大學(xué)生貧困三級證明表
高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調查表
填表日期： 年 月 日
| 姓名 | 院系 | 學(xué)號 | |||||||||
| 身份證號碼 | 本人聯(lián)系方式 | ||||||||||
| 家庭詳細住址 | 城鎮□ 農村 □ | ||||||||||
| 郵政編碼 | 家庭聯(lián)系電話(huà) | ||||||||||
| 家庭所在縣是否屬于國家貧困縣 | 是□否□ | 低保戶(hù) | 是□ 否□ | ||||||||
| 低收入 | 是 □ 否□ | ||||||||||
| 家庭月人均收人/總人口數 | 主要經(jīng)濟來(lái)源 | ||||||||||
| 家中是否欠債 | 是□ 否□ 具體說(shuō)明： | 特殊情況 | 孤兒□ 軍烈□ 單親□ | ||||||||
| 父親是否有疾病 | 是□ 否□ 具體說(shuō)明： | 母親是否有疾病 | 是□ 否□ 具體說(shuō)明： | ||||||||
| 家庭成員 | 年齡 | 與本人關(guān)系 | 職業(yè) | 工作單位 | 月收入 | 聯(lián)系電話(huà) | |||||
| 造成家庭經(jīng)濟困難的主要原因 | |||||||||||
| 相關(guān)部門(mén)意見(jiàn) | 經(jīng)辦人簽字： 聯(lián)系電話(huà)： 村委會(huì )（蓋章） 社區居民委員會(huì )（蓋章） | 經(jīng)辦人簽字： 聯(lián)系電話(huà)： 鄉鎮政府民政科（蓋章） 街道辦事處民政科（蓋章） | 經(jīng)辦人簽字： 聯(lián)系電話(huà)： 詳細地址及郵編： 區（縣、市）民政局（蓋章） | ||||||||
注：1.如果家庭為低保戶(hù)、低收入、父(母)殘疾或有重大疾病等特殊情況必需提供相關(guān)證明。2.此表必須用黑色簽字筆填寫(xiě)，如有涂改需在涂改處加蓋公章。3.此表用于學(xué)生申請“家庭經(jīng)濟困難認定”和申請“國家助學(xué)貸款”使用(如即貸又認定學(xué)生，請開(kāi)具兩份證明)
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