住院病員請假條

　　科　　病區 患者姓名　　性別　　年齡　　歲 住院號　　床號　　

　　醫師：您好!

　　鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請假外出處理事務(wù)。請假時(shí)間自今日　　時(shí)至　　日　　時(shí)返回。屆時(shí)如不按時(shí)返回，則按自動(dòng)出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發(fā)現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫�；蛐罗r合任何政策，包括承擔與其相關(guān)的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛(ài)醫院無(wú)關(guān)，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。

　　特此申請。

　　患者本人(簽名+指模)：　　　　                       科　　病區　　同意醫生：　　　　　　

　　時(shí)間：　　年　　月　　日　　時(shí)                    時(shí)間：　　年　　月　　日　　時(shí)

(特別提示：住院期間一次請假不得超過(guò)24小時(shí))

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