 乙雙方就流洞中心小學(xué)食堂的設備使用及維護達成如下協(xié)議：

　　一、甲方為乙方提供操作間、餐廳、儲備間、庫房(面積共897.5平方米)以及食堂現有的灶具等設施(具體內容見(jiàn)《流洞中心小學(xué)食堂財產(chǎn)清單》簡(jiǎn)稱(chēng)《清單》)。

　　二、乙方負責食堂、公寓設備的日常維護，各場(chǎng)地設施擺放規范、整齊。

　　三、乙方應規范使用甲方提供的設備，若乙方使用不當損壞的應由乙方負責維修，費用乙方自理。設備不能修好的'或丟失由乙方按原價(jià)賠償。合同終止時(shí)，甲方按《清單》內容驗收。

　　四、乙方應做好食堂場(chǎng)地(含地面、墻角、窗臺、食堂四周的場(chǎng)地等)的衛生清理工作，自覺(jué)接受甲方的檢查、監督。

　　此協(xié)議一式兩份，從簽字之日起生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

學(xué)校食堂合同 篇3

　　委托方：___________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）

　　受托方：___________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）

　　根據國家有關(guān)的有關(guān)法律、法規政策，在自愿、平等、協(xié)商一致的基礎上，甲方就食堂（食品）供應事項委托乙方實(shí)行專(zhuān)業(yè)、規范、安全、高質(zhì)量的供貨服務(wù)，特訂立本合同。

　　第一條供貨期限

　　本合同供貨期限為一年，自_______年_____月____日至_______年_____月____日止。

　　第二條供貨內容

　　本合同約定的供貨產(chǎn)品為：

　　1、米面主食類(lèi)；

　　2、肉制品水產(chǎn)類(lèi)；

　　3、蔬菜豆制品及蛋類(lèi)；

　　4、油類(lèi)、調味品類(lèi)；

　　5、等其它類(lèi)

　　第三條供貨時(shí)間及質(zhì)量

　　1食堂）交由甲方驗收人員驗收。

　　2、供貨質(zhì)量：乙方所供蔬菜必須符合國家相關(guān)部門(mén)衛生質(zhì)量安全標準，供應的商品或原料必須確保進(jìn)貨渠道正規，對商品質(zhì)量負責。如果供應的食品需要提供各類(lèi)合格票據與檢疫證明的，供應單位必須按有關(guān)部門(mén)的要求及時(shí)向甲方提供各類(lèi)票據。供貨時(shí)不得提供以下食品：

　�。�1）無(wú)品名，產(chǎn)地，廠(chǎng)名，生產(chǎn)日期，保質(zhì)期及中文標識及原料說(shuō)明的定型包裝食品。

　�。�2）超過(guò)保質(zhì)期限或不符合食品標簽規定的定型包裝食品。

　�。�3）腐敗變質(zhì)，油脂酸敗，霉變，生蟲(chóng)，污穢不潔，混有異物或者其他感官性狀異常，含有毒，有害物質(zhì)污染，可能對人體健康有害的食品。

　�。�4）病死或者死因不明的水產(chǎn)品，畜，禽及其制品，劣質(zhì)食用油，不合格調味品，工業(yè)用鹽，非碘鹽或非食品原料和濫用食品添加劑，農藥殘留超標的蔬菜等。

　�。�5）所有食品不得出現以次充好現象。

　　3、供貨數量：乙方應按甲方的采購數量與規格供應，杜絕短斤缺兩與規格不符現象。如果發(fā)現乙方提供的商品短斤缺兩，必須在規定的時(shí)間內如數補送。

　　第四條供貨價(jià)格及結算付款

　　1、供貨價(jià)格：乙方提供的商品價(jià)格必須為市場(chǎng)，如發(fā)生與市場(chǎng)相應價(jià)格不符即價(jià)格偏高現象，甲方有權要求其降價(jià)，按結算，并有權終止其供貨。

　　2、結算付款：甲乙雙方約定現金支付貨款。

　　第五條甲方的權利和義務(wù)

　　1、為保證雙方合作的順利進(jìn)行及時(shí)提供或確認食堂所需食品的品名、規格、數量、要求等明細清單，食品清單提供或確認時(shí)間為。

　　2、甲方驗收人員代表和維護學(xué)校、師生的合法權益，對乙方供應的商品進(jìn)行質(zhì)量、數量、價(jià)格、供貨時(shí)間、供貨原始單據等進(jìn)行驗收，對于質(zhì)量不合格、數量不達標、無(wú)法提供單據的食品，甲方有權拒絕收貨，或要求乙方按照要求保質(zhì)保量準時(shí)供貨。

　　3、甲方有權對乙方的的供應工作實(shí)施監督檢查，提出必要的整改意見(jiàn)。如因乙方工作或管理不善，造成重大經(jīng)濟損失或嚴重管理失誤或重大責任事故，甲方有權終止本合同，并追究乙方的經(jīng)濟和法律責任。

　　4、甲方有權對任何食堂食品供貨商要求提供提供合法的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)證明文件，并且可以對食品供貨商的管理、質(zhì)量、價(jià)格與服務(wù)等方面進(jìn)行綜合評價(jià)，甲方有權對不合格的供應商進(jìn)行撤換，并且選擇管理到位、性?xún)r(jià)比高、服務(wù)優(yōu)秀的`供貨商供貨。

　　5、甲方有義務(wù)聽(tīng)取乙方提供的食品保管建議；甲方有義務(wù)按合同約定結算和支付乙方的供貨款項。

　　第六條乙方的權利和義務(wù)

　　1、乙方在收到甲方提供的食品清單后進(jìn)行供貨，對于甲方?jīng)]有及時(shí)供貨清單或說(shuō)明造成的供貨不及時(shí)或錯識，乙方有權不供應貨物或要求甲方承擔供貨錯誤造成的損失。

　　2、乙方應當甲方按照甲方準時(shí)、保質(zhì)保量提供食品供應，并且向甲方提供食品保管建議。對于驗收質(zhì)量不合格、數量不達標、無(wú)法提供單據的食品，乙方有義務(wù)及時(shí)、保質(zhì)保量進(jìn)行重新供貨。

　　3、對于甲方提出必要的整改意見(jiàn)，乙方有義務(wù)進(jìn)行落實(shí)修改。由于乙方供應食品質(zhì)量問(wèn)題而引起的食物中毒事件，乙方承擔所有責任和損失。由于甲方保管食品或制作食品不當造成的問(wèn)題和損失，乙方有權不承擔一切責任和損失。

　　4、乙方在供貨合格的情況下有權要求甲方及時(shí)驗收供應的產(chǎn)品和按合同約定支付供貨款。乙方有義務(wù)嚴格遵守國家相關(guān)法律法規，并且向甲方提供經(jīng)營(yíng)資質(zhì)證明文件。

　　第七條違約責任

　　1、在本合同約定的雙方合作期間，乙方未履行合同、不遵守承諾或達不到甲方要求，甲方有權解除合同，其一切責任由乙方負責，不得以任何理由向甲方提出任何索賠要求。

　　2、在本合同約定的雙方合作期間，甲方未履行合同、不遵守承諾或不及時(shí)支付貨款，乙方有權不再供貨，其一切責任由甲方負責，并且不得以任何理由扣除或拒絕支付乙方貨款。

　　第八條爭議的解決

　　1、凡與本合同有關(guān)的一切爭議，甲乙雙方應首先通過(guò)友好協(xié)商解決，如經(jīng)協(xié)商后仍不能達成協(xié)議時(shí)，任何一方可以向法院提起訴訟。

　　2、本合同的訴訟管轄地為咸陽(yáng)市（涇陽(yáng)縣）有管轄權的法院。在法院審理期間，除提交法院審理的事項外，合同其他部分仍應繼續履行。

　　3、本合同按照中華人民共和國的法律進(jìn)行解釋。

　　第九條其他事項及合同生效

　　1、甲、乙方對本合同未盡事宜，可根據實(shí)際情況另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議和本合同的附件與本合同具有同等效力；

　　2、本合同執行期間，如遇不可抗力，致使合同無(wú)法履行時(shí)，雙方應按有關(guān)法律法規及時(shí)協(xié)商處理；

　　3、本合同一式四份，甲、乙雙方各執二份，均具有同等法律效力，本合同雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：___________乙方：___________

　　授權代表：__________授權代表：___________

　　時(shí)間：_______年______月_____日時(shí)間：_______年______月_____日

學(xué)校食堂合同 篇4

　　xx中心校食堂：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）

　　xxxx：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）

　　甲方聘用乙方為食堂工作人員，甲乙雙方經(jīng)過(guò)平等協(xié)商特立協(xié)議如下：

　　1、 乙方在被聘用期間，服從學(xué)校和食堂的工作安排，嚴格遵守學(xué)校的.規章制度，做好自我保護。如造成傷害事故，責任自負。

　　2、 乙方在被聘用期間，應加強食品安全防范措施，搞好衛生工作，確保師生生命安全，如系工作失誤或自身責任產(chǎn)生安全問(wèn)題，影響師生健康，造成的責任和損失由乙方承擔。

　　3、 聘用期間，按實(shí)際工作天數核算乙方工資和養老保險金，工資每月考核發(fā)放，養老保險金每月發(fā)放給乙方自行繳納，聘用期間乙方的伙食費自理，在月工資中扣除。

　　4、 如遇特殊情況或工作需要，甲方有權隨時(shí)終止此合同，乙方保證無(wú)條件服從。如乙方須提前終止此合同，乙方必須提前一個(gè)月通知甲方，否則甲方有權停發(fā)乙方當月的工資和待遇。

　　5、 本合同到期后，由甲方根據學(xué)校情況及乙方的工作表現，商議是否續聘，在信守本合同的基礎上，乙方有續聘優(yōu)先權。

　　6、 聘用期限為 年月至 年 月。

　　7、 年終，學(xué)校將視食堂所產(chǎn)生的安全及經(jīng)濟效益，對乙方進(jìn)行考核，發(fā)放考核獎。

　　8、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方（食堂）：

　　乙方：

學(xué)校食堂合同 篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　簽訂時(shí)間：年 月日

　　簽訂地點(diǎn)：南溪區馬家鄉初級中學(xué)校二樓會(huì )議室

　　為防止危害人體健康的食品流入學(xué)校食堂，規范學(xué)校食堂食品原料進(jìn)貨采購工作，提高食品原料的采購衛生質(zhì)量，確保學(xué)生營(yíng)養改善計劃安全高效運行，按照區政府實(shí)施農村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養改善計劃的相關(guān)文件精神，馬家鄉初級中學(xué)校食堂所需肉類(lèi)統一由乙方供應。甲乙雙方本著(zhù)平等自愿和誠實(shí)信用的原則，經(jīng)雙方共同協(xié)商簽訂本合同并遵守以下條款。

　　1、乙方必須向甲方無(wú)償提供相關(guān)有效證件的復印件（身份證、屠宰證、衛生許可證、營(yíng)業(yè)執照和每批肉類(lèi)動(dòng)檢合格證等相關(guān)證件）。

　　2、乙方先試供10天，即試供期從年月 日至 年月 日，試供期內主要考核乙方的實(shí)際供貨能力、供貨質(zhì)量等。試供期滿(mǎn)，如各方面均能達到甲方及食堂生產(chǎn)要求，甲方正式向乙方采購；如不能達到要求，甲方停止向乙方采購。

　　3、正式供期為試供合格后起至20xx年8月31日，采購量視甲方食堂的需求量而定。

　　4、供貨方式為乙方送貨上門(mén)，當天采購數量甲方提前以口頭或書(shū)面形式通知乙方。

　　5、乙方所提供的肉類(lèi)必須按甲方要求做到無(wú)毒無(wú)害、符合國家食品衛生有關(guān)規定，并提供相關(guān)票據。如發(fā)現衛生質(zhì)量問(wèn)題，甲方有權退貨，乙方應做到及時(shí)調換，造成食物中毒或名譽(yù)損失，乙方負擔全部責任。

　　6、乙方提供的'肉類(lèi)應符合下列要求：（1）必須是區統一定點(diǎn)屠宰。

　�。�2）必須經(jīng)區動(dòng)檢部門(mén)檢驗合格并蓋章。

　�。�3）肉類(lèi)價(jià)格不得高于市場(chǎng)價(jià)格；市場(chǎng)價(jià)格有變化，供應方須提前告知學(xué)校,如價(jià)格上漲，需經(jīng)甲方確認后調整。

　�。�4）乙方供給甲方的每批鮮豬肉均應提供檢疫證明。

　　7、違約責任：

　�。�1）由于乙方所供豬肉的質(zhì)量問(wèn)題導致甲方所在學(xué)校學(xué)生發(fā)生食物中毒事件時(shí)，除賠償甲方經(jīng)濟損失外，并負相應法律責任。

　�。�2）乙方如不誠信經(jīng)營(yíng)，甲方將有權取消乙方的供貨權，另行定點(diǎn)采購。

　　8、結算方式

　　結算方式為月結，即一月結算一次。即乙方于當月供貨，滿(mǎn)一個(gè)月后開(kāi)出正式發(fā)票到甲方報帳結算。

　　9、其它

　�。�1）合同履行期間，未盡事誼，協(xié)商解決，合同事項和條款繼續履行。

　�。�2）除甲方事先書(shū)面同意外，乙方不得部分或全部轉讓其應履行的合同義務(wù)。

　�。�3）本合同一式三份：甲乙雙方各執一份，一份報區營(yíng)養辦備案，具有同等法律效力，從甲乙雙方簽訂之日起生效。

　　甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

　　法人代表（簽字）：法人代表（簽字）：

　　甲方代表（簽字）：委托代理人（簽字）： 聯(lián)系電話(huà)： 聯(lián)系電話(huà)：

　　日期： 年月 日 日期： 年月 日

學(xué)校食堂合同 篇6

　　聘用單位：

　�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱(chēng)甲方）

　　受聘人：

　　身份證號碼： （以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）

　　根據《中華人民共和國勞動(dòng)法》，甲方因工作需要，決定聘用乙方擔任食堂工作人員，經(jīng)雙方協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　一、聘用期限：

　　甲方聘用乙方在甲方 學(xué)生食堂 （部門(mén)）擔任食堂**工作。合同期限為一年，自 年 月 日至 年 月 日。

　　二、乙方享受待遇

　　依據國家有關(guān)規定，甲乙雙方協(xié)商一致，甲方于每月30日前支付乙方當月（人數）位炊事員工資、共計（小寫(xiě)）元。（大寫(xiě)：整）。寒暑假不發(fā)工資。

　　三、工作職責

　　1、食堂員工必須服從學(xué)校管理，全心全意為教育、教學(xué)服務(wù)，為師生服務(wù)。自覺(jué)遵守校紀校規和食堂規章制度，團結協(xié)作、盡心盡職為食堂做好各項工作。

　　2、熟悉食品衛生安全知識，嚴把食品質(zhì)量關(guān)，加工關(guān)，確保安全生產(chǎn)。

　　3、食堂組長(cháng)指揮好自己的員工積極配合學(xué)校做好學(xué)校的接待任務(wù)。（學(xué)校只做菜譜計劃，加工、人員的調配完全由食堂組長(cháng)負責）

　　4、食堂員工每年必須進(jìn)行一次體檢，持有效的健康證方可上崗，凡有傳染病者，堅決予以辭退。

　　5、配合好學(xué)校做好勤工儉學(xué)工作，每學(xué)期必須養好7頭以上的豬，必須無(wú)條件回收班級學(xué)生種植的蔬菜。

　　6、按學(xué)校提供的食譜要求正常開(kāi)展好營(yíng)養餐工作，在規定時(shí)間內及時(shí)按質(zhì)，足額發(fā)放給學(xué)生，不得耽誤正常的教育教學(xué)工作。

　　7、食堂從業(yè)人員應加強團結合作，協(xié)商好每天的飯菜數量，不得讓學(xué)校虧損，也不能讓學(xué)校盈利太多（控制在5%——8%之間），造成學(xué)生吃不飽而流失。

　　8、認真鉆研業(yè)務(wù)，虛心聽(tīng)取師生的意見(jiàn)，不斷改進(jìn)，提高飯菜質(zhì)量，在色、香、味上多下功夫，搭配好營(yíng)養。

　　9、搞好食堂衛生工作，餐后要全面清潔打掃，經(jīng)常保持灶臺、地板、墻壁、天花板、案板、飯臺、櫥柜、餐桌衛生，餐廳地面要經(jīng)常沖洗。餐具、容器及時(shí)清洗和消毒。

　　10、嚴格遵守勞動(dòng)紀律，按時(shí)上下班，不擅離崗位。下班前必須關(guān)好門(mén)窗，并按規定上鎖，做好安全防范工作。

　　11、愛(ài)護公物，節約用電、用油、用水、用燃料。

　　12、嚴格禁止食堂工作人員將食堂物品（包括剩飯剩菜）帶回家。

　　13、食堂組長(cháng)安排好員工負責好大米以外的蔬菜采買(mǎi)，在采購過(guò)程中嚴格把好食品的采購關(guān)，必須到持有衛生許可證的經(jīng)營(yíng)單位采購食品，并按照國家有關(guān)規定進(jìn)行索證；應相對固定食品采購的場(chǎng)所，以保證其質(zhì)量。 嚴禁采購腐敗、變質(zhì)、油脂酸飯、霉變、生蟲(chóng)、污穢不潔、混有異物或者其他感官性狀異常，含有毒有害物質(zhì)或者被有毒、有害物污染，可能對人體健康有害的食品。

　　14、食堂組長(cháng)所招聘的員工應相對固定，不得少于6人，必須保障好正常的生活秩序。不得在本學(xué)年內出現2次10人以上的.學(xué)生沒(méi)飯吃，或者食堂太多的飯菜浪費。

　　四、其他事項

　　1、乙方必須嚴格遵守學(xué)校各項規章制度，服從學(xué)校的統一領(lǐng)導和安排，正確處理上下級和員工之間的關(guān)系。

　　2、乙方應認真鉆研業(yè)務(wù)，提高工作效率，努力完成本職工作。

　　3、甲方應如期支付乙方工資。

　　4、由于乙方不能勝任本職工作，或出現違法違紀行為，或因人為因素使學(xué)校造成重大損失，甲方有權隨時(shí)終止合同及要求乙方賠償損失。

　　5、如因特殊原因，乙方要求提前終止合同，須提前30天內向甲方提交書(shū)面報告，并經(jīng)學(xué)校同意。

　　6、乙方有下列情況之一，甲方可以解除合同，須提前30天以書(shū)面形式通知：

　�。�1）、食堂員工對學(xué)校管理如不能遵守，或有特殊情況需解除合同，應在前一月內提出辭呈申請，如突然自行終止合同，學(xué)校結算時(shí)不多發(fā)一個(gè)月的工資，照天結算。如工作不負責任，完不成本合同所書(shū)規定的工作或出現重大工作失誤，學(xué)校有權及時(shí)終止合同。

　�。�2）、乙方因疾病不能按時(shí)上崗。

　　7、 乙方有下列情況之一，甲方可以隨時(shí)解除合同：

　�。�1）、嚴重違反勞動(dòng)紀律或用人單位規章制度，損害單位經(jīng)濟權益，造成嚴重后果以及嚴重違背職業(yè)道德，給單位造成極壞影響的；

　�。�2）、曠工時(shí)間超過(guò)一天的；

　�。�3）、無(wú)理取鬧、打架斗毆、恐嚇威脅單位領(lǐng)導、嚴重影響工作秩序和社會(huì )秩序的；

　�。�4）、違反工作規定或操作規程，發(fā)生責任事故，造成嚴重經(jīng)濟損失的；

　�。�5）、偽造健康證明及用其他不正當手段欺騙甲方的；

　　8、乙方有下列情況之一，甲方不得與乙方解除合同：因工負傷，在學(xué)校規定的醫療期內的；

　　9、合同期內，乙方要求違約解除合同的，應提前3 0天以書(shū)面形式向甲方提出申請。解除合同時(shí)間從甲方同意之日計算。

　　10、有下列情況之一，本合同自行終止：

　�。�1）、合同期限屆滿(mǎn)；

　�。�2）、法律、法規規定的其它情況。

　　11、違反合同的責任和爭議解決

　　五、合同一經(jīng)簽訂具有法律效力。合同期未滿(mǎn)，又不符合解除合同條件單方解除合同的，要承擔違約責任。因解除合同甲、乙雙方發(fā)生爭議，應先由雙方協(xié)商解決。協(xié)商無(wú)效的，可以向有關(guān)仲裁機構申訴。

　　本合同經(jīng)雙方簽字后生效，本合同一式二份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方（蓋章）

　　乙方（簽名）

　　年 月 日

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