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癌癥沒(méi)告訴病人請假條
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癌癥沒(méi)告訴病人請假條1
患者姓名:性別:年齡:歲(月、天)床號:住院號:
診斷:
因
原因請假離院,具體時(shí)間:年月日時(shí)分開(kāi)始致年月日時(shí)分結束,患者必須在請假時(shí)間結束后準時(shí)到院,請假期間患者出現病情變化、意外傷害以及其他情形的,其后果自負,院方均不承擔任何責任,
患者及家屬簽名:
當班醫師簽名:
當班護士簽名:
癌癥沒(méi)告訴病人請假條2
xx醫師:
您好!
鑒于我本人目前病情穩定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請假外出處理事務(wù)。請假時(shí)間自今日xx時(shí)至xxxx月xxxx日時(shí)返回。不在科室期間,如遇上級檢查,發(fā)現本人不在病床,被予以“掛空床”處罰,則本人愿意自費承擔所有住院費用,不再享受醫;蛐罗r合任何政策,包括承擔與其相關(guān)的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間,本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無(wú)關(guān),一切責任由我本人及家屬自行承擔。
特此申請。
患者本人(簽名+指模):xxx
時(shí)間:xx年xx月xx日xx時(shí)
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