小學(xué)生離宿請假條

___老師：

　　我是___年級____班學(xué)生，因為_(kāi)___________________(事由)需要離開(kāi)學(xué)校，自___年__月___日至___年___月___日，請假期間不在學(xué)校住宿，離校期間，我嚴格遵守法律法規，確保自身安全不受傷害，離校后因違紀違法等造成的`一切傷害事故，責任自負。

　　學(xué)生簽字：

　　我系學(xué)生的____________(填寫(xiě)親緣關(guān)系)，是學(xué)生(法定、委派)監護人，孩子出校后的一切校外責任由我全權負責，與校方無(wú)關(guān)。

　　離宿學(xué)生監護人：

　　班主任審簽意見(jiàn)：　　班主任簽名：　　教導處復審(簽章)

　　年 月 日

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