三級貧困證明表格
學(xué)校：______ 院(系)：______ 專(zhuān)業(yè)：______ 班級：______
姓 名
入學(xué)日期
學(xué) 號
身份證號碼
本人聯(lián)系方式
家庭詳細住址戶(hù)口類(lèi)型 城鎮 □ 農村 √
郵政編碼家庭聯(lián)系電話(huà)
家庭所在縣是否屬于國家貧困縣是 □ 否 □低保戶(hù)是 □ 否 □
低收入 是 □ 否 □
家庭月人均收入/總人口數主要經(jīng)濟來(lái)源
家中是否欠債 是 □ 否 □
具體說(shuō)明:特殊情況孤兒 □ 烈屬 □ 單親 □
父親是否有疾病 是 □ 否 □
具體說(shuō)明：母親是否有疾病 是 □ 否 □
具體說(shuō)明：
家庭成員年齡與本人關(guān)系職業(yè)工作單位月收入聯(lián)系電話(huà)
造成家庭經(jīng)濟困難的主要原因
相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)
經(jīng)辦人簽字：
村委會(huì )或居委會(huì )(蓋章)
日期：
經(jīng)辦人簽字：
鄉鎮或街道辦民政科(蓋章)
日期：
經(jīng)辦人簽字：
區(縣、市)民政局(蓋章)
日期：
詳細地址
郵編聯(lián)系電話(huà)
填表日期：____年____月____日
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