尊敬的`老師：

　　您好!我是____級________班學(xué)生________，學(xué)號：____________，所住宿舍____幢____室____號床。因____________________請假，請假時(shí)間：____年____月____日起至____年____月____日止，我承諾請假期間嚴格遵守國家有關(guān)法律法規，一切人身、財產(chǎn)、交通等安全責任自負。

　　本人聯(lián)系電話(huà)：____________，監護人(父母)____________，聯(lián)系電話(huà)：____________，希望老師批準，謝謝!

請假人：____________

____年____月____日

班主任審核意見(jiàn)

　　____年____月____日____時(shí)____分，我與________的(父母)____________聯(lián)系，電話(huà)：____________。經(jīng)詳細詢(xún)問(wèn)，確定情況屬實(shí)，其監護人承諾該生請假期間嚴格遵守國家有關(guān)法律法規，一切人身、財產(chǎn)、交通等安全責任自負，與中文系以及臨滄師專(zhuān)無(wú)關(guān)。

班主任簽名：____________

____年____月____日

系審核意見(jiàn)

 

系簽章：____________

____年____月____日