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二年級日記200字左右
忙碌而充實(shí)的一天結束了，今天我們都做了什么了呢?請好好地記錄下在日記里。日記怎么寫(xiě)才合適呢？下面是小編幫大家整理的二年級日記200字左右，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
二年級日記200字左右1
醫療保險關(guān)系轉移接續困難，其中重要原因之一是不同地區財政收入的失衡[3]（p31），這也是我國醫改面臨的重大挑戰之一。因財政收入的失衡不得不考慮醫療保險關(guān)系轉續的成本，尤其是醫療保險基金財務(wù)管理中的成本支出狀況。由于區域經(jīng)濟發(fā)展不平衡，東部經(jīng)濟強于中部，中部強于西部，各個(gè)地區為自身利益著(zhù)想，逐步形成了“一級保一級，一塊管一塊，條塊分割”的狀況，使得醫療保險關(guān)系還很難在短時(shí)間內實(shí)現全國統一接續。這樣，各統籌區域之間的繳費數額、享受條件及待遇水平就不盡相同了，東部地區的繳費數額、享受條件和待遇水平均遠遠高于西部地區，勞動(dòng)力因自身需要從落后地區流向發(fā)達地區較為常見(jiàn)。據人力資源與社會(huì )保障部農村調查組資料顯示，農民工外出遷入經(jīng)濟發(fā)達地區（珠三角、長(cháng)三角以及環(huán)渤海地區）就業(yè)的人數較多，這幾個(gè)區域面積總計加起來(lái)不到中國國土總面積的14%，卻承載著(zhù)農民工就業(yè)總量的50%。當農民工從落后區域遷入經(jīng)濟發(fā)達區域時(shí)，一般情況下只轉個(gè)人賬戶(hù)基金，而統籌基金是不轉移的。為了減少醫保關(guān)系轉續的成本，促進(jìn)醫�；鹭攧�(wù)管理的穩健性，轉入地社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )相應提高醫保關(guān)系轉續的門(mén)檻，從而增加了人員流動(dòng)的難度。醫療保險關(guān)系轉續最需考慮的問(wèn)題是成本控制，我國新醫改目標有二，一是擴大人群覆蓋面，二是控制醫保成本。醫保關(guān)系轉續的做法相當于擴大了轉入地的覆蓋面和受益面，但卻給醫保的成本控制增加了一定的難度。在當前的醫保結算制度下，醫療費用越高，醫院收入就會(huì )越高，作為醫院本身，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中具備信息資源優(yōu)勢，且監督難以有效實(shí)施，被視為“剩余索取者和剩余控制者”[4]（p73），加之缺乏激勵機制，因此尚未有主動(dòng)節約成本的動(dòng)力。而醫保機構作為外部管理方，無(wú)法介入醫院內部運營(yíng)，也沒(méi)有足夠的力量將成本控制到適宜水平。[5]（p1）鑒于上述分析，控制醫療保險關(guān)系轉續的成本已迫在眉睫。
醫療保險關(guān)系轉續的成本控制存在的問(wèn)題
當前，我國醫保制度對農民工醫保關(guān)系轉續的支持力度遠落后于醫保關(guān)系轉續的社會(huì )需求，政策法規還尚未在全國范圍內建立，因此，醫保關(guān)系轉續的成本控制也隨之產(chǎn)生了一些突出的問(wèn)題。
1.控制主體方面存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續的成本控制的主體應是政府和醫療保險經(jīng)辦機構及其職員。一方面，由于相關(guān)的法律體系及制度框架不健全，對成本控制主體即責任人的責任認定不明確，成本控制環(huán)節認識不夠以及績(jì)效考核不到位，醫療保險關(guān)系轉續缺乏對違法認定的細則和相應的民事責任的具體規定、快捷有效的程序，使得醫療保險關(guān)系成本控制難以形成。另一方面，由于一部分成本控制主體人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不強，在成本控制的實(shí)務(wù)中，當需要由專(zhuān)業(yè)人員對某些不確定因素進(jìn)行估計、評判與推理時(shí)，不同工作人員對醫療保險關(guān)系轉續成本分析后的估計、判斷與推理結果會(huì )有所不同，醫療保險經(jīng)辦機構可以通過(guò)審查或實(shí)地調查等手段了解需轉續的農民工家庭境況，家庭狀況較好的農民工應適當由醫療保險經(jīng)辦機構收繳一定的統籌費用，這是因為一個(gè)區域范圍內參保人群越多，覆蓋范圍越大，醫療保險的互助共濟功能會(huì )越強�？刂浦黧w方面存在的弊端和缺陷促使區域矛盾（表現為各統籌地區制度和規定不一）、城鄉矛盾（表現為人群之間戶(hù)籍、收入不同）和制度矛盾問(wèn)題突出。
2.控制環(huán)節存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續應大致分為轉移和接收兩個(gè)環(huán)節。[6]（p79）轉移包括關(guān)系轉移和資金轉移兩部分，在關(guān)系轉移方面，工作人員在實(shí)踐操作過(guò)程中不一定完全掌握參保人的第一手資料，包括參保起止時(shí)間、中斷繳費時(shí)間、參保類(lèi)型、實(shí)際繳費年限、享受待遇的起止時(shí)間、個(gè)人賬戶(hù)記錄情況、跨統籌地區轉移情況等，因此在共付比例和封頂線(xiàn)的補貼額度方面，政府或個(gè)人的成本支出均可能呈現增加的態(tài)勢。在資金轉移方面，目前較為常見(jiàn)的做法是只轉個(gè)人賬戶(hù)資金，不轉統籌基金。由于征繳數額、待遇水平以及財政收入等差異明顯，各區域成本核算的人數與診療開(kāi)支的測算不一，貨幣資金(現金、備用周轉金、銀行存款)的管理有失理性，資金轉移無(wú)形地增加了轉入地成本支出偏差，造成政府測算偏差，由于有些醫保機構工作人員對醫療保險關(guān)系轉續的認識不足，重視不夠，從而影響最優(yōu)化籌資方案的選擇，增加了轉入地經(jīng)辦機構的財務(wù)風(fēng)險。3.控制方法存在的問(wèn)題。醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中的成本控制還有一個(gè)控制方法的問(wèn)題，即以收付實(shí)現制為基礎的醫�；鸸芾淼臅�(huì )計核算[7]（p25），這種核算制度本身存在局限性，它是以收入和支出作為現金實(shí)際收付的依據，僅反映醫�；鹬幸袁F金實(shí)際支付的部分財務(wù)支出，卻不能準確地反映沒(méi)有用現金支付的那部分隱形債務(wù)，是一種靜態(tài)記錄的方式。譬如，醫療服務(wù)供給方給參保者提供醫療保險費用產(chǎn)生的債務(wù)或者個(gè)人賬戶(hù)的使用未記錄的費用等，這樣一來(lái)，農民工醫保關(guān)系轉續工作不得不使轉入地接收健康狀況差的農民工以及由此增加的管理難度產(chǎn)生的成本難以估量。
農民工醫療保險轉續的成本控制問(wèn)題產(chǎn)生的原因
農民工醫療保險關(guān)系轉續是一項系統工程，牽涉環(huán)節多，難度大。如何達到成本控制制高點(diǎn)是醫療保險經(jīng)辦機構在農民工醫療保險轉續過(guò)程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對此，成本控制問(wèn)題產(chǎn)生的原因主要表現為以下四個(gè)方面。
1.各統籌單位或地區的醫療保險政策不一致。當前，城鎮職工、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險統籌層次低，城鎮職工和居民基本醫療保險主要以地市級為統籌單位，而新農合以縣級統籌為主，較低的統籌層次導致各區域分割運行。一方面，由于各地的社會(huì )狀況、人口結構和經(jīng)濟實(shí)力有所不同，使得費用征繳比例、享受待遇、賬戶(hù)管理及門(mén)診特殊病種報銷(xiāo)比例、基本藥品、診療、服務(wù)設施的目錄范圍等不一致。另一方面，各統籌區域的衛生資源總量有所差異，政府部門(mén)根據資源總量確定最佳的資源配置效率，從而出臺的政策和法規也有所不同，其中包括床位費補貼、各級醫療機構基本醫療保險償付比例等等。這兩方面產(chǎn)生的缺陷導致在一定層面上很難發(fā)揮規模效應，弱化了風(fēng)險分擔的效果，增加了成本管理的風(fēng)險，降低了基金風(fēng)險分攤的效率，使得各區域醫療保障待遇水平差異明顯，即便是一個(gè)省內的各個(gè)市、縣之間也都存在不均衡待遇。政策不統一也可能增加了折算和繳費認可的成本支出，不利于農民工醫療保險關(guān)系的轉續。
2.各地醫保機構尚未建立統一的信息化網(wǎng)絡(luò )。我國醫療保險呈現碎片化現象，醫療保險關(guān)系轉續的困難難以消除。如何有效控制醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本是實(shí)現醫保關(guān)系轉續無(wú)障礙化的重要保障。統籌層次低、制度分割運行是其中的重要原因，除此之外，信息化建設更是影響醫療保險關(guān)系轉續便捷的重要方面。事實(shí)上，各地醫療保險經(jīng)辦機構基本上是以地市級為統籌單位建立的信息網(wǎng)絡(luò )，較發(fā)達地區甚至以省級為單位建立統一的信息網(wǎng)絡(luò )，使得醫保關(guān)系轉續在全省范圍內實(shí)現自由流動(dòng)。但僅僅以地市級或省級為統籌單位建立信息網(wǎng)絡(luò )化系統是遠遠不夠的，農民工作為我國重要的勞動(dòng)力資源，流動(dòng)性大，不僅僅是在一個(gè)省或市區內流動(dòng)，區域經(jīng)濟差異較大使得跨省流動(dòng)更是普遍，而在我國，很多省與省之間沒(méi)有建立統一的信息化網(wǎng)絡(luò )系統，不能實(shí)現省與省之間的醫療資源和政策的共享與通融，這樣一來(lái)，農民工醫保關(guān)系轉續存在困難，重復參保、補繳保險所發(fā)生的成本難以得到監督和控制，使得轉續的成本難以降低。
3.會(huì )計信息質(zhì)量標準尚未成型。眾所周知，會(huì )計的主要目的是為有關(guān)人員作出重要決策而提供的關(guān)鍵信息。為此，會(huì )計信息必須達到一定的質(zhì)量標準和要求[8]（p19），只有這樣才能實(shí)現預期的目標，而實(shí)現預期目標必然要花費一定的成本和費用。隨著(zhù)農民工因經(jīng)濟的快速發(fā)展而自由流動(dòng)頻繁，會(huì )計信息質(zhì)量對于醫療領(lǐng)域的作用越來(lái)越重要。然而，在實(shí)踐過(guò)程中，會(huì )計信息失真嚴重，加之會(huì )計信息質(zhì)量成本特殊性及專(zhuān)業(yè)性強的特點(diǎn)，醫保機構經(jīng)辦人員尚未通過(guò)建立健全內部控制制度來(lái)控制會(huì )計信息質(zhì)量成本，一旦此環(huán)節出現了問(wèn)題，收支的成本不實(shí)、收益有虛，資金運營(yíng)方向不明，將導致難以根據會(huì )計信息作出正確的評判和決策，而造成醫保關(guān)系轉續成本的增加。
4.城鎮職工醫保、居民醫保與新農合三項制度缺乏銜接機制。當前，我國三大保險制度基本處于分割運行[9]（p133）、獨立管理的階段，在繳費機制、共付比例和享受待遇方面，三大保險都存在差異。問(wèn)題的關(guān)鍵在于，新型農村合作醫療保險與城鄉基本醫療保險在基本藥物目錄、基本診療項目和基本醫療設備方面差異明顯，特別是參加新農合的農民工跨區域就業(yè)參加轉入地職工醫療保險門(mén)檻高，轉續程序復雜，固化的城鄉二元結構和社會(huì )階層結構，既不利于實(shí)現人員流動(dòng)和社會(huì )融合，又不利于通過(guò)互助共濟來(lái)分攤風(fēng)險，從而很難維持醫療保險基金財務(wù)的穩健性和可持續性，無(wú)形增加了醫療保險基金財務(wù)管理的成本與開(kāi)支。
農民工醫療保險關(guān)系轉續成本控制的建議
現階段，人人享有醫保大體上已實(shí)現，但這并不代表每一個(gè)人都能享受相應的醫療待遇。農民工醫療保險制度實(shí)行屬地化管理，各地政策差異大，立法層次低，加之區域經(jīng)濟發(fā)展和收入狀況差異明顯，不同區域利益分割嚴重，因而在醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中成本增加迅速。為實(shí)現農民工醫保關(guān)系轉續中成本的平穩控制，結合當前社會(huì )發(fā)展的實(shí)際情況，提出相應對策。
第一，構建統一的覆蓋面廣的就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )。醫療保險經(jīng)辦機構對農民工的健康狀況了解甚少，而他們的費用節約意識如何直接影響醫療保險支出成本的數量。對此，省與省醫療保險經(jīng)辦機構之間可構建統一的就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )，及時(shí)查出農民工超支的醫療費用以及診療項目，對于超支的部分由本人承擔。同時(shí)，就醫費用的監控網(wǎng)絡(luò )對醫療機構提供過(guò)度服務(wù)和誘導需求起了一定的抑制作用，特別是在一些技術(shù)先進(jìn)、設備齊全的大型綜合醫院，參保就醫人數會(huì )比一般醫療機構增多，應通過(guò)就醫費用監控網(wǎng)絡(luò )手段建立更為嚴格的醫療支出成本的控制，醫療機構提供過(guò)度服務(wù)的`情況能被及時(shí)準確地反饋到醫保經(jīng)辦機構的信息網(wǎng)絡(luò )平臺，因此，構建省與省之間統一的信息化網(wǎng)絡(luò )系統，實(shí)現醫療資源和政策的共享與通融，從而監測農民工醫療保險關(guān)系轉續過(guò)程中的成本支出非常重要。
第二，深化人員編制和結構的動(dòng)態(tài)管理改革。深化人員編制與結構的改革能提高醫保機構的工作效率，降低醫療管理成本。當前，一部分工作人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不強，缺乏對基金支付及其預算的能力，加之現行的人事體制的局限性導致一部分急需的專(zhuān)業(yè)人才引不進(jìn)來(lái)，使得能進(jìn)能出和效率與激勵相結合的人力資源管理制度缺失嚴重。同時(shí)，一部分人員結構配備不合理也導致了成本的增加。因此要加強人員編制和結構的動(dòng)態(tài)管理改革，及時(shí)觀(guān)察和預知人員的不合理行為，建立能進(jìn)能出和工作績(jì)效考核激勵相結合的人力資源管理制度，從而提高農民工在醫保關(guān)系轉續中成本控制的效果。
第三，整合城鎮職工、居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度設計安排。整合三大保險制度不僅僅能提高醫療保險的公平性，而且更重要的是促進(jìn)醫保關(guān)系自由轉移，實(shí)現全民覆蓋，降低醫療保險基金在全國范圍內管理的成本。目前，不論征繳費用、待遇水平、籌資機制還是管理體制，三大保險制度設計分割運行，缺乏銜接，使得不同保險制度的差異造成的不公平性是顯而易見(jiàn)的，同時(shí)，社會(huì )地位、戶(hù)籍制度和收入水平等的不同也帶來(lái)風(fēng)險抵御能力的差別。鑒于此，整合城鎮職工、居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度設計安排，應積極引導衛生資源的合理配置，循序漸進(jìn)，逐步打破城鄉二元結構和社會(huì )階層結構，統一征繳費用、待遇水平、籌資機制和管理體制，通過(guò)互助共濟來(lái)分攤醫�；痫L(fēng)險，增強財務(wù)管理籌資機制的穩健性和可持續性，進(jìn)一步減少醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本支出。
第四，構建統一的會(huì )計信息質(zhì)量標準。當前，農民工自由流動(dòng)給轉入地經(jīng)辦機構醫療費用支出帶來(lái)某些不可預測的結果，因此，醫保機構應通過(guò)建立健全內部控制制度（即基金收繳實(shí)行申報、審核制度，醫療費用保險實(shí)行復核、簽批制度）來(lái)控制會(huì )計信息質(zhì)量成本，讓專(zhuān)業(yè)人員依據質(zhì)量標準提供會(huì )計信息的環(huán)境，即維護財務(wù)會(huì )計人員的合法權益，立法及專(zhuān)門(mén)審計機構對醫療保險經(jīng)辦機構會(huì )計信息進(jìn)行不定期抽樣檢查，全面測算會(huì )計信息質(zhì)量，為控制成本支出提供重要的數據資料。
結語(yǔ)
隨著(zhù)城鄉一體化進(jìn)程加快和戶(hù)籍制度改革全面推進(jìn)，進(jìn)城務(wù)工人員的數量越來(lái)越多，醫療保險關(guān)系轉續的成本控制問(wèn)題值得政府、全社會(huì )高度關(guān)注。農民工醫保關(guān)系轉續過(guò)程中的成本控制關(guān)系到醫�；鹬С龅呢摀潭�，與社會(huì )流動(dòng)、社會(huì )保障、社會(huì )就業(yè)等一系列社會(huì )穩定與發(fā)展問(wèn)題緊密相連，是醫療保險機制順利運行的砝碼，直接影響醫療保險制度的可持續發(fā)展。因此，成本控制最關(guān)鍵。有效的成本控制能大大推進(jìn)農民工醫療保險制度在全國范圍內順利發(fā)展，真正意義上全面實(shí)現“手持醫�？�，看病全國通”的目標。
二年級日記200字左右2
一、構建我國城鎮職工醫療保險基金運行監管的法制對策。
1、建立醫、患、保三方制約的醫療保險基金運行監管機制。
目前，我國的醫療費用上漲幅度越來(lái)越大，醫療資源的分配方式不合理，給職工醫療保險的基金支付帶來(lái)嚴峻挑戰。為從源頭上消除這一困難，就應積極構建有效的管理機制，使醫、患、保三者之間形成嚴格的制約，并達到一定的平衡。對于定點(diǎn)醫療機構而言，需確定合理的醫療服務(wù)范圍，實(shí)施標準化服務(wù)規范，盡量做到詳細可操作，完善藥品目錄，并對診療目錄進(jìn)行管理。同時(shí)，應保證醫藥分開(kāi)核算，分別管理，避免將醫療程序與藥品銷(xiāo)售進(jìn)行捆綁，從而維護藥品市場(chǎng)的正常競爭秩序。為對醫療技術(shù)進(jìn)行量化評定，需引進(jìn)市場(chǎng)化方針，調動(dòng)起社會(huì )醫療服務(wù)，合理配置醫療資源，提高其使用效率。
2、強化對城鎮職工醫療保險基金不合理支付的監管力度。
目前，我國在職工醫療保險基金的支付手段方面，實(shí)行的是后付制度，且在具體實(shí)施上，應根據服務(wù)項目來(lái)進(jìn)行付費。在這一制度下，只有當醫院能夠提供更高質(zhì)量的服務(wù)時(shí)，才能提高醫院的實(shí)際收益，因此對于醫院服務(wù)水平的提高有著(zhù)積極的促進(jìn)作用，但這一制度也同時(shí)存在著(zhù)嚴重缺陷，主要表現為醫患之間信息不對稱(chēng)，不利于患者掌握有效的醫療服務(wù)動(dòng)態(tài)信息，使患者陷入被動(dòng)地位。
為追求更高的經(jīng)濟利益，有些醫生會(huì )對參保人消費行為進(jìn)行誘導，刺激消費，這樣不僅給參保人員帶來(lái)不必要的醫療負擔，同時(shí)也導致基金不當使用，造成嚴重的資源浪費。為避免這一現象，對不同情況的醫療需要進(jìn)行明確管理，規定醫療保險基金的`使用范圍。對于基金的使用，應有辦理部門(mén)對社會(huì )進(jìn)行公開(kāi)，同時(shí)加強內部監督，嚴格履行規定要求，實(shí)施有效的資格審查，如果發(fā)現有濫用基金的現象，應及時(shí)反映，有關(guān)部門(mén)應對此進(jìn)行處罰。
3、設立獨立的城鎮職工醫療保險基金運行監管機構。
在醫�；鸬倪\行統籌方面，一般是由縣級部門(mén)來(lái)完成，但由于縣級部門(mén)層次不高，區域范圍較小，使得機構重疊現象十分嚴重，無(wú)論是財政與審計部門(mén)之間，還是審計部門(mén)與醫療保險辦理部門(mén)之間，關(guān)系往往錯綜復雜。如果無(wú)法實(shí)行基金的有效監管，許多地區監管力度不夠，基金分配不能得到保障，基金挪作他用的情況屢屢發(fā)生。因此，為最大程度保證基金調配的安全，應盡快以省級統籌來(lái)代替縣級統籌，同時(shí)設立基金監管部門(mén)，該部門(mén)獨立行使職權，對基金運行進(jìn)行嚴格的監督。另外，還應對監管機構的職能進(jìn)行重新合理的定位，促使其向專(zhuān)業(yè)化方向發(fā)展，例如可設立基金理事會(huì )，并聘用資深人員出任理事長(cháng)，定期發(fā)布公開(kāi)信息。由于理事會(huì )不受行政關(guān)系束縛，因而能夠更客觀(guān)公正地展開(kāi)工作。
二、結語(yǔ)。
通過(guò)對職工醫療保險基金運行監管的法律制度進(jìn)行深入的探討和分析，指出為維護社會(huì )運行的正常秩序，促進(jìn)社會(huì )和諧發(fā)展，應對職工醫療保險基金運行加大監管力度，并從法律的角度予以保障。筆者對我國職工醫療保險基金運行監管的法制缺陷進(jìn)行了較為詳盡的論述，并在此基礎上提出了構建我國城鎮職工醫療保險基金運行監管的法制對策。
二年級日記200字左右3
1醫療保險異地就醫人員的概念
所謂異地就醫人員，是指由于各種原因在統籌地區之外就醫的參保人員，其醫療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫療保險關(guān)系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫人群類(lèi)型由以下4種構成：異地安置、異地工作、異地轉診、其他就醫。
2上海市醫保異地人員就醫現狀
近年來(lái)，上海市醫保異地就醫人員數量不斷增長(cháng)，特別以尋求住院醫療為主的異地就醫數量較大。20xx年，醫保異地就醫出院人數達到66.7萬(wàn)人，占上海市出院人數的23.1%。其中，三級醫院住院醫保異地就醫人員占比最高（29.8%），從門(mén)、急診人次來(lái)看，上海市醫療機構外來(lái)就醫占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫院（8.2%）。從醫療費用來(lái)看，20xx年醫保異地就醫醫療費用占上海市醫療總費用16.4%。其中門(mén)診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫院醫保異地就醫住院費用占比較高，為31.0%。從服務(wù)量來(lái)看，醫保異地就醫主要集中在三級醫院，以20xx年住院為例，約71.8%的外來(lái)就醫流向三級醫院［5］。由此可見(jiàn)，三級醫院承載著(zhù)大量的醫保異地就醫。
3醫保異地就醫對醫院服務(wù)系統的影響
醫保異地就醫人員給醫院帶來(lái)“正能量”。醫保異地就醫人員對于醫院的發(fā)展起著(zhù)重要的支撐作用，具體表現在技術(shù)、效率和經(jīng)濟3個(gè)方面：首先，醫保異地就醫人員有助于提升醫院醫療服務(wù)水平。來(lái)某三級甲等醫院就醫人員主要重點(diǎn)學(xué)科和特色學(xué)科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫院醫療病例。而診治疑難雜癥對于醫務(wù)人員來(lái)說(shuō)，是可以擴展醫學(xué)知識、提高服務(wù)技能的重要途徑。其次，醫保異地就醫人員有利于提高醫療資源配置水平及使用效率。醫保異地就醫人員對醫院醫療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來(lái)越多，所需要的醫療儀器和設備需要高、精、尖。再次，醫保異地就醫人員是醫院重要的收入來(lái)源。醫院收入30%來(lái)自醫保異地就醫人員，部分重點(diǎn)特色學(xué)科所占的比例甚至高達50%以上。
4研究對象及方法
本文根據問(wèn)卷內容對上海某三甲醫院20xx年5月1日至20xx年10月1日期間，醫保異地就醫人員進(jìn)行隨機抽樣調查。隨機發(fā)放共520份問(wèn)卷，有效問(wèn)卷508份，問(wèn)卷有效率為97.6%。調查數據采用EpiData3.02軟件建立數據庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問(wèn)卷中的個(gè)人信息、醫療就診、個(gè)人期望與滿(mǎn)意度情況進(jìn)行描述性統計分析，加以整理分析，闡述這一就醫現象的實(shí)質(zhì)。
5分析及討論
5.1醫保異地就醫人員參保省份分布情況
醫保異地就醫人員參保省份分布情況見(jiàn)表1。問(wèn)卷結果顯示，調查人群來(lái)自江、浙、晥三省地區人數最多。根據上海第六次人口普查數據顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。20xx年上海外來(lái)人口中，有63.3%來(lái)自華東地區數據來(lái)源于《上海市第六次人口普查數據》�？梢钥吹�，此次問(wèn)卷調查所收集到的人口分布情況與普查結果大體相近，為本文的實(shí)證分析提供了有力的支持依據。
5.2醫保異地人員異地醫保類(lèi)型
問(wèn)卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫的主要人群之一，通常安置地的醫療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫待遇不平等。異地轉外就醫人員占64.57%，該類(lèi)患者多為重大、疑難疾病患者，因當地醫療技術(shù)的欠缺，不能治療，到三甲醫院就診。此種情況產(chǎn)生的人數和醫療費用都占較高比例。異地轉外就醫在管理上難度很高，成為異地就醫管理的棘手問(wèn)題。異地工作人員占10.63%，這類(lèi)患者雖然數量較少，但通常情況下都是事后才會(huì )通知醫保部門(mén)，醫保部門(mén)不。能進(jìn)行及時(shí)有效的監控。其他人員（包括意外事故、外地大學(xué)生醫保等）占比9.25%。
5.3醫保異地就醫人員對醫保政策規定的了解程度
本次問(wèn)卷顯示，有42.52%問(wèn)卷人員對當地異地醫保就醫的相關(guān)醫保政策規定表示“了解”；有33.86%問(wèn)卷人員表示對醫保政策“部分了解”；還有23.62%被訪(fǎng)者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規。以上數據表明，近些年來(lái)，隨著(zhù)醫改的不斷深入，政府對異地就醫的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫保政策的認知度在不斷加大。但在問(wèn)卷中顯示，僅有78人能具體說(shuō)出門(mén)診、住院的報銷(xiāo)比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時(shí)，信息公開(kāi)的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長(cháng)三角統籌地區通過(guò)簽訂異地就醫委托報銷(xiāo)服務(wù)協(xié)議的方式來(lái)進(jìn)行異地就醫結算的人群進(jìn)行了調研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內的長(cháng)三角16個(gè)城市簽訂了異地就醫委托報銷(xiāo)服務(wù)協(xié)議，以上城市醫保異地就醫患者，可以在上海市定點(diǎn)醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)行報銷(xiāo)。問(wèn)卷顯示，有128名問(wèn)卷調查者來(lái)自上述16個(gè)城市，但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫保相關(guān)政策規定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行詢(xún)問(wèn)后略知相關(guān)政策。而通過(guò)“當地醫保（社保）部門(mén)發(fā)放相關(guān)宣傳手冊”了解醫保政策的調查人員較少。說(shuō)明政府應讓醫保異地就醫人員多方面、多渠道、及時(shí)方便地了解政策規定。
5.4醫保異地就診集團化管理
問(wèn)卷中，有96名醫保異地就醫患者選擇在醫院分院、醫療聯(lián)合體及科室集團分院就診，占總調查人數的18.89%。目前，醫院與某區級中心醫院及某區地段醫院建立醫療聯(lián)合體。同時(shí)部分重點(diǎn)學(xué)科與上海部分二級、三級醫院科室共建集團分院。20xx年某三級甲等醫院與醫療聯(lián)合體及集團分院門(mén)診。與母體醫院相比，醫療聯(lián)合體及集團分院雖然沒(méi)有考慮到病人病情的復雜性，但其門(mén)診、住院均次費用比母體醫院低。一方面，因部分醫療聯(lián)合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時(shí)部分醫院為二級中心醫院，就診患者人數不多，入院等待時(shí)間相比某三甲醫院短很多。筆者建議醫保異地就醫人員為方便就醫，可選擇住院相對寬松的醫療聯(lián)合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫院的教授資源，同時(shí)可快速入院，且醫療費用較三甲醫院少很多�？梢杂行У鼐徑忉t保異地就醫人員“看病難，看病貴”問(wèn)題。
5.5某三甲醫院醫保異地就醫存在的問(wèn)題
5.5.1各地不同的政策，醫生無(wú)法完全掌握各地醫保藥品或診療項目等，導致患者許多費用無(wú)法報銷(xiāo)。問(wèn)卷顯示，有13.39%的醫保異地就醫人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫保藥品目錄，但各地都根據自身的經(jīng)濟發(fā)展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區的醫保藥品目錄。異地醫保經(jīng)辦機構在給患者報銷(xiāo)時(shí)，是選擇按照上海醫保藥品目錄執行還是當地醫保目錄執行都各有不同。另一方面，每個(gè)地區都有自己的相應辦理異地醫療的條件、辦理手續所需要的材料、門(mén)診住院享受的報銷(xiāo)方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒(méi)有制定統一的規章制度，導致醫保異地就醫人員就醫過(guò)程及過(guò)后的報銷(xiāo)程序中遭遇了很多的障礙。同時(shí)，醫保異地就醫政策、報銷(xiāo)范圍的不統一，也給醫院對異地醫保管理帶來(lái)困難。因各地報銷(xiāo)范圍的不同，導致醫生難以抉擇開(kāi)具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫保異地就醫政策宣傳仍然不夠，異地與醫院之間沒(méi)有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數醫保異地就醫人員都是通過(guò)“醫保經(jīng)辦機構直接辦理”或者“異地委托代辦報銷(xiāo)”的方式進(jìn)行費用報銷(xiāo)，造成了他們報銷(xiāo)的不便。正是因為醫院與當地之間沒(méi)有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無(wú)任何實(shí)質(zhì)上的進(jìn)展，使異地就醫人員不能在醫院直接進(jìn)行報銷(xiāo)。
5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無(wú)法滿(mǎn)足醫保異地就醫人員的需求，“看病難”問(wèn)題亟待解決。問(wèn)卷顯示，“路程遙遠，專(zhuān)家號難求”、“住院等待時(shí)間較長(cháng)”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點(diǎn)科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專(zhuān)家門(mén)診及住院床位這些有限的資源很難滿(mǎn)足日益增長(cháng)的業(yè)務(wù)量，“看病難”已成為亟待解決的'問(wèn)題。
5.5.4對異地就醫行為難以監督和管理。在醫院和醫療工作人員方面來(lái)看，他們在病患關(guān)系中處于主體地位，因為其掌握著(zhù)主要的醫療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫療器械等，更包括無(wú)形的醫療知識，但同時(shí)病人沒(méi)有專(zhuān)業(yè)的醫療常識，在就醫過(guò)程中只能聽(tīng)從醫院和醫生的指導和安排。有可能出現“過(guò)度”醫療的情況發(fā)生。從參保人的角度來(lái)看，部分參保人利用醫保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷(xiāo)過(guò)高的醫療費用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫院是醫保異地就醫政策的宣傳工作的重點(diǎn)場(chǎng)所。醫院可以在治病救人的同時(shí)，提醒患者異地報銷(xiāo)相關(guān)手續，更好地幫助異地患者準確了解當地醫保報銷(xiāo)的相關(guān)手續。為了更好地服務(wù)異地患者，醫院需要要求各科室醫生、護士在出院前做好醫保異地人員費用報銷(xiāo)的告知工作，提醒患者做好異地報銷(xiāo)材料，減少患者因材料不齊來(lái)回兩地的困難。
6.2建立標準化的異地就醫管理規范
不同地區之間醫保政策可能存在差異，在兩地醫保經(jīng)辦機構確立雙方代管關(guān)系后，各方應給予異地醫保對象與本地同等的醫保待遇，采取同樣的管理措施。同時(shí)，醫院以及異地醫保機構對醫保異地就診進(jìn)行事前、事中、事后監管。
�。�1）醫院與異地醫保機構簽訂就醫協(xié)議，加強異地就醫行為的事前監管；
�。�2）醫院與所屬地醫保經(jīng)辦機構及時(shí)溝通患者信息，對異地就醫進(jìn)行事中監管。醫院醫保辦公室設有異地就醫登記表格，凡醫保異地就診患者出院結賬后，需由醫院醫保辦公室審核方可離院。
�。�3）異地就醫費用的審核，強化事后監管。
6.3建立醫院與異地就醫費用網(wǎng)絡(luò )結算平臺
目前我國各地區的醫療保險數據庫和管理系統沒(méi)有統一的規范和標準，只能依各地具體的經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展情況進(jìn)行自行開(kāi)發(fā)，此外還有屬地管轄和統籌層次的因素，造成我國異地就醫實(shí)現公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫保機構向醫院提出兩種網(wǎng)絡(luò )信息平臺建設模式：模式一，異地醫保部門(mén)測算當年給予醫院醫保資金額度，并采取預付制的形式給予醫院。之后異地醫保部門(mén)通過(guò)網(wǎng)絡(luò )信息平臺，對在醫院住院患者的電子數據進(jìn)行審核，對不合理費用進(jìn)行扣除（資料來(lái)源于安徽省淮北市潘集區《潘集區新型農村合作醫療與省外醫療機構即時(shí)結報服務(wù)協(xié)議》）。模式二，醫保異地患者仍使用墊付制，與醫院自費結算后，醫院通過(guò)網(wǎng)絡(luò )信息平臺將患者的電子數據傳輸于異地醫保部門(mén)，異地醫保部門(mén)對費用進(jìn)行審核報銷(xiāo)。
6.4推行醫院集團化管理，有效實(shí)現轉診分流
醫院為更好地實(shí)現醫療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區中心醫院或二級醫院組建集團分院。醫院建立醫療聯(lián)合體和集團分院的對醫保異地就診的優(yōu)點(diǎn)有以下幾方面：
�。�1）提供轉診的綠色通道，減少醫保異地就醫人員住院等候時(shí)間；
�。�2）醫療信息共享，減少病痛，降低醫療費用；
�。�3）設置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)；
�。�4）專(zhuān)家開(kāi)展下沉服務(wù)、緩解醫保異地就醫患者“看專(zhuān)家難”問(wèn)題；
�。�5）使醫保異地就醫人員能夠支付二級醫院費用，享受三級醫院服務(wù)。集團對不同成員的定位是，重點(diǎn)醫院承擔疑難雜癥、危機重癥的診治、科研和教學(xué)任務(wù)；二級醫院和其他專(zhuān)科醫院承擔康復理療等診治任務(wù)。在醫療機構協(xié)作分工中，核心醫院派專(zhuān)家到合作專(zhuān)科醫院及社區醫療服務(wù)中心的一部分拍片、檢查業(yè)務(wù)，或出現復雜情況一時(shí)無(wú)法診斷，則有核心醫院專(zhuān)家在線(xiàn)或事后進(jìn)行分析和診斷。多急危病重患者，醫院轉診開(kāi)通綠色通道。
二年級日記200字左右4
基本醫療保險這一名詞至少有四層含義。首先，它的目標是保證基本醫療費用支出安全。其次，它體現了保險的某些特征。再次，它屬于醫療費用保險。最后，它屬于社會(huì )保險的范疇�；踞t療保險的上述含義或者特征決定了其在改革中貫徹了保障與激勵相統一的原則。從保障方面來(lái)講，基本醫療保險制度自實(shí)施以來(lái)保障程度在逐年提高。20xx年《中國統計年鑒》數據顯示，城鎮基本醫療保險每年報銷(xiāo)的基本醫療費用總額數已經(jīng)從1998年的53.3億元增加到20xx年的4431.4億元。從激勵方面來(lái)講，基本醫療保險制度的費用分擔機制已經(jīng)建立，這體現在基本醫療保險費用籌集和支付兩個(gè)方面。從基本醫療保險費用籌集方面來(lái)看，政府補貼、用人單位或者雇主、受保障者個(gè)人繳費共同構成了基本醫療保障制度的財政基礎[3]。
基本醫療保險制度建立以來(lái)其管理服務(wù)社會(huì )化的步子逐步邁開(kāi)，雖然目前還有一些不完善的地方，但是其已經(jīng)在實(shí)踐中積累了一些成功的做法。（1）基本醫療保險籌資社會(huì )化�；踞t療保險的籌資機構、籌資來(lái)源實(shí)現了社會(huì )化。（2）基本醫療保險基金管理社會(huì )化。（3）基本醫療保險待遇發(fā)放社會(huì )化。目前是參�；颊咴诰歪t時(shí)記賬，然后由基本醫療保險經(jīng)辦機構和基本醫療服務(wù)提供機構之間再進(jìn)行醫療費用結算。（4）基本醫療保險實(shí)施定點(diǎn)服務(wù)管理。逐步形成了定點(diǎn)醫藥服務(wù)機構申請、審核、信息發(fā)布、評價(jià)和調整的社會(huì )化管理機制；形成了確定基本醫療保險“三目錄”(基本醫療保險用藥目、診療目錄和服務(wù)設施使用目錄)的原則和指導思想，以及規定費用報銷(xiāo)辦法、定期對“三目錄”進(jìn)行調整的社會(huì )化管理機制。（5）把基本醫療服務(wù)管理和社區衛生服務(wù)管理相結合。目前，正通過(guò)基本醫療保險功能的引導促進(jìn)社區衛生服務(wù)的發(fā)展。
基本醫療保險制度改革面臨的關(guān)鍵問(wèn)題
基本醫療保險統籌層次�；踞t療保險統籌層次是指基本醫療保險資金征集、管理和發(fā)放的范圍�；踞t療保險基金目前以地級市和縣級市為主的低統籌層次難以適應人口流動(dòng)等社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展的需要，對流動(dòng)人口的基本醫療保險權益乃至整個(gè)基本醫療保險基金平衡、管理成本、關(guān)系銜接等問(wèn)題都構成了挑戰。目前各地紛紛提出了逐步提高基本醫療保險統籌層次的計劃和實(shí)施步驟，尤其是把基本醫療保險基金實(shí)施地級市統籌作為近期的奮斗目標�；踞t療保險基金省級統籌相對于地級市、縣級市統籌和全國統籌來(lái)說(shuō)具有比較優(yōu)勢，應該在逐步實(shí)施基本醫療保險基金地級市統籌的基礎上，逐步實(shí)現《中華人民共和國社會(huì )保險法》提出的基本醫療保險基金省級統籌的目標。
基本醫療保險適度繳費率�；踞t療保險適度繳費率是指有利于保障人口基本醫療費用支出安全、與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應、有利于資源充分利用和資源優(yōu)化配置的基本醫療保險繳費率。經(jīng)過(guò)測算，基本醫療保險適度繳費率在20xx-2050年這段時(shí)期內基本保持穩定，波動(dòng)范圍在9.88%-11.89%之間[4]，大體符合國際上醫療保險10%-12%左右的經(jīng)驗費率[5]。城鎮職工基本醫療保險繳費率目前基本上處于適度狀態(tài)，但是城鎮居民基本醫療保險繳費率目前低于適度狀態(tài)，城鎮居民基本醫療保險適度繳費率在20xx-2050年這段時(shí)期內應該在2%左右[6]。城鎮居民基本醫療保險自20xx年試點(diǎn)以來(lái)政府每年給予參加基本醫療保險的城鎮居民的財政補助已經(jīng)從40元增加到20xx年的240元。中國應該形成與國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展水平相適應的科學(xué)的城鎮居民基本醫療保險費率調整機制，避免費率調整的臨時(shí)性、隨意性和主觀(guān)性。
基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)的存在性。城鎮職工基本醫療保險制度設計中引入個(gè)人賬戶(hù)的初衷為了實(shí)現基本醫療保險基金縱向積累、對基本醫療保險繳費產(chǎn)生激勵，以及抑制職工在消費基本醫療服務(wù)時(shí)過(guò)度需求的道德風(fēng)險，但是實(shí)踐證明，許多地方在個(gè)人賬戶(hù)基金的使用方面并沒(méi)有嚴格遵守“兩定點(diǎn)”和“三目錄”的要求，有的地方提前透支基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)基金，個(gè)人賬戶(hù)基金使用的隨意性很大。個(gè)人賬戶(hù)自建立以來(lái)非但沒(méi)有能夠很好地實(shí)現上述三個(gè)目標，而且還造成諸如降低基本醫療保險基金使用效率和基本醫療保險公平性等一系列弊端。中國應該以門(mén)診統籌為起點(diǎn)，弱化并逐步取消基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)。
基本醫療保險中的異地就醫管理。人口流動(dòng)頻繁和基本醫療保險相對較低的統籌層次對基本醫療保險中異地就醫管理提出了巨大挑戰。這一問(wèn)題的解決不僅關(guān)系到參保人員的基本醫療安全，而且關(guān)系到基本醫療保障體系的可持續發(fā)展與和諧社會(huì )建設。異地就醫管理主要存在異地就醫費用結算滯后、異地就醫政策和統籌地就醫政策不統一、異地就醫過(guò)度醫療服務(wù)道德風(fēng)險嚴重、異地就醫管理實(shí)施成本高、異地就醫引起就醫地醫院之間的不正常競爭[7]。中國可以借鑒歐盟成員國在跨區醫療保障政策中的協(xié)作機制，以20xx年實(shí)施的異地就醫結算服務(wù)為起點(diǎn)，積極探索和完善基本醫療保險異地就醫管理辦法。
基本醫療保險中住院醫療費用的需求方控制�；踞t療保險中住院費用支付目前在需求方費用控制方面普遍采取了起付線(xiàn)、共保率和封頂線(xiàn)三種辦法。這種對住院費用的需求方控制辦法對需求方采取了過(guò)多和重復的控制措施，從而導致基本醫療服務(wù)需求方醫療費用負擔過(guò)重和管理成本的增加�；踞t療保險屬于社會(huì )性醫療保險，應該在基本醫療保險中取消起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)，徹底改變目前大多數地方按照病種或者就醫機構級別或者是否在統籌區域內為依據實(shí)施不同共保率的作法，對基本醫療住院費用從高到低實(shí)施按比例遞減的共保率，從而形成以基本醫療保險中住院醫療費用高低為依據來(lái)調整的共保率為中心對基本醫療保險中住院醫療費用的需求方實(shí)施控制。
基本醫療保險費用支付方式。在基本醫療保險基本實(shí)現全民覆蓋后，基本醫療保險費用支付方式的選擇就變得尤為重要。中國目前主要實(shí)施的按服務(wù)項目付費造成的醫療服務(wù)誘導需求、醫療服務(wù)高監督成本、醫療服務(wù)供求雙方關(guān)系惡化等弊端是顯而易見(jiàn)的�？偟膩�(lái)說(shuō)，中國的基本醫療費用支付方式應該從后付制為主向以預付制為主轉變，預付制醫療費用支付方式應該堅持實(shí)施以總額預算式為主的、以按人頭付費和按病種付費相結合的混合式預付制醫療費用支付模式。
基本醫療保險制度改革的政策趨勢
堅持以公平為主的基本醫療保險建制理念。公平是建立在良心和公正基礎上的一種正義體系�；踞t療保險制度是健康服務(wù)制度的重要組成部分�；踞t療保險制度將需要繼續堅持以公平為主的建制理念�；踞t療保險制度運行包括資金籌集、基金管理和待遇發(fā)放三個(gè)環(huán)節。因此，堅持以公平為主的'基本醫療保險制度建制理念就是要實(shí)現基本醫療保險制度運行全過(guò)程的公平�；踞t療保險屬于國民收入再分配制度，是保障國民基本醫療安全的一種福利制度安排，堅持以公平為主，實(shí)現公平與效率結合的建制理念將對中國基本醫療保險制度保障與激勵功能的發(fā)揮產(chǎn)生積極影響。
完善基本醫療保險法律制度�；踞t療保險法律制度的完善包括基本醫療保險專(zhuān)業(yè)法律制度的完善和基本醫療保險相關(guān)法律制度的完善�；踞t療保險專(zhuān)業(yè)法律制度的完善以整個(gè)社會(huì )保障專(zhuān)業(yè)法律制度完善為前提。中國在基本醫療保險專(zhuān)業(yè)法律制度建設方面的當務(wù)之急是應當盡快抓緊時(shí)間制定社會(huì )保障立法規劃，著(zhù)手制定社會(huì )保障法通則[8]，根據實(shí)踐經(jīng)驗修訂和完善《中華人民共和國社會(huì )保險法》中與基本醫療保險制度相關(guān)的條款�；踞t療保險相關(guān)法律制度的完善主要是進(jìn)一步完善如勞動(dòng)法、行政法、財稅法、金融法、會(huì )計法等法律中關(guān)于基本醫療保險管理、實(shí)施、監督等的相關(guān)規定，補缺其漏洞，增加它們之間的協(xié)調、配套和銜接。
實(shí)現基本醫療保險關(guān)系順暢接續�；踞t療保險關(guān)系順暢接續是未來(lái)一段時(shí)期基本醫療保險管理中需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題之一。這一問(wèn)題的解決關(guān)系到勞動(dòng)力的合理流動(dòng)、參保人員的基本醫療保障權益，乃至國民經(jīng)濟的協(xié)調發(fā)展。為了解決這一問(wèn)題，將來(lái)的基本醫療保險體系變遷至少在三個(gè)方面要有所突破：第一，具體基本醫療保險項目建制前的試點(diǎn)工作應進(jìn)一步規范。有關(guān)基本醫療保險試點(diǎn)地區的選擇、試點(diǎn)時(shí)間的規定、試點(diǎn)經(jīng)驗的總結以及試點(diǎn)成果的推廣應該進(jìn)一步規范。目前基本醫療保險試點(diǎn)地區過(guò)多、試點(diǎn)時(shí)間過(guò)長(cháng)以及試點(diǎn)經(jīng)驗總結和成果推廣不力這種現象應該逐步被規范。第二，基本醫療保險體系的碎片化問(wèn)題應該逐步得到緩解。根據不同人群社會(huì )身份設置的基本醫療保險項目應該減少，不同人群的基本醫療保險項目應該逐步并軌和統一。第三，基本醫療保險跨區域協(xié)作機制應該逐步建立�；踞t療保險在實(shí)現地級市統籌的基礎上應逐步探索省級統籌的時(shí)間、步驟和方式，應該構建順暢銜接的基本醫療保險跨區域協(xié)作的信息平臺。
二年級日記200字左右5
自1998年試點(diǎn)以來(lái)，我國社會(huì )醫療保險改革進(jìn)展迅速，目前已初步建立起包括城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險在內的覆蓋全體國民的社會(huì )醫療保險體系。然而，各地在試點(diǎn)和推廣之初，將主要精力放在擴大覆蓋面上，不同程度地造成對保障水平的忽視，導致保障水平不高及差異過(guò)大等問(wèn)題，影響了制度效果。
社會(huì )醫療保險的保障水平如何界定，不僅是一個(gè)重要的理論問(wèn)題，更是一個(gè)政策導向問(wèn)題。在已經(jīng)實(shí)現“制度全覆蓋”前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，為全體國民提供公平、適度的保障以實(shí)現預定的制度目標，應當是今后很長(cháng)一段時(shí)期社會(huì )醫療保險發(fā)展的主要任務(wù)。為此，本文從微觀(guān)個(gè)體受益的視角出發(fā)，對社會(huì )醫療保險保障水平的內涵和評估指標等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行理論探討。
一、“保障水平”傳統定義的缺陷
已有研究中，國際文獻大多采用社會(huì )保險相對于國內生產(chǎn)總值的“規�！薄鐣�(huì )保險支出占國內生產(chǎn)總值的比重或社會(huì )保險收入占國內生產(chǎn)總值的比重，來(lái)度量保障水平。國內文獻通常將“社會(huì )保障水平”定義為社會(huì )保障支出占國內生產(chǎn)總值的比重，相應地，將“醫療保障水平”定義為醫療保障支出占國內生產(chǎn)總值的比重，或醫療衛生總費用占國內生產(chǎn)總值的比重。這種定義有利于從宏觀(guān)視角把握全社會(huì )對社會(huì )醫療保險的資源投入情況，從側面體現社會(huì )醫療保險在國民收入分配中具有的份額以及在國民經(jīng)濟中的相對地位，也有利于國際間的比較。但這種宏觀(guān)層面的定義和理解過(guò)于粗略，最大的缺點(diǎn)是相對忽視了制度所指向的對象—人的影響，忽視了對微觀(guān)個(gè)體受益程度的衡量。
我國實(shí)行社會(huì )醫療保險的初衷之一，就是為了解決市場(chǎng)化改革以來(lái)造成的民眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。例如，新農合在成立之初就明確提出其目標是“減輕農民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟負擔、提高農民健康水平”。目前，我國“看病難、看病貴”問(wèn)題仍然未能得到有效解決。根據第四次全國衛生服務(wù)調查，經(jīng)濟困難依然是阻礙居民利用醫療服務(wù)的重要原因。兩周來(lái)就診患者中，24.4%是因為經(jīng)濟困難;而應住院未住院者中70.3%是因為經(jīng)濟困難，住院病人中有36.8%自己要求出院，這其中又有35.3%是因為經(jīng)濟困難。
因此，現階段我國社會(huì )醫療保險的主要目標應當是補償疾病經(jīng)濟損失，降低居民的疾病經(jīng)濟負擔，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂(yōu)。在社會(huì )醫療保險改革的新階段，如果理論和實(shí)務(wù)界繼續從宏觀(guān)資源投入的傳統視角來(lái)理解保障水平，而不能從微觀(guān)個(gè)體受益的視角對這一概念進(jìn)行界定和評估，不僅直接影響到保障水平的合理調整，也關(guān)系到整個(gè)社會(huì )醫療保險改革的總體方向及制度目標的順利實(shí)現。
二、社會(huì )醫療保險保障水平的應有內涵
自誕生之初，社會(huì )醫療保險就以“人”為其作用對象并體現對人的風(fēng)險保護。19世紀80年代，以社會(huì )共濟為核心原則的社會(huì )醫療保險在德國產(chǎn)生，并很快在全球普及。自此，社會(huì )醫療保險被視為國家主辦的事業(yè)，并作為一種化解健康風(fēng)險和降低疾病經(jīng)濟負擔的有效制度安排，在各國的社會(huì )保障體系中發(fā)揮著(zhù)不可替代的作用。通過(guò)聚集大多數人的資金建立起大規模保險基金，社會(huì )醫療保險得以對少數群體的疾病經(jīng)濟損失進(jìn)行補償，能夠防止他們因疾病而陷入財務(wù)困境，尤其是保護社會(huì )弱勢群體免受疾病所帶來(lái)的災難性后果。
社會(huì )醫療保險對患者的損失補償，實(shí)質(zhì)上就是對參保人的一種財務(wù)保護。社會(huì )醫療保險和衛生系統應當“確保人們在面臨疾病、死亡時(shí)能夠得到財務(wù)保護，或至少在醫療費用支出方面免于過(guò)大的財務(wù)風(fēng)險”。這種財務(wù)保護機制，正是建立在醫療保險大數法則和風(fēng)險分散原理的基礎上的。由此可見(jiàn)，分散疾病風(fēng)險，提供財務(wù)保護以抗衡疾病或意外傷害對個(gè)人和家庭造成的嚴重財務(wù)影響，正是社會(huì )醫療保險“保障”作用的核心意義所在。
因此，社會(huì )醫療保險保障水平的內涵，不應僅限于反映宏觀(guān)資源投入量的大小或國民收入分配中的相對份額，還應當著(zhù)眼于微觀(guān)個(gè)體，合理衡量個(gè)體受益程度�；谖⒂^(guān)個(gè)體受益的視角，社會(huì )醫療保險的保障水平是指這一制度為覆蓋范圍內群體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經(jīng)濟風(fēng)險分散程度和提供的財務(wù)保護程度，即這一制度在多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟負擔，并防止個(gè)人和家庭因病陷入困境或導致災難性后果。
因為醫療服務(wù)的高度專(zhuān)業(yè)化和醫療保險機制中各方主體之間存在的復雜關(guān)系，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會(huì )醫療保險補償環(huán)節存在“三大目錄”限制�！叭竽夸洝卑ɑ踞t療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施標準。參保人就醫時(shí)消費的藥品、享受的醫療服務(wù)和接受的醫療檢查，只有在“三大目錄”之內，才屬于基本醫療保險規定的基金報銷(xiāo)范圍。這些因素反映社會(huì )醫療保險保障范圍的廣度，即所提供保障的范圍大小，可稱(chēng)之為“保障寬度”。其次，參保人在因病申請醫療保險基金補償時(shí)，通常還要受到起付線(xiàn)、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫療費用，在起付線(xiàn)以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報銷(xiāo)。這些因素反映現有保障寬度基礎上，社會(huì )醫療保險對參保人醫療費用所能分擔的比例高低，可稱(chēng)之為“保障深度”。
保障寬度體現的是保障范圍的廣度，保障深度體現的是既定保障范圍內保障程度的高低。離開(kāi)保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時(shí)考量體現的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現社會(huì )醫療保險保障水平的兩個(gè)維度。
我國社會(huì )醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴格的規定，這些規定對控制醫療費用和基金風(fēng)險有其必要性，但同時(shí)也在很大程度上影響了社會(huì )醫療保險在解決“看病貴”問(wèn)題方面起到應有的作用。
三、社會(huì )醫療保險保障水平的評估指標
1.核心指標
目前，政府和社會(huì )各界對社會(huì )醫療保險保障水平的關(guān)注，都集中在名義上的住院支付比例，即對于醫療保險規定范圍的住院醫療費用，在起付線(xiàn)以上、封頂線(xiàn)(年度最高支付限額)以下的“共付段”部分由統籌基金補償的比例。因為起付線(xiàn)以下、封頂線(xiàn)以上部分需要參保人自付，各地制度所規定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補償比。自20xx年新醫改提出要“逐步提高城鎮居民醫保和新農合籌資標準和保障水平”，一系列政策文件對保障水平作出的規定，也都是以名義上的住院支付比例為依據的。例如，《關(guān)于醫藥衛生體制五項重點(diǎn)改革20xx年度主要工作安排的通知》提出，居民醫保、新農合政策范圍內住院費用支付比例力爭達到70%左右�！度肆Y源和社會(huì )保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規劃綱要》規定，“十二五”期間職工醫保、居民醫保和新農合在政策范圍內住院醫療費用支付比例分別達到75%,70%,70%。20xx年2月，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議在研究部署“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革工作時(shí)提出進(jìn)一步提高基本醫療保障水平，“到20xx年，三項基本醫保政策范圍內住院費用支付比例均達到75%左右”。這種名義上的住院補償比例雖然可以在一定程度上體現保障水平，但并不能全面反映實(shí)際保障水平。同時(shí)，因為各地的制度通常針對不同年齡群體、不同等級的醫療機構或不同段醫療費用規定不同水平的“共付段”補償比例，很難直接確定一個(gè)補償比例作為特定地區和制度的保障水平評估指標。因此，這種以名義住院支付比例為核心的評估指標顯然是不完善的，容易導致對真實(shí)保障水平的忽視。
保障水平的核心評估指標應反映參保人實(shí)際受到保障的程度，綜合體現“三大目錄”和“三大政策變量”(即保障寬度和保障深度)等全部限制性因素的影響。同時(shí)，對于特定地區的特定制度來(lái)說(shuō)，保障水平的核心評估指標應當是唯一的，以滿(mǎn)足可比性要求�？紤]上述要求，評價(jià)社會(huì )醫療保險保障水平的核心指標應當是“實(shí)際補償比”，即就醫者獲得的基金補償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫療費用之比。
實(shí)際補償比可以是“綜合實(shí)際補償比”，綜合反映包括門(mén)診和住院的總醫療費用的補償程度;也可以是“住院實(shí)際補償比”和“門(mén)診實(shí)際補償比”，分別反映住院和門(mén)診的保障水平。這一指標能夠綜合體現保障寬度和保障深度兩個(gè)主要方面，可以實(shí)現不同制度、不同地區、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用于同一制度、地區或人群在不同時(shí)期保障水平的縱向比較。
2.衍生指標
僅僅運用實(shí)際補償比衡量保障水平是不完整的。從財務(wù)保護的視角來(lái)看，保障水平的高低一方面體現在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟負擔，另一方面還體現在制度防止個(gè)人和家庭因病陷入貧困或導致災難性后果方面。因為對于不同經(jīng)濟狀況的群體而言，同樣的'基金補償金額所體現的財務(wù)保護效果將會(huì )不一樣，保障水平的評估指標還應當與個(gè)人或家庭的支付能力相聯(lián)系。為此，在實(shí)際補償比的基礎上，筆者初步提出保障水平的四個(gè)衍生評估指標:醫療自費負擔、自費負擔降低程度、災難性支出發(fā)生率及災難性支出降低程度。
醫療自費負擔反映的是醫療自費支出所帶來(lái)的經(jīng)濟損失及其對生活造成的影響。在實(shí)務(wù)中，“自費比例”(即病人自付金額占醫療費用總額之比)通常被視為反映醫療自費負擔的代表性指標，但這一指標最大的問(wèn)題是未能反映不同收入水平群體的負擔能力差異。通常情況下，收入水平越高的個(gè)人和家庭其醫療費用承受能力越高，從而能夠承擔較高的自費比例。為此，筆者將“醫療自費負擔”定義為基金補償之后醫療自費支出占個(gè)人或家庭收入的比重，包括門(mén)診醫療費用和住院醫療費用的自費負擔。
災難性支出發(fā)生率是指發(fā)生災難性衛生支出的個(gè)體占全部樣本的比例。世界衛生組織建議以家庭支付能力的40%作為災難性支出的界定標準，當家庭醫療支出占家庭支付能力(家庭可支配收入減去食物支出)的比例超過(guò)40%，則這種支出被視為是災難性的。值得強調的是，災難性支出并不必然意味著(zhù)高額醫療費用，富裕家庭視為平常的支出，對于窮困家庭來(lái)說(shuō)很可能是災難性的。例如，一個(gè)富裕家庭的醫療自費支出即便超過(guò)家庭收入的25%，但仍然不會(huì )超過(guò)貧困線(xiàn)，另一些家庭則僅僅因為支出家庭收入1%的醫療費用，就可能會(huì )超過(guò)貧困線(xiàn)。
為進(jìn)一步衡量社會(huì )醫療保險的財務(wù)保護作用，還可利用“反事實(shí)分析”法(Counterfactual Analysis)引入“自費負擔降低程度”和“災難性支出降低程度”兩大指標。如果將參保人因醫療費用支出而得到基金補償視為“事實(shí)”，將基金補償前的情形(即假定沒(méi)有醫療保險)視為“反事實(shí)”，再對“事實(shí)”和“反事實(shí)”兩種情形下的相應指標進(jìn)行分析對比，就可用來(lái)評估社會(huì )醫療保險所提供的保障程度。運用“反事實(shí)分析”原理，“自費負擔降低程度”即(假定)未獲基金補償時(shí)的自費負擔與(實(shí)際)獲得基金補償之后的自費負擔之差;“災難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫療保險(因而不能因病獲得基金補償)時(shí)的災難性支出發(fā)生率，與真實(shí)情況下—即參保人已經(jīng)獲得基金補償后的災難性支出發(fā)生率之差。
上述四個(gè)衍生指標，含義直觀(guān)，計算簡(jiǎn)便，可操作性強，且能滿(mǎn)足不同地區和不同醫療保險制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標可以直接利用目前各地社會(huì )醫療保險數據庫的相關(guān)變量測算得出，因而對于實(shí)務(wù)部門(mén)進(jìn)行醫療保險待遇調整和保障水平監控有著(zhù)重要的實(shí)用價(jià)值。
四、結語(yǔ)
現階段我國社會(huì )醫療保險的主要目標，就是降低疾病經(jīng)濟負擔，為參保人提供財務(wù)保護，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂(yōu)。提供財務(wù)保護以抗衡疾病或意外傷害對個(gè)人和家庭造成的嚴重財務(wù)影響，也正是社會(huì )醫療保險“保障”作用的核心意義所在。從現階段發(fā)展特征出發(fā)，社會(huì )醫療保險的保障水平更重要的是從微觀(guān)角度來(lái)定義。這不僅是社會(huì )醫療保險“以人為本”理念的體現，也有利于樹(shù)立正確的政策導向，實(shí)現由控制資源投入到關(guān)注保障效果的轉變。
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摘要：隨著(zhù)我國經(jīng)濟的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，越來(lái)越多的人開(kāi)始重視生命健康和生活質(zhì)量，當前來(lái)說(shuō)職工醫療保險已經(jīng)成為社會(huì )熱切關(guān)注話(huà)題之一，企業(yè)也逐漸重視職工醫療保險管理，保障員工的身體健康，以推動(dòng)企業(yè)快速發(fā)展。當前國內醫療保險制度仍然不夠健全，尤其是煤炭企業(yè)，由于該行業(yè)具有一定的特殊性，因此，煤炭行業(yè)企業(yè)應當更加重視醫療保險制度，貫徹并落實(shí)保險醫療保險制度以保障煤礦員工的基本權益�，F分析煤炭醫療保險中存在主要問(wèn)題，并做出針對性的應對策略。
關(guān)鍵詞：煤炭企業(yè)；職工醫療保險；管理工作；策略
伴隨著(zhù)醫療保險制度的全新改革，我國政府和煤炭企業(yè)也越來(lái)越重視職工參與醫療保險�，F今國內已經(jīng)出臺了醫療保險制度，目的是為了保障企業(yè)員工效益和推動(dòng)醫療保險改革的發(fā)展，國內很多企業(yè)為了保證職工基本權益和促進(jìn)企業(yè)發(fā)展，積極給予職工購買(mǎi)醫療保險，從而有效解決了職工醫療問(wèn)題，但是當前我國煤炭企業(yè)醫療保險制度仍然存在著(zhù)較大問(wèn)題，比如國內煤炭企業(yè)職工醫療保險報銷(xiāo)制度仍然不夠完善，職工參保問(wèn)題日益凸顯，企業(yè)職工醫療存在著(zhù)各種潛在風(fēng)險，限制著(zhù)煤炭企業(yè)的快速發(fā)展，對社會(huì )和諧經(jīng)濟發(fā)展有著(zhù)消極影響。
一、分析煤炭企業(yè)醫療保險管理中主要問(wèn)題
1。醫療機構不規范服務(wù)行為與日增多。伴隨著(zhù)市場(chǎng)經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫療機構更加重視經(jīng)濟效益，而醫生薪資和績(jì)效與醫療機構的經(jīng)濟效益有著(zhù)直接關(guān)聯(lián)，部分不良醫療機構為了提高經(jīng)濟效益和自身利益擅自用藥和開(kāi)方，在給病人檢查時(shí)隨便開(kāi)具藥物，并且還存在著(zhù)小病大養、虛抬藥價(jià)以及回扣促銷(xiāo)等現象。正因為是醫療機構中存在著(zhù)各種不規范行為，所以導致個(gè)人醫療費用增加，并使得醫療資源浪費，更會(huì )加劇患者和醫療部門(mén)矛盾，使得醫療保險管理難度增加。
2。參�；颊叽嬖谥�(zhù)各種不規范行為。傳統職工醫療制度影響著(zhù)參保職工的醫療觀(guān)念，使得參保職工以舊觀(guān)念來(lái)解讀革新的醫療保險制度，沒(méi)有樹(shù)立起正確醫療觀(guān)念。當醫療費用比起付線(xiàn)大時(shí)，參保職工便會(huì )入院消費。再加上參保職工缺少專(zhuān)業(yè)性醫療知識以及求治心理急切，那么就會(huì )向醫院提出各種不合理需求，極大浪費了醫療治療費用和資源，而惡意騙取醫療保證金現象屢見(jiàn)不鮮，譬如上班住院、冒名住院等，浪費醫療資源和費用。
3。我國醫療保險建設工作存在滯后性。當前我國改革的醫療保險制度施行時(shí)間相對較短，在計劃經(jīng)濟與國有體制影響下，醫療保險制度不完善和經(jīng)驗不足等問(wèn)題日益凸顯。譬如醫療保險采用的是企業(yè)內封閉運行方法展開(kāi)工作，直接將企業(yè)內部醫院作為定點(diǎn)醫療機構，使得醫療保險服務(wù)水平跟不上醫療消費的基本需求，醫療保險管理部門(mén)監督管理無(wú)法跟上醫療機構的變化等。
二、針對于煤炭企業(yè)醫療保險管理中的問(wèn)題提出應對性策略
結合當前煤炭企業(yè)醫療保險管理存在的主要問(wèn)題，并汲取發(fā)達地區醫療保險改革的豐富經(jīng)驗，提出具有針對性的解決策略。
1。提高醫療機構的監管力度。由于醫療機構主要經(jīng)濟來(lái)源于經(jīng)濟效益因此為了有效避免濫用藥、濫檢查等現象的發(fā)生應當提高醫療組織機構的監管力度。一是醫療機構應當對臨床病人住院費用展開(kāi)分析，結合我國基本國情和醫療行業(yè)狀況制定出合適的醫療費用標準，從而減少醫療保險病人費用支出。醫療保險管理部門(mén)應當結合患者實(shí)際病情，并根據醫療機構的收費標準收取醫療費用，消除醫療人員經(jīng)濟意識，以免出現醫療人員為了達到經(jīng)濟效益而濫收費等現象，讓醫療人員樹(shù)立正確的.診療意識和計劃，嚴格按照醫療費用指標來(lái)收取住院費用，同時(shí)也能讓醫�；颊叩玫胶侠頇z查和治療。二是加強對參�；颊呱矸菡J證，避免冒名頂替等現象的發(fā)生，醫療保險管理部門(mén)需要定期或者不定期檢查，消除參保人員不規范行為，從而使得醫療機構資源得到合理利用，避免浪費。三是培養醫療人員的職業(yè)素養，醫療機構需要加強對醫務(wù)人員專(zhuān)業(yè)素養培養，提供醫務(wù)人員工作積極性和主動(dòng)性，從而推動(dòng)著(zhù)醫保工作的迅速發(fā)展。同時(shí)還可以建立獎懲制度，對于醫療過(guò)程中存在的各種違法犯紀行為都應當給予嚴懲。
2。提升企業(yè)職工醫療保險意識和觀(guān)念。為了保證職工身體健康煤炭企業(yè)應當注重培養職工的衛生保護意識和觀(guān)念，減少細菌滋生和傳播，從而推動(dòng)企業(yè)快速發(fā)展。煤炭企業(yè)可以讓醫療機構定期給煤礦工人檢查身體，若是發(fā)現職工身體存在著(zhù)潛在問(wèn)題應立即采取防護措施，同時(shí)還可以加強講座宣傳，讓企業(yè)員工真正意識到衛生防護的重要性。加大醫療保險制度和政策的宣傳力度，使得企業(yè)參保人員樹(shù)立起正確的醫保觀(guān)念。嚴懲任何違規醫院和違規行為，從而不斷規范義務(wù)人員和參保人員的行為。
3。增強對企業(yè)醫療保險監督和管理。一是加大醫保宣傳力度。醫療保險機構應提高醫療保險宣傳力度，引起煤炭企業(yè)對職工參保的重視，讓企業(yè)了解到組織員工參加醫療保險的好處，醫療保險機構還可以在煤炭企業(yè)定期開(kāi)展醫療保險培訓會(huì )，讓更多的企業(yè)員工認識醫療保險政策和制度。二是政府部門(mén)加強對企業(yè)參保狀況監督和管理。為了提高煤炭企業(yè)職工參保意識，醫療保險機構應和稅務(wù)部門(mén)保持好良好關(guān)系，讓稅務(wù)部門(mén)監督煤炭企業(yè)職工參保狀況，企業(yè)申報稅務(wù)時(shí)可以直接扣除職工醫療費用。同時(shí)醫療保險機構也應和工商部門(mén)保持密切來(lái)往，將管理不規范的小型或者私有企業(yè)納入管醫療保險管理范圍。及時(shí)處理煤炭企業(yè)職工問(wèn)題和投訴，保障企業(yè)員工的基本權益，加強監督煤炭企業(yè)運營(yíng)，嚴格懲罰不給予員工繳納醫療保險的企業(yè)。三是結合當前企業(yè)發(fā)展狀況和社會(huì )人民現狀，制定出符合社會(huì )發(fā)展以及民工特點(diǎn)的醫保制度，由于農民工醫保在繳納過(guò)程中可能會(huì )出現各種問(wèn)題，因此應當注重醫保制度的靈活性，提升企業(yè)職工參保以及農民工參保的熱情和積極性，從而有效保障員工的基本權益。
三、結語(yǔ)
當前來(lái)說(shuō)煤炭企業(yè)職工醫療保險問(wèn)題是社會(huì )熱切關(guān)注的話(huà)題之一，我國新發(fā)布的醫療保險制度有效保障了煤炭企業(yè)員工基本權利，極大提高企業(yè)工作效率和經(jīng)濟效益，對企業(yè)職工健康發(fā)展和推動(dòng)企業(yè)快速發(fā)展有著(zhù)積極意義。
參考文獻：
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作者：楊素萍
單位：山西省長(cháng)治市郊區漳村煤礦勞資科
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我國的城鎮居民基本醫療保險（簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）、新型農村合作醫療（簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）推行近二十年以來(lái)取得了巨大成就，截止到20xx年，我國有2.71億城鎮居民、8.02億農村居民分別參加了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，基本實(shí)現了城鄉居民醫保的全覆蓋，為保障城鄉居民的生命健康發(fā)揮了巨大作用。然而，由于種種原因，現行醫療保障模式仍然是城鄉分開(kāi)的管理體制模式，城鎮居民醫療保險和新農合在保險人繳費水平、財政補助標準和保障待遇水平等方面都存在著(zhù)較大的差別。在我國城鄉統籌發(fā)展的背景下，醫療保障制度的城鄉整合勢在必行。為保障現在正在全國推進(jìn)的城鄉居民醫保整合得以順利推進(jìn)，就需要對新農合與居民醫保的銜接模式進(jìn)行一定的研究。
一、阻礙新農合與城鎮居民醫保整合管理的因素
�。ㄒ唬┗诔青l二元戶(hù)籍制度的醫保體制設計
我國現行的醫療保障制度主要從戶(hù)籍屬性出發(fā)進(jìn)行設計的，把農民、城鎮居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的個(gè)人參保繳費標準、總籌資水平、報銷(xiāo)比例、報銷(xiāo)范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對于農村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮居民，這事實(shí)上是對農村居民的一種不公平。這種按照城鄉二元化戶(hù)籍制度設計的制度，難以適應城鄉龐大的流動(dòng)人口醫療保障需求，也難以適應市場(chǎng)經(jīng)濟和城市化快速發(fā)展的趨勢。
�。ǘ┕芾眢w制分化增加銜接難度
為我國廣大農民群眾提供醫療保障的農村合作醫療一直以來(lái)都是由各地的衛生部門(mén)負責管理的，城鎮居民醫療保險則則一直是由勞動(dòng)保障部門(mén)負責管理。這就形成了同為我國的社會(huì )醫療保障工作，但是農村和城鎮的醫保工作卻分別歸屬于兩個(gè)部門(mén)管理的局面。這種城鄉分割的醫保制度缺乏緊密的內部聯(lián)系和統一的管理辦法，增加了管理人員崗位設置和各種管理成本。
�。ㄈ┑貐^經(jīng)濟發(fā)展不平衡阻礙銜接進(jìn)度
由于自然條件、地方政策等原因，我國的經(jīng)濟發(fā)展水平呈現出東高西低的不平衡性。從當前新農合與居民醫保的發(fā)展來(lái)看，財政實(shí)力較強的地區發(fā)展較好，而籌資問(wèn)題仍舊是影響欠發(fā)達地區醫保工作開(kāi)展的主要原因，其中的關(guān)鍵就是經(jīng)濟發(fā)展水平較低地區當地政府承擔醫保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農村居民的醫保待遇可能需要各地政府支出更多地財政資金。因此，經(jīng)濟發(fā)展的'不平衡是建立城鄉一體化醫療保障制度的客觀(guān)障礙。
二、新農合與城鎮居民醫保整合一體化的基本方式
新農合與城鎮居民醫保的整合涉及到的人員眾多，各種社會(huì )群體的情況也千差萬(wàn)別，因此這是一項非常復雜和繁巨的工作。需要區別不同群眾的具體情況采取適當的整合方式。
�。ㄒ唬┺r村務(wù)農人員的整合
對于原地務(wù)農人員，當地政府可以在現有新農合的基礎上，依據居民實(shí)際承包的耕地（林地）面積以及每個(gè)家庭實(shí)際人均收入對其進(jìn)行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農民，可直接納入當地居民醫保，個(gè)人繳費標準與居民醫保相一致；對于中檔者，可在原新農合繳費標準基礎上適當提高其個(gè)人繳費額，并視情況適當提高或保持新農合的國家補貼標準，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總人均籌資水平與居民醫保保持一致；對于低檔組的農民，可以保持甚至降低其原有當地新農合個(gè)人繳費標準，各級政府要加大財政救助力度，將其納入居民醫保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。
�。ǘ┍徽饔猛恋剞r民的醫保銜接
隨著(zhù)我國和城市化的逐步推進(jìn)，農村土地被當地政府大批征用，許多農民成為既無(wú)地又不同于城鎮市民的無(wú)地、無(wú)業(yè)、無(wú)保障人員。對于這一部分群體，首先是改革和完善農村征占土地的程序和方式，給予被征地農民合理補償。在此基礎上，多渠道籌集保障經(jīng)費，按不同年齡段分類(lèi)辦理：達到法定退休年齡者，征地補償費按照一定的折算方式按月發(fā)放，每年年初從征地補償費中扣除本年度居民醫保該年齡段個(gè)人繳費部分，政府的補貼資金參照居民醫保的規定；對于勞動(dòng)年齡段的農民，可以按現行居民醫保該年齡段參保居民的個(gè)人繳費標準，從征地補償費中逐年劃入居民醫保統籌基金。
�。ㄈ┏擎偩用竦尼t保制度整合
城鎮居民中大多數普通居民在整合后可以保持原有個(gè)人繳費標準和政府補貼標準不變，對于為數眾多的城市于自雇型低收入重體力勞動(dòng)者、個(gè)體手工業(yè)者等城鎮靈活就業(yè)人員，居民醫保是為他們提供基本醫療保障，減輕生活壓力的較為理想的選擇，也應當視情況給與一定的扶助。特別是對于城鎮居民中的重殘人員、低保人員等群體，個(gè)人繳費部分應該適當予以減免。除此之外，重要的一點(diǎn)事也要把進(jìn)城務(wù)工農民工納入城鄉居民醫�？蚣苤畠�。
在城鄉一體化發(fā)展的現實(shí)背景下，醫療保障制度的城鄉銜接整合是“統籌城鄉發(fā)展”中的一個(gè)重要內容，通過(guò)建立一體化的城鄉居民醫療保險體制，可以為大量農村轉移至城市中的勞動(dòng)力提供更方便，保障水平更高的醫療保障，也實(shí)現了醫療保障的公平性，同時(shí)，也可以減少政府冗余人員，減輕財政負擔，提高政府工作效率。
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摘 要：社會(huì )醫療保險由“城鎮”向“全民”跨越后，潛在的參保人群暨零星分散又缺乏剛性，在這種情況下要實(shí)現“廣覆蓋”的目標，依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動(dòng)參保的空間越來(lái)越小。這就要求經(jīng)辦機構重新界定角色，強化市場(chǎng)化思維，學(xué)習和借鑒商業(yè)保險營(yíng)銷(xiāo)的觀(guān)念，在多層次醫保體系構架下，提升組織力、管理力、營(yíng)銷(xiāo)力;由關(guān)注政策體系、制度安排，轉向關(guān)注參保人群，由坐門(mén)等客轉向目標營(yíng)銷(xiāo)。
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關(guān)鍵詞：保險論文
一、序言
醫療保險是我國解決民生問(wèn)題的又一創(chuàng )舉，為提供社會(huì )基本保障，關(guān)系著(zhù)人民的切身利益。我國的醫療保險起源于建國之后，隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫療保險并沒(méi)有跟上經(jīng)濟發(fā)展的速度，不能滿(mǎn)足人們對其的需求。近幾年，我國的社會(huì )醫療保險制度逐漸完善，但仍存在一定的問(wèn)題，本文通過(guò)對20xx-2011年我國人力資源和社會(huì )保障部公布的數據進(jìn)行分析，淺析我國社會(huì )醫療保險現狀。
二、醫療保險相關(guān)理論概述
(一)醫療保險
醫療保險是根據立法規定，由國家、單位(雇主)和個(gè)人共同繳納保險費，把具有不同醫療需求群體的資金集中起來(lái)，進(jìn)行再分配，當個(gè)人因疾病等因素接受醫療服務(wù)時(shí)候，由社會(huì )醫療保險機構提供醫療保險費用補償的一種社會(huì )保險制度。
(二)社會(huì )醫療保險的重要意義
1、有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率
發(fā)展我國社會(huì )醫療保險事業(yè)為廣大人民群眾提供一個(gè)安穩的基本保障體系，可調動(dòng)廣大人民的勞動(dòng)積極性，促進(jìn)我國生產(chǎn)的發(fā)展和社會(huì )的進(jìn)步。
2、調節收入差別
根據城鎮經(jīng)濟發(fā)展程度，可以通過(guò)相對公平的醫療保險制度來(lái)進(jìn)行一定程度的調節，減少城鄉之間經(jīng)濟發(fā)展不平衡的矛盾，促進(jìn)社會(huì )的穩定發(fā)展。
3、促進(jìn)社會(huì )文明和進(jìn)步的重要手段
通過(guò)醫療保險制度可以有效的實(shí)現醫療和社會(huì )互助的`有效統一，而醫療保險業(yè)在遵循著(zhù)“一方有難，八方支援”的新型社會(huì )關(guān)系，對于社會(huì )文明的發(fā)展和進(jìn)步有巨大的促進(jìn)作用。
三、我國社會(huì )醫療保險現狀概述
(一)我國社會(huì )醫療保險現狀
表1 20xx-2011我國基本醫療保險在社會(huì )保險支出所占比例
從表1中我們可以看出，我國的社會(huì )保險總支出從20xx年的5401億元達到了20xx年的18055億元，我國社會(huì )保障制度發(fā)展迅速，并且社會(huì )醫療保險業(yè)在不斷的發(fā)展，從20xx年到20xx年增長(cháng)了4.1倍，在整個(gè)社會(huì )保障中的地位不斷的提升，說(shuō)明社會(huì )各階層逐漸認識到了社會(huì )醫療保險的重要作用，也加大了對其的重視。
表2 我國社會(huì )醫療保險20xx-2011年歷年來(lái)數據情況
從表2中可以看出，從20xx年到20xx年，我國社會(huì )醫療保險在城鎮地區得到了迅速的發(fā)展。農民越來(lái)越關(guān)心醫療保險等民生問(wèn)題，從20xx年到20xx年，農民參加農村醫療保險的人數在不斷的擴增。而社會(huì )基本醫療保險基金總收入也從20xx年的1405億元發(fā)展到20xx年的5539億元，增加了3.94倍，且在支出方向也在不斷增加，說(shuō)明我國的醫療保險制度在不斷完善，累計結存也波動(dòng)上升。在整個(gè)社會(huì )醫療體系中，我國的參加城鎮基本社會(huì )醫療保險的人數占參加醫療保險人多的85%以上，說(shuō)明城鎮居民更重視醫療保險�；踞t療保險基金總收入從20xx年到20xx年收入明顯增加，且支出方面由20xx年的1079億元發(fā)展到20xx年的4431億元。這些數據說(shuō)明了我國的社會(huì )保障制度在不斷的完善，結構趨向于合理。
(二)我國社會(huì )醫療保險存在的問(wèn)題
中國推行社會(huì )醫療保障制度過(guò)程中，政府部門(mén)直接運作的弊端越來(lái)越突出，是難以滿(mǎn)足群眾對于社會(huì )醫療保險需求的�，F行社會(huì )醫療保險仍存在一定的問(wèn)題：
1、公平性問(wèn)題
盡管公平性是建立社會(huì )醫療保險制度需要考慮的首要問(wèn)題，但由于我國的基本國情和特殊性，這個(gè)問(wèn)題并沒(méi)有得到很好的解決。到目前為止，我國的參加社會(huì )醫療保險的人數不足60000萬(wàn)人，且農村看病難的問(wèn)題沒(méi)有解決。
2、基金平衡問(wèn)題
基金平衡是我國社會(huì )醫療保險體系有效運行的關(guān)鍵，也是醫療保險制度可持續發(fā)展的前提。就目前來(lái)看，全國各個(gè)省市、城鎮等都存在同樣的問(wèn)題就是基金收支不平衡。
四、總結
隨著(zhù)我國社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展，人們越來(lái)越重視醫療衛生這一領(lǐng)域，社會(huì )醫療保險不僅是保障基本人權保障的重要內容，還關(guān)系到社會(huì )的穩定與生產(chǎn)發(fā)展，也是各項社會(huì )保險制度中最復雜的一項。醫療保險與人們的生活和權益息息相關(guān)，已經(jīng)成為了老百姓最為關(guān)注的話(huà)題，本文通過(guò)對于我國社會(huì )醫療保險現狀進(jìn)行淺析，為大家提供更為直觀(guān)的分析，讓大家更為清楚明白的了解我國社會(huì )醫療保險的現狀，希望我國社會(huì )醫療保險得到更好的發(fā)展，更好的廣大人民群眾服務(wù)。
參考文獻
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一、社會(huì )醫療保險概述
社會(huì )醫療保險從設立到推廣，再到不斷深化，在維護社會(huì )穩定，保障公民生命安全，提高我國醫療體系服務(wù)水平等方面取得顯著(zhù)實(shí)績(jì)。然而毫不晦澀地說(shuō)，我國社會(huì )醫療保險管理工作在新時(shí)期以來(lái)逐漸表現出多方面的局限和不足。首先，社會(huì )醫療保險管理者的身份由多個(gè)主體共同承擔，造成管理工作的過(guò)于復雜和人力、物力的嚴重浪費。在很長(cháng)一段時(shí)期內，扮演我國社會(huì )醫療保險管理者角色的有關(guān)部門(mén)包含了民政局、勞動(dòng)和社會(huì )保障局、衛生局等。其次，社會(huì )醫療保險管理者數量過(guò)多，加之社會(huì )醫療保險管理工作內容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰栏駝澐�，所以，造成工作內容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時(shí)送達。最后，傳統社會(huì )醫療保險工作面臨的最大問(wèn)題是各個(gè)險種之間為了爭奪更大的客戶(hù)資源，完成既定的參保率，而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節，造成重復享受醫療保險的情況發(fā)生，并導致醫療保險資源的分配不公和嚴重浪費。
二、新時(shí)期社會(huì )醫療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡(jiǎn)管理部門(mén)，實(shí)行權力集中的管理模式
為了避免由于社會(huì )醫療保險的管理層過(guò)于龐大而導致的醫療保險信息不對稱(chēng)，醫療保險資源浪費以及重復獲取醫療保險補助等弊端的出現，新時(shí)期以來(lái)，我國改革了社會(huì )醫療保險管理制度，根據不同級別的社會(huì )醫療保險區域，指定相應級別的衛生局或者其他衛生行政部門(mén)作為社會(huì )醫療保險管理部門(mén)。伴隨著(zhù)這種管理權力的集中，我國社會(huì )醫療保險在險種上也實(shí)現了集中，將原先分散在不同管理部門(mén)之下的社會(huì )醫療保險進(jìn)行歸攏，統一安排在衛生局及其他衛生行政部門(mén)設置的社會(huì )醫療保險管理機構的管轄范圍之中。其中，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療保險以及困難群體醫療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過(guò)這種權力集中的方式，實(shí)現了對社會(huì )醫療保險管理機構的“瘦身”。強化了對社會(huì )醫療保險管理工作的整體性和宏觀(guān)性，實(shí)現了對社會(huì )醫療保險資源的科學(xué)分配和結構的不斷優(yōu)化。
2.委托管理的管理模式
在進(jìn)行簡(jiǎn)化管理部門(mén)，實(shí)行權利集中的過(guò)程中，各級衛生局以及其他衛生行政機關(guān)的角色往往面臨著(zhù)難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫療體系和行業(yè)的主要負責部門(mén)，其需要考慮我國醫療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對醫療服務(wù)體系的水平和營(yíng)收等情況有一個(gè)清晰的認知和積極的促進(jìn)。但由于其同時(shí)肩負社會(huì )醫療保險管理重任，為了保障公民獲得切實(shí)的醫療保險服務(wù)，必須對醫院的醫療服務(wù)收費水平進(jìn)行全程監督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會(huì )醫療保險管理工作的有效性，我國社會(huì )醫療保險管理工作實(shí)行了委托管理的新型管理模式，從當前較為成功的試點(diǎn)地區管理經(jīng)驗來(lái)看，這種委托管理模式的'實(shí)行是通過(guò)簽訂保險合同、委托合同、醫療基金管理等方式來(lái)實(shí)現的。
3.社會(huì )醫療保險中的道德因素管理
我國社會(huì )醫療保險在本質(zhì)上是屬于社會(huì )保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國社會(huì )醫療保險體系由醫療機構、保險機構、被保險人等三方共同組成。而醫療保險的形式是以金錢(qián)作為載體的。所以，我國醫療保險管理機構在實(shí)際醫療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
三、結語(yǔ)
新時(shí)期以來(lái)，我國社會(huì )醫療保險在維護社會(huì )穩定等方面發(fā)揮了巨大作用。為了強化其在維護社會(huì )穩定、保障民眾生活水平等方面的意義和價(jià)值，摸索出了以四險合一、委托制管理和道德風(fēng)險管理等不同的管理模式，實(shí)現了社會(huì )醫療保險價(jià)值的發(fā)揮。
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摘要：隨著(zhù)市場(chǎng)競爭的加劇，企業(yè)在經(jīng)營(yíng)發(fā)展中，實(shí)施人力資源外包能提高工作效率，降低生產(chǎn)成本，并影響醫療保險制度的實(shí)施。本文首先分析了人力資源外包對醫療保險的促進(jìn)作用，然后指出提升醫療保險人力資源管理水平的措施，以供參考。
關(guān)鍵詞：醫療保險;人力資源外包;促進(jìn)作用;提升措施
醫療保險是我國社會(huì )保障制度中的重要內容，可以補償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失，避免發(fā)生因病致貧的現象。而人力資源外包，則是一種先進(jìn)的管理模式，指的是將企業(yè)的人力資源管理部分，交給實(shí)力更強的管理服務(wù)公司進(jìn)行操作，涉及人員聘任、薪酬設計、福利保險、員工培訓等。如此企業(yè)能將精力集中在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)上，提升市場(chǎng)競爭力；同時(shí)人力資源管理水平得以提升，推動(dòng)企業(yè)健康發(fā)展。以下對此進(jìn)行探討。
一、人力資源外包對醫療保險的促進(jìn)作用
1.提高醫療保險工作效率
醫療保險制度伴隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展也在不斷變化，目前醫保體制基本完善，但部分企業(yè)對于醫保制度的認識不清，造成工作效率低下，就會(huì )損害員工的個(gè)人利益，不利于企業(yè)健康發(fā)展。實(shí)施人力資源外包，外包公司同樣承擔了人力資源活動(dòng)中的風(fēng)險，在管理工作開(kāi)展期間充滿(mǎn)責任心。從以人為本的理念來(lái)看，員工是企業(yè)的組成，也是經(jīng)營(yíng)發(fā)展的關(guān)鍵，企業(yè)解決了員工的利益問(wèn)題，有利于員工更好地投入到崗位工作中[1]。因此，人力資源外包能提高醫療保險工作效率，避免員工產(chǎn)生后顧之憂(yōu)。對于有條件的企業(yè)可以采用競爭機制，從多個(gè)外包公司中選擇出最優(yōu)的一個(gè)，滿(mǎn)足企業(yè)自身的發(fā)展需求。
2.提升企業(yè)管理水平
部分企業(yè)為了降低生產(chǎn)成本，選擇裁員或者提前辦理退休的形式，這其中就包括經(jīng)驗豐富的技術(shù)人員。而現代企業(yè)的發(fā)展，對于人力資源服務(wù)提出了更高的要求，要求企業(yè)為員工謀取更多利益，這成為企業(yè)管理中的一個(gè)難點(diǎn)。對此，實(shí)施人力資源外包可以解決這一問(wèn)題，外包公司人員技能素質(zhì)較高，在完善的管理體制下，能提高企業(yè)的管理水平，將精力專(zhuān)注于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)上。在國外，對醫療保險進(jìn)行委托管理具有良好效果，考慮到我國醫療保險制度比較復雜，實(shí)施人力資源外包，一方面有利于企業(yè)和員工更好地理解醫保內容，促進(jìn)醫保工作順利開(kāi)展；另一方面能簡(jiǎn)化醫保流程，節約醫保工作時(shí)間[2]。
3.職工獲得更多利益
對于企業(yè)員工而言，往往只是對自己的專(zhuān)業(yè)擅長(cháng)，大部分時(shí)間都投入到崗位工作中。調查發(fā)現，部分員工對于醫療保險的認識模糊，不了解其中的福利性條款。如此一來(lái)，員工患病時(shí)就可能耗費多余的財力，影響身心健康。采用人力資源外包的形式，能從外包公司中獲得先進(jìn)的管理經(jīng)驗，向員工解釋醫療保險制度中的福利性?xún)热輀3]。只有這樣，員工才能認識到醫保不僅能提供物質(zhì)幫助，還是重大事故的保命法則，維護員工的`合法利益，提高工作積極性。
二、人力資源外包管理水平的提升措施
1.加強員工培訓
實(shí)施人力資源外包，部分員工可能一時(shí)不適應，對此企業(yè)應該做好充分的準備工作。例如在外包前，組織員工開(kāi)展培訓活動(dòng)，利用宣傳欄、宣傳手冊、專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)等形式，講解外包的重要意義，促使員工接受外包。在外包管理期間，企業(yè)應該和員工保持積極溝通，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并處理，避免造成人才流失。當外包結束后，開(kāi)展專(zhuān)題會(huì )議，詢(xún)問(wèn)員工的意見(jiàn)和建議，為下次外包打下堅實(shí)基礎。
2.選擇專(zhuān)業(yè)外包商
在外包公司的選擇上，應該將管理能力放在首位，不能單純從成本角度考慮。首先企業(yè)要進(jìn)行市場(chǎng)調研，了解外包商的實(shí)力、專(zhuān)業(yè)、信譽(yù)、理念等要素，分析成本和效益比值。其次和外包商進(jìn)行溝通，從企業(yè)文化的角度入手，促使兩者在管理上保持理念一致。最后要考察外包公司的法律法規掌握程度，以《勞動(dòng)法》、《技術(shù)合同法》等為例，簽訂合同協(xié)議時(shí)，應該明確規定雙方的權利和義務(wù)，切實(shí)保障員工的合法權益[4]。
3.落實(shí)監督工作
人力資源外包，并不意味著(zhù)企業(yè)不再過(guò)問(wèn)管工作，對于人力資源部門(mén)而言，應該對外包情況進(jìn)行全程監督。一是定期評估外包工作，看管理是否和目標方向一致；二是關(guān)注員工提出的意見(jiàn)，企業(yè)和外包公司進(jìn)行積極溝通，解決員工的問(wèn)題；三是建立信息安全保障機制，避免機密信息泄露或丟失；四是了解外包公司的經(jīng)營(yíng)情況，企業(yè)做好預警措施。綜上所述，企業(yè)實(shí)施人力資源外包對醫療保險具有促進(jìn)作用，體現在提高醫療保險工作效率，提升企業(yè)管理水平，職工獲得更多利益。具體實(shí)施過(guò)程中，企業(yè)應該加強員工培訓、選擇專(zhuān)業(yè)外包商、落實(shí)監督工作，如此能提高外包管理工作質(zhì)量，推動(dòng)企業(yè)健康長(cháng)遠發(fā)展。
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1、20xx—20xx年濱州市新農合運行情況
居民重大疾病保險和醫保報銷(xiāo)比例的提高拉動(dòng)醫療消費作用明顯20xx年新農合實(shí)行重大疾病保險以來(lái)，全市住院總費用明顯上升。當年人均籌資水平增長(cháng)了60元，總住院費用增長(cháng)了2.91億元，人均增長(cháng)92.2元。數據顯示居民醫保報銷(xiāo)比例提升、農村居民對住院醫療的需求明顯提升。但同時(shí)發(fā)現二級以上公立醫院呈現無(wú)序擴張趨勢，床位數大幅度上漲。1.7醫療費用增長(cháng)過(guò)快，農村參保居民個(gè)人負擔加重20xx年全市平均次住院費用為5230元，20xx年達到了6078元，個(gè)人負擔部分從3373元增長(cháng)到3437元，在報銷(xiāo)比例不斷增長(cháng)的基礎上，個(gè)人負擔反而增加了64元。城鎮居民總體受益水平較低20xx—20xx年，全市城鎮居民基本醫療保險累計籌資2.88億元，累計支出1.67億元，3年結余5178.82萬(wàn)元，至20xx年底歷年結余8355.12萬(wàn)元（含調劑金1251.12萬(wàn)元）。城鎮居民未實(shí)施門(mén)診統籌，受益覆蓋面不足。
2、存在問(wèn)題
居民醫保最關(guān)鍵的環(huán)節在于保持報銷(xiāo)政策的穩定性，并隨著(zhù)籌資水平不斷提高，逐年提高居民醫保的保障能力。分析歷年城鄉居民醫保數據，總結存在的突出問(wèn)題和原因如下：
2.1醫療費用過(guò)快增長(cháng)導致保障能力下降
近年來(lái)，全國各地二級以上醫療機構呈現無(wú)序競爭態(tài)勢，不斷擴大規模，儀器設備更新?lián)Q代，相應地各種化驗、檢查名目繁多，醫療費用不斷增長(cháng)，人均住院費用每年以超過(guò)12%的速度增長(cháng)，同時(shí)因醫保拉動(dòng)住院率不斷上升的因素，居民醫保的保障能力下降。20xx—20xx年，全市農村居民醫保保障水平分別為45.19%、40.92%、43.56%，總體呈下降趨勢。
2.2政策性導向導致居民支付壓力越來(lái)越大
近年來(lái)，各級政府將住院實(shí)際報銷(xiāo)比和門(mén)診實(shí)際報銷(xiāo)比作為科學(xué)發(fā)展觀(guān)考核指標，與當地政府的工作政績(jì)相掛鉤，各級政府和部門(mén)指令性地提高居民醫保報銷(xiāo)比例，在居民醫�；饹](méi)有大幅增長(cháng)的情況下，直接導致居民醫�；鹬Ц秹毫Σ粩嘣龃�，部分縣甚至出現基金透支。這種做法從客觀(guān)上違背了“以收定支、收支平衡、略有結余”的醫保制度原則。2.3市級統籌加劇居民支付的不公平性市級統籌要求全市統一籌資標準、統一待遇標準。濱州市黃河南北經(jīng)濟發(fā)展水平差距巨大，群眾的醫療消費水平極不平衡。20xx年鄒平居民醫保保障水平為39.14%，而陽(yáng)信、沾化縣達到了48%以上。如果實(shí)施市級統籌，將會(huì )導致醫�；鹩山�(jīng)濟落后縣向經(jīng)濟發(fā)達縣流動(dòng)，形成“貧幫富”，進(jìn)一步加劇貧富差距。
3、意見(jiàn)和建議
3.1制定落實(shí)措施，宏觀(guān)調控醫療機構發(fā)展規劃
當前正處于醫藥衛生體制改革、公立醫院改革的關(guān)鍵時(shí)期，如何擺脫二級以上醫院無(wú)序擴張狀態(tài)，準確定位公立醫院的發(fā)展規模至關(guān)重要。政府應制定切實(shí)可行的發(fā)展規劃，準確定位公立醫院的功能和政府應承擔的責任、嚴格醫院管理、降低醫療費用、提升醫保保障水平，讓有限的`居民醫�；鸢l(fā)揮更大的社會(huì )效益。
3.2落實(shí)醫保付費控制措施，降低醫療費用
應重點(diǎn)控制過(guò)度檢查和過(guò)度醫療，嚴明制度，堅決杜絕醫療機構為科室定創(chuàng )收任務(wù)的做法。采取總額控制、單病種付費、臨床路徑收費、次均住院費用和日均住院費用控制等措施，在各個(gè)環(huán)節降低醫療費用，減輕居民醫療費用負擔，提高醫�；鸨Ｕ夏芰�。
3.3合理制定居民醫保藥品、診療等目錄
合理限制居民醫保藥品目錄和診療項目，引導醫療機構使用療效好、價(jià)格低廉藥品和診療項目，控制醫療費用的不合理增長(cháng)。
3.4堅持實(shí)事求是，防止虛報瞞報統計數字
運行數據一定要實(shí)事求是，防止弄虛作假、誤導政府決策。因此，應制定相關(guān)制度，嚴厲打擊和處理虛報、瞞報報銷(xiāo)數據和提供虛假數字的行為。同時(shí)，各級政府和部門(mén)領(lǐng)導要本著(zhù)實(shí)事求是的態(tài)度，正確決策居民醫保報銷(xiāo)政策，防止制定不切實(shí)際的指令性目標。
3.5慎重提升統籌層次
提升統籌層次、向市級統籌過(guò)渡，應充分考慮縣區間經(jīng)濟發(fā)展不平衡帶來(lái)的“貧幫富”問(wèn)題，應保持報銷(xiāo)政策的相對穩定，杜絕“一刀切”，防止因政策調整導致支付不公，帶來(lái)新的社會(huì )矛盾。3.6大幅度提高籌資標準目前的籌資水平已經(jīng)遠遠不能保障城鄉居民日益提升的醫療消費水平。如果濱州市要在保持現有政策情況下實(shí)現居民醫保的穩定運行，總籌資應在16億元，人均籌資508元。因此建議，自20xx年起，適當提升個(gè)人繳費標準，較大幅度提升籌資水平，使人均籌資水平達到500元以上，以此保障居民醫保政策的順利實(shí)施。
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1.定點(diǎn)醫院面臨的新局面
隨著(zhù)醫保全民覆蓋目標的基本實(shí)現，醫�；饘︶t療機構的物質(zhì)支撐作用越來(lái)越顯著(zhù)，其籌資水平也不斷提高，在此形勢下，轉變發(fā)展和服務(wù)方式成為醫保改革重點(diǎn)。本院從新形勢下的新要求出發(fā)，對醫保運營(yíng)和管理機制提出了4點(diǎn)舉措:
(1)提升服務(wù)質(zhì)量，確保參保人員享受到高質(zhì)量、人性化的醫療服務(wù)。
(2)合理控制醫療費用，既保證滿(mǎn)足參保人員的醫療需求，又使醫保渠道的醫療費用控制在合理范圍內。
(3)改革付費機制，建立和完善總額預算管理下的復合式付費方式。
(4)建立完善的監督監控機制，所有醫療服務(wù)行為均應受到衛生行政部門(mén)和醫保經(jīng)辦機構的監督控制。
2.推行醫保管理體系化的舉措
2.1建立醫保溝通體系
2.1.1與院內各科室的溝通
根據醫保政策，制定相關(guān)的工作手冊，對醫院各科室進(jìn)行宣傳，使各科室醫務(wù)人員掌握政策法規;對全院醫保工作分區管理，要求各區負責人定期將工作中遇到的問(wèn)題反饋至醫保辦，及時(shí)解決問(wèn)題。
2.1.2與醫保經(jīng)辦機構的溝通
醫保辦指派專(zhuān)人與醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行定期溝通，及時(shí)收集各種信息，取得相關(guān)部門(mén)和社會(huì )的支持;并將新規定新政策及時(shí)反饋至院內，做到內外溝通。
2.1.3與參保人員的溝通
在門(mén)診大廳設立專(zhuān)門(mén)的醫保咨詢(xún)窗口，接待人員詳細掌握醫保政策，耐心、詳盡地為參保人員解答疑問(wèn)。對于參保人員的投訴認真對待，全程指導其辦理各項手續。定期進(jìn)行問(wèn)卷調查，了解參保人員的適時(shí)需求，不斷完善院內相關(guān)政策與服務(wù)。
2.2建立醫保信息化體系
加大對院內醫保信息平臺的建設投入，實(shí)現醫保各項業(yè)務(wù)辦理網(wǎng)上流程化、自動(dòng)化操作，簡(jiǎn)化流程，提高工作效率。將醫保各項管理政策編入信息平臺，既可方便各科室查詢(xún)，用以指導本科室的`醫保工作執行，形成自查自控機制;又可使醫保辦及時(shí)掌握動(dòng)態(tài)，及時(shí)分析醫保病人費用結構、指標執行情況等數據，實(shí)現科學(xué)考核。此外，信息平臺可實(shí)現醫療費用預警作用，醫保辦一旦發(fā)現問(wèn)題可及時(shí)與臨床科室溝通，提出醫療費用控制建議，確保醫�；颊哚t療費用控制在合理范圍。
2.3建立醫保運營(yíng)體系
2.3.1建立各級工作小組
由醫保辦督促指導形成工作小組，由醫保辦主任任組長(cháng)、各科室負責人、醫務(wù)科、護理部、財務(wù)科等為小組成員。要求各臨床科室成立二級管理中心，由科室主任或護士長(cháng)任組長(cháng)，全科醫務(wù)人員均為小組成員。制定相關(guān)文件，明確各小組成員的工作職責，并建立問(wèn)責制。二級管理中心組長(cháng)定期在醫保信息平臺查詢(xún)本小組工作指標完成情況，并向醫保辦匯報。
2.3.2建立工作例會(huì )制度
醫保辦工作組每個(gè)月召開(kāi)工作例會(huì )，由各小組成員總結工作成績(jì)、發(fā)現存在問(wèn)題等;每季度召集全院中層干部召開(kāi)醫保工作例會(huì )，交流經(jīng)驗，取長(cháng)補短，共同制定或改進(jìn)醫院醫保工作的各項制度。
2.4建立醫保服務(wù)體系
2.4.1簡(jiǎn)化流程
重新梳理醫保手續辦理流程，徹底改變過(guò)去程序復雜、需參保人員多次往返的狀況，為其提供一站式全程服務(wù)，減少患者等待時(shí)間。
2.4.2開(kāi)展院內服務(wù)競爭活動(dòng)
根據相關(guān)部門(mén)的要求，醫院制定《江蘇省中西醫結合醫院基本醫療保險門(mén)診管理辦法》《江蘇省中西醫結合醫院基本醫療保險住院管理辦法》等管理規范，對醫保流程的每1個(gè)環(huán)節均提出具體要求和服務(wù)標準，使醫保管理走上規范化、制度化道路。對醫保窗口工作人員進(jìn)行培訓，使其樹(shù)立服務(wù)理念，開(kāi)展競爭服務(wù)活動(dòng)，定期評選服務(wù)明星，并開(kāi)展優(yōu)秀科室評選活動(dòng)，使“人性化服務(wù)”成為全院醫務(wù)人員的共識。
2.4.3保障患者知情權
醫保辦定期對各科室進(jìn)行督察，保障參�；颊吆侠頇z查、用藥和治療;并建立患者知情同意制度，所有自費項目均應經(jīng)患者知情同意后方可使用。建立收費透明化制度，將各類(lèi)醫療服務(wù)、診療項目、衛生材料及藥品等價(jià)格公開(kāi)，實(shí)行醫療費用查詢(xún)制度，確保參�；颊邔γ�1筆收費均十分清楚，對住院費用列出明細清單，供患者查詢(xún)核對，主動(dòng)接受患者和社會(huì )監督。
2.5建立醫保支付體系
2.5.1改變定價(jià)方式
以滿(mǎn)足參保人員的基本醫療需求、確保醫�；鸢踩\作、兼顧醫療機構利益為標準，制定科學(xué)合理的支付體系。通過(guò)與醫保經(jīng)辦機構以平等協(xié)商的方式合理制定單病種費用。
2.5.2降低醫療成本
在保證醫療質(zhì)量的前提下降低醫療成本對合理控制醫保費用、減少基金浪費具有重要意義。江蘇省中西醫結合醫院通過(guò)以下幾個(gè)方面規范醫療服務(wù)，降低醫療成本:(1)重視醫療質(zhì)量管理，提高床位利用率，縮短治療或住院周期。選擇合理有效的檢查和治療手段，避免過(guò)度治療和昂貴檢查的濫用;加強對用藥環(huán)節的監督，保證醫療安全。(2)所有藥品、衛生材料的采購通過(guò)集中招標的方式進(jìn)行，努力降低采購價(jià)格。加強對貴重藥品和衛生材料的管理，建立使用審批制度，層層把關(guān)，嚴格遵循合理檢查、合理治療和合理收費的原則，減少醫�；鹄速M。
2.6建立醫保結算體系
積極推進(jìn)醫保結算方式改革，制定與周邊各縣市醫保辦、農合辦的合作制度，推進(jìn)結算協(xié)議的洽談，逐步實(shí)現外地轉診患者及時(shí)結算的目標，減輕轉診患者的醫療費用壓力。醫保辦定期向全院各科室反饋醫保結算情況，指出其工作中存在的問(wèn)題，并給出改進(jìn)建議。
3.小結
醫療保險是國家針對醫療費用補償所提供的一種保險形式，它是醫療制度高度完善的代表［3－5］。在醫療需求急劇增長(cháng)、醫療體制改革不斷深入的背景下，各醫療機構尤其是醫保定點(diǎn)醫院開(kāi)展醫保管理工作存在著(zhù)諸多困難，如管理監督難、事實(shí)取證和處罰難、參保人員的期望與實(shí)際情況平衡難等，這就要求各定點(diǎn)醫院不斷反思，創(chuàng )新工作方法，提高管理水平，尋找可持續發(fā)展的突破口。江蘇省中西醫結合醫院通過(guò)建立醫保溝通體系、信息體系、運營(yíng)體系、服務(wù)體系等，推進(jìn)體系化管理，主動(dòng)適應醫保發(fā)展方式的轉變，努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、合理、價(jià)廉的醫療服務(wù)，并保障醫�；鸬陌踩\行，構建和諧醫患關(guān)系。
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摘要：農村合作醫療是國家為了緩解農民因病致貧和因病返貧現狀的必要措施，保障農民享有充分的衛生服務(wù)。城鎮居民基本醫療保險是社會(huì )醫療保險的重要組成部分，主要采取政府適度補貼、居民個(gè)人繳費的方式為城鎮居民提供需求的醫療保險制度。本文在總結以往經(jīng)驗的基礎上，系統的分析了新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度整合中信息系統整合技術(shù)路線(xiàn)，并通過(guò)現場(chǎng)調研和對比的研究方法提出了新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度整合中信息系統整合技術(shù)路線(xiàn)，希望可以為全面啟動(dòng)城鄉居民醫保制度整合信息系統的投入使用奠定良好的基礎。
關(guān)鍵詞：新型農村合作醫療；城鎮居民基本醫療保險制度整合；信息系統整合技術(shù)路線(xiàn)
一、引言
為了切實(shí)保障新型農村合作醫療以及城鎮居民基本醫療保險制度的功能和作用，真正體現國家醫療政策的優(yōu)越性，必須建立完善的醫療保險管理息息系統加快農村和城鎮醫保精細化管理的步伐，切實(shí)保證醫保業(yè)務(wù)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。在全面探討和分析新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度的基礎上實(shí)施城鎮居民醫保信息管理系統以及新農合管理信息系統，為城鎮居民醫保業(yè)務(wù)以及新型農村合作醫療醫保業(yè)務(wù)提供充足的`條件，以確保城鎮居民以及農村居民的基本醫療需求。
二、結合實(shí)例制定新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度整合中信息系統整合技術(shù)路線(xiàn)
1.研究方法
本文采用現場(chǎng)調研與對比研究相結合的方法對某城市的醫保信息系統建設情況進(jìn)行實(shí)地調查，并將該城市的新農合管理信息系統以及城鎮居民醫保管理系統的研究和應用情況進(jìn)行對比分析，最后總結出該城市居民醫保在并入新農合制度后醫保信息系統整合的技術(shù)路線(xiàn)。然后再結合醫保整合的政策背景，系統的分析農村以及城鎮這兩種醫保信息系統的優(yōu)缺點(diǎn)，最終確定最佳的應用系統功能框架，進(jìn)而確定最佳的信息系統整合技術(shù)路線(xiàn)。
2.關(guān)鍵問(wèn)題處理
(1)參保信息管理雖然城鎮居民醫保并入了新農合統一管理中，但是大部分沒(méi)有統籌的地區仍然采用原有的工作模式，獲取城鎮居民的各種醫療信息。而將城鎮居民醫保與新農合在統一的信息系統中進(jìn)行有效的管理，不僅可以同時(shí)滿(mǎn)足新農合以及城鎮居民醫保的需求，同時(shí)可以在系統中快速識別出農村居民以及城鎮居民的兩種人員身份，并對參與管理信息建設的人員屬性進(jìn)行分類(lèi)管理。(2)個(gè)人年度補償信息處理由于城鎮居民與農村居民的年度補償標準不同，補償的金額也不盡相同，如果依照統一的標準將很難實(shí)現二者的有效管理，而整合后的信息管理系統可以將城鎮居民以及農村居民的個(gè)人年度醫保資金的使用信息情況進(jìn)行有效的采集，并充分的考慮城鎮居民與農村居民的切身利益，根據不同的分類(lèi)標準，科學(xué)的管理城鎮居民以及農村居民的個(gè)人年度補償信息。即使是在重新采集各種信息時(shí)，整合后的信息管理系統仍然可以確保城鎮居民年度補償信息以及農村居民年度補償信息的完整性和準確性。(3)醫保資金處理由于城鎮居民與農村居民的醫�；I資時(shí)間不同，城鎮居民醫�；I資的時(shí)間為每年的9月份，而農村合作醫療的籌資時(shí)間為每年的12月份，農民在來(lái)年的1-12月份享受補償。由此可見(jiàn)城鎮居民醫�；I資與農村合作醫療補償存在時(shí)間交叉。應合理的安排二者的籌資與享受補償的時(shí)間。
三、系統整合成效
該城市在進(jìn)行新型農村合作醫療與城鎮居民醫保管理系統進(jìn)行有效整合和優(yōu)化后，將其投入到實(shí)際的應用中發(fā)現，整合后的信息管理可以切實(shí)滿(mǎn)足新型農村合作醫療信息管理以及城鎮居民醫保信息管理的需要，該系統運行穩定，能夠確保醫保實(shí)時(shí)結報的質(zhì)量和效率。同時(shí)該系統一經(jīng)推廣使用便得到了廣大群眾的接受和認可，避免了大面積退換就診卡等現象的發(fā)生，最大限度的降低資源的耗損程度，節約了信息管理成本。此外，醫院工作人員利用整合后的信息管理系統能夠準確的統計出城鎮居民以及農村居民的參保和補償報銷(xiāo)信息數據，縮短了信息采集于管理的時(shí)間，降低了工作難度，同時(shí)提高了工作效率。實(shí)現證明整合后的信息管理系統具有良好的經(jīng)濟合和社會(huì )效益，應該加大對其推廣力度。
四、結語(yǔ)
基于新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度整合信息管理系統是順應國家醫療改革的必然，同時(shí)也是惠及民生的重要舉措，各級政府以及相關(guān)部門(mén)應該繼續加強對此方面的研究和探討工作，不斷總結經(jīng)驗和教訓，對該系統進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，以提高其運行穩定性，切實(shí)確保人民合法利益，并為國家醫療體制改革奠定堅實(shí)的基礎。
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一、當前醫療保險異地就醫管理存在的問(wèn)題
1.醫�；鸱e累受到一定影響
我國當前大部分優(yōu)質(zhì)醫療資源與優(yōu)秀的醫療人才都集中于經(jīng)濟發(fā)達的地區，這些地區城市擁有高端的醫療技術(shù)、醫療藥品與機械設備，并且醫療保險制度也較為完善，而內陸及西北地區則相對來(lái)說(shuō)較為落后。這種分布不均衡的現象與患者就醫趨優(yōu)的心理的存在，就會(huì )導致前往醫療水平發(fā)達城市就醫的人數不斷增加，導致醫�；鹗艿接绊�。
2.異地就醫監管難度較大
由于我國現階段對于異地就醫患者與參保地區經(jīng)辦機構的協(xié)調機制并不完善，因而在管理異地就醫患者方面也存在較大的難度，最終導致異地就醫患者的相關(guān)權益無(wú)法得到保障，并且一些異地就醫人員甚至會(huì )利用醫療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。
二、加強醫療保險異地就醫管理工作的相關(guān)對策
1.全面提高醫保統籌層次
相關(guān)部門(mén)可以將縣級、市級醫保統籌逐步過(guò)渡到更高的層次，從而實(shí)現全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個(gè)省內的醫療保險參保人員進(jìn)行異地就診時(shí)，可以通過(guò)統一協(xié)調管理的方式推行就診地區的醫療保險管理體制，充分享受參保地區的醫保標準與待遇。
2.構建完善的異地就醫患者醫保關(guān)系轉移體制
由于異地就醫管理與參保人員與定點(diǎn)結構管理有所不同，其涉及的`領(lǐng)域較為廣泛、牽涉的關(guān)系面十分復雜。為此，國家有關(guān)部門(mén)應當制定出全面統一的法規政策，進(jìn)一步明確退休異地居住人員的醫保關(guān)系轉移條件，制定合理的轉移標準、基金補償機制與醫療費用報銷(xiāo)標準等。
3.統籌完善醫療保險管理網(wǎng)絡(luò )
我國各城市地區的醫保管理網(wǎng)絡(luò )都存在很多不同之處，這是導致當前我國異地就醫管理體制不完善的一個(gè)重要原因。隨著(zhù)“金保工程”的推行與深入，相關(guān)部門(mén)可以利用這一特點(diǎn)以省為單位，統籌完善當前醫保管理網(wǎng)絡(luò )。完善合理的醫保網(wǎng)絡(luò )體系可以大大節約醫保管理中異地就醫的成本與網(wǎng)絡(luò )維護成本，還能夠對醫�；鹆飨蚣搬t保管理部門(mén)進(jìn)行有效及時(shí)的監督。除此之外，統一完善的網(wǎng)絡(luò )體系還可以使相關(guān)部門(mén)及時(shí)掌握醫�；疬\行動(dòng)態(tài)，從而依據情況的變化制定出科學(xué)的調整政策。
4.制定合理的異地就醫費用結算方式
現如今，我國成都、江蘇等城市都成立了“省醫保結算中心”，這對促進(jìn)醫保費用報銷(xiāo)改革提供了很好的思路。省醫保中心可以對市醫保部門(mén)開(kāi)展科學(xué)統一的管理，同時(shí)可以和省外的醫保結算中心進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)合作，這樣一來(lái)患者就可以在異地就醫時(shí)通過(guò)這一平臺結算醫療費用與報銷(xiāo)金額，從而避免了因異地就醫導致的墊付醫療費用的情況。
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摘 要 為了構建醫療保險數據采集系統，本文從軟件實(shí)現技術(shù)方面探討了利用分布式應用技術(shù).NET Remoting 去實(shí)現遠程對象訪(fǎng)問(wèn)的可行性。文中描述了本地過(guò)程調用和遠程過(guò)程調用的原理以及.NET Remoting的體系結構并探討了利用.NET Remoting 技術(shù)開(kāi)發(fā)分布式系統的模型。最后文中詳細闡述了采用.NET Remoting 技術(shù)開(kāi)發(fā)醫療保險數據采集系統，從而提高了系統的靈活性與可擴展性并解決了采用其他技術(shù)時(shí)遇到的版本更新與部署困難等問(wèn)題。
關(guān)鍵詞 .NET Remoting技術(shù)；分布式程序；醫療保險采集系統
以往北京醫療保險采集系統遠程訪(fǎng)問(wèn)采用DCOM（分布式組件對象模型）技術(shù)。隨著(zhù)系統版本的更新，采用DCOM技術(shù)的系統暴露出了大量的缺陷，如部署困難以及新舊版本更新時(shí)容易產(chǎn)生DLL地獄問(wèn)題。.NET Remoting是DCOM的一種升級。它提供了一種允許對象通過(guò)應用程序域與另一對象進(jìn)行交互的框架，并擴展了通過(guò)遠程訪(fǎng)問(wèn)對象實(shí)現分布式應用程序的模型。
1.NET Remoting結構及原理
1.1 本地過(guò)程調用原理
本地過(guò)程調用是通過(guò)棧實(shí)現的。系統調用過(guò)程前首先將過(guò)程的參數壓入到棧中，在過(guò)程被執行時(shí)將棧中的參數取出作為過(guò)程的本地變量，并將其返回的結果壓入棧中，這樣就完成了一次過(guò)程的調用。
1.2 遠程過(guò)程調用原理
不同的應用程序是無(wú)法共享同一個(gè)線(xiàn)程棧的，因此不同的應用程序之間的過(guò)程調用應當采用基于消息的調用機制。在客戶(hù)端通過(guò)代理對象將過(guò)程調用信息封裝到一個(gè)消息對象中，再根據需要將這些消息對象轉化成某個(gè)格式的數據流發(fā)送到遠程對象所在的應用程序域中。當經(jīng)過(guò)格式化的消息到達服務(wù)器后，首先從消息中還原出對象，之后在遠程對象所在的`應用程序域中構建出相應的過(guò)程調用棧，此時(shí)就可以按照傳統的基于棧的過(guò)程調用機制完成過(guò)程的調用，返回結果的傳遞則按照之前的方法反向重復一遍。
1.3 .NET Remoting 體系結構
.NET Remoting 服務(wù)器應用程序域由傳輸通道、序列化格式器，服務(wù)端對象組成，客戶(hù)端應用程序域由客戶(hù)端對象、代理、傳輸信道、序列化格式器組成�？蛻�(hù)端代理負責在客戶(hù)端處理基于棧的參數傳遞模式到基于消息的參數傳遞模式的轉換。格式化器負責將消息對象轉換成可在網(wǎng)絡(luò )上傳輸的數據流，并將其發(fā)送到服務(wù)器。透明代理是遠程對象的精確副本，真實(shí)代理接受透明代理創(chuàng )建的消息并將其通過(guò)信道傳遞到遠程對象。
2 應用.NET Remoting 開(kāi)發(fā)分布式系統模型
分布式程序由若干個(gè)可以獨立執行的程序模塊組成，它們分布于一個(gè)分布式處理系統的多臺計算機上被同時(shí)執行。它有兩個(gè)特點(diǎn)：分布性和通信性。開(kāi)發(fā)分布式系統首先是系統應用層次的劃分，N層應用程序將數據庫服務(wù)、業(yè)務(wù)邏輯與用戶(hù)界面分開(kāi)。這樣不僅實(shí)現了不同功能模塊的分布式執行從而提高了系統得可擴展性同時(shí)也在保證客戶(hù)端功能的前提下，為用戶(hù)提供一個(gè)簡(jiǎn)潔的界面因此在應用程序修改時(shí)只需要對應用服務(wù)器進(jìn)行修改，而不用修改客戶(hù)端應用程序，從而簡(jiǎn)化了應用系統的開(kāi)發(fā)、更新和升級工作。
3 北京醫療保險數據采集系統的開(kāi)發(fā)
3.1 北京醫療保險數據采集系統體系結構
醫療保險數據采集系統主要實(shí)現各區、街道及公司的參加醫療保險人員的信息采集。系統由數據采集客戶(hù)端、數據處理服務(wù)器、數據存儲服務(wù)器及安全服務(wù)器四部分組成各部分的功能如下：
(1) 數據采集客戶(hù)端：各街道、區的主要負責人通過(guò)數據采集客戶(hù)端匯總本地區的參加醫療保險人員的基本信息。
(2) 業(yè)務(wù)處理服務(wù)器：匯總的人員信息通過(guò)業(yè)務(wù)處理服務(wù)器完成數據的處理。如在人員信息修改時(shí)完成數據的更新、報盤(pán)。
(3) 數據存儲服務(wù)器：完成數據的存儲與一致性校驗。
(4) 系統安全服務(wù)器：保障數據采集系統的安全。
圖５ 醫療保險數據采集系統體系結構
3.2 .NET Remoting在數據采集系統中的應用
3.2.1 異構數據庫訪(fǎng)問(wèn)
圖６ 數據訪(fǎng)問(wèn)結構
異構數據庫訪(fǎng)問(wèn)包括兩個(gè)層：訪(fǎng)問(wèn)邏輯層、數據庫訪(fǎng)問(wèn)層。訪(fǎng)問(wèn)邏輯層負責完成數據訪(fǎng)問(wèn)時(shí)用到的標準SQL語(yǔ)句的編碼并調用數據訪(fǎng)問(wèn)層中的方法及通過(guò)應用.NET Remoting 技術(shù)對外提供遠程對象。數據訪(fǎng)問(wèn)層負責完成異構數據庫的訪(fǎng)問(wèn)。這樣的設計結構在很大程度上實(shí)現了異構數據庫的統一管理與訪(fǎng)問(wèn)。
3.2.2 實(shí)現遠程對象
訪(fǎng)問(wèn)邏輯層中的對象通過(guò).NET Remoting技術(shù)實(shí)現為遠程對象。實(shí)現方法如下：
namespace Capinfo.Bjmedicare.DataCollection.SqlService
{
public class ParamService ：MarshalByRefObject，IParamService
{ //實(shí)現數據訪(fǎng)問(wèn)邏輯的方法
public DataSet GetParameterDataSet(string tableName)
{…
配置文件：
…
3.2.3 客戶(hù)端訪(fǎng)問(wèn)
客戶(hù)端訪(fǎng)問(wèn)遠程對象通過(guò)兩個(gè)層訪(fǎng)問(wèn)。ServiceFactory 層實(shí)現遠程對象的激活，并返回遠程對象的引用。Facade層采用界面模式包裝ServiceFactory層返回的遠程對象并通過(guò)自身定義的方法統一調用遠程對象的方法訪(fǎng)問(wèn)數據庫從而為業(yè)務(wù)邏輯層提供服務(wù)。
4 結束語(yǔ)
通過(guò)本文的介紹可以看出.NET Remoting 技術(shù)具有很強的靈活性和可擴展性。它提供新的解決分布式系統的方法。在實(shí)現醫療保險數據采集系統中，應用.NET Remoting 避免了應用DCOM帶來(lái)的部署及版本更新時(shí)遇到的問(wèn)題，提高了系統得可靠性、可擴展性及易于維護�？傮w上取得了較好的效果。
參考文獻
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[3]李東升..NET Remoting 在分布式數據庫查詢(xún)中的應用.蘇州市職業(yè)大學(xué)學(xué)報，20xx，17（2）：70
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