工傷保險有最高報銷(xiāo)標準嗎?是否有最低“起付線(xiàn)”?

　　違規操作被燒傷工傷險也賠 長(cháng)沙市工傷典型案例

　　工傷保險有最高報銷(xiāo)標準嗎?是否有最低“起付線(xiàn)”呢?待遇高低跟參保時(shí)間長(cháng)短有關(guān)系嗎?如果是自己操作不當，受傷了能否享受工傷保險待遇?中暑算工傷嗎?單位沒(méi)給參保又該怎么辦……

　　人們常有這樣那樣的困惑，面對厚厚的工傷保險政策匯編往往又無(wú)所適從，不知道從哪兒入手。近日，本報精選部分工傷典型案例，邀請長(cháng)沙市工傷保險管理服務(wù)局相關(guān)負責人進(jìn)行了權威解讀。

　　案例1

　　繳費156元，傷殘8年獲待遇300余萬(wàn)

　　案情回顧

　　1962年7月出生的陳某是長(cháng)沙某科技股份有限公司職工。2006年5月22日8時(shí)，陳某在用氧氣切割設備切割未經(jīng)處理的廢異丙醇桶時(shí)發(fā)生爆炸，手臂、腦部、內臟等多處嚴重受傷。公司向工傷保險行政部門(mén)提出工傷認定申請，陳某被認定為工傷。2008年5月，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定，陳某為一級傷殘、全部護理依賴(lài)。

　　陳某所在單位2004年12月開(kāi)始參加工傷保險，每月繳納工傷保險費356元，至事故發(fā)生時(shí)，為所有職工共繳費5744元。陳某在該單位參加工傷保險18個(gè)月，單位共為其繳納工傷保險費156.82元。

　　從2006年5月至今，工傷保險基金8年共支付陳某相關(guān)費用達300多萬(wàn)元，醫療費、傷殘津貼、生活護理費等還將繼續產(chǎn)生。

　　享受工傷保險待遇“上不封頂”

　　權威解讀

　　工傷保險制度是政府推行的具有強制性、福利性的社會(huì )保障制度，待遇“上不封頂”，多至幾百萬(wàn)元，甚至上千萬(wàn)元。

　　根據原《工傷保險條例》及相關(guān)文件規定，職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，工傷保險基金應支付以下待遇：(1)工傷醫療及康復費用;(2)輔助器具安裝、配置費;(3)一次性傷殘補助金。一級傷殘為24個(gè)月的本人工資(2011年修改后的新《工傷保險條例》已提高到27個(gè)月);(4)傷殘津貼，一級傷殘為本人工資的90%;(5)生活護理費，生活完全不能自理的，為統籌地區上年度職工月平均工資的50%;按月領(lǐng)取的傷殘津貼和生活護理費還將隨著(zhù)社會(huì )生活水平的提高而提高。工傷人員將來(lái)死亡后，其直系親屬還可領(lǐng)取喪葬補助費，若其配偶達到55周歲沒(méi)有生活來(lái)源，還可每月領(lǐng)取供養親屬撫恤金至終身。

　　陳某所在公司是由某科研單位幾個(gè)科研人員發(fā)起成立的，當時(shí)只有40多人，現已發(fā)展到200余人。若非該單位參加了工傷保險，很可能被這個(gè)工傷事故擊垮。

　　案例2

　　杯子割破手，花費6元也可報銷(xiāo)

　　案情回顧

　　21歲的李某是長(cháng)沙某酒店服務(wù)員。2009年1月18日下午3時(shí)，她在包廂內做收尾工作擦拭杯子時(shí)，杯子破裂割破了她的左手虎口。到醫院進(jìn)行了簡(jiǎn)單治療處理，花了醫療費6.7元。2009年1月19日，李某所在酒店為其向工傷保險行政部門(mén)提出工傷認定申請，認定為工傷，工傷保險經(jīng)辦機構支付其工傷醫療費6.7元。這是長(cháng)沙自啟動(dòng)工傷保險以來(lái)享受待遇最低的一位工傷職工。

　　權威解讀

　　享受工傷保險待遇不設“起付線(xiàn)”

　　工傷保險在工傷醫療上，沒(méi)有“起付線(xiàn)”，即沒(méi)有最低限額的規定，符合工傷治療規定和藥品目錄的治療費用，工傷保險基金可全額支付。工傷保險沒(méi)有自付比例的規定，符合規定的醫療費用可全部予以報銷(xiāo)。對于工傷職工來(lái)說(shuō)，不論是大事故，還是小傷害，工傷保險都給了他們全面的保障。

　　案例3

　　參保9天受工傷，基金支付近2萬(wàn)元

　　案情回顧

　　32歲的龍某2008年7月被招聘到長(cháng)沙某制造企業(yè)從事機械操作工作。7月22日，龍某所在單位為其辦理了工傷保險。8月1日，龍某在該企業(yè)木質(zhì)防火門(mén)制作車(chē)間操作平刨機時(shí)，被平刨機刨傷左手食指和無(wú)名指，單位隨即送龍某去醫院接受治療。事故發(fā)生后，單位立即向工傷保險行政部門(mén)提出工傷認定申請，龍某被認定為工傷。2009年1月29日，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定，龍某傷殘等級為十級。工傷保險經(jīng)辦機構支付其工傷保險待遇19779.83元，其中醫療待遇8864.63元，一次性傷殘補助金10915.2元。

　　待遇高低與參保時(shí)間長(cháng)短無(wú)關(guān)

　　權威解讀

　　工傷保險沒(méi)有個(gè)人賬戶(hù)，職工參保后受傷即可由工傷保險基金支付相應工傷保險待遇。工傷職工享受工傷保險待遇金額的高低和參保時(shí)間的長(cháng)短沒(méi)有關(guān)聯(lián)。龍某雖然參保才幾天就發(fā)生工傷事故，但符合條例規定的工傷保險待遇均可享受。若用人單位沒(méi)有及時(shí)為其參保，那么近2萬(wàn)元工傷保險待遇就得由用人單位支付。

　　工傷風(fēng)險無(wú)時(shí)不在，無(wú)處不在，用人單位應當在和職工建立勞動(dòng)關(guān)系之日起，盡快為職工參加工傷保險。

　　案例4

　　違規操作被燒傷，照樣認定為工傷

　　案情回顧

　　李某、伍某是長(cháng)沙某公司的職工，2004年6月11日，兩人由于違反操作規程作業(yè)，被電弧嚴重燒傷。用人單位立即送醫院救治。2004年6月21日，用人單位為其向工傷保險行政部門(mén)提出工傷認定申請，兩位職工被認定為工傷。2005年4月，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定，李某傷殘一級、伍某傷殘二級。

　　用人單位于2003年9月、2004年4月分別為李某、伍某辦理工傷保險參保手續，至2004年6月，單位為兩人共繳納工傷保險費103元。2004年6月至2014年11月，工傷保險經(jīng)辦機構已支付兩人工傷保險待遇160余萬(wàn)元。由于兩人傷情特別嚴重，10年來(lái)，已進(jìn)行數次手術(shù)，僅醫療費用就花費130多萬(wàn)元。

　　權威解讀

　　“補償不究過(guò)失”，彰顯人文關(guān)懷

　　工傷保險實(shí)行“無(wú)過(guò)錯責任原則”，即勞動(dòng)者負傷后，不管過(guò)失在誰(shuí)，只要事故不是由于勞動(dòng)者本人的故意行為所導致，工傷職工均可獲得補償，以保障其基本生活。無(wú)過(guò)失責任原則是工傷保險實(shí)行的一個(gè)特殊原則，體現了對工傷職工的傾斜和保護。本案中，李某、伍某雖然因違規操作致傷，但沒(méi)有證據證明李某、伍某存在主觀(guān)故意而導致事故發(fā)生，因此，應認定為工傷。

　　案例5

　　公交司機開(kāi)車(chē)猝死，“視同工亡”補助50多萬(wàn)元

　　案情回顧

　　2011年7月25日早上8時(shí)許，長(cháng)沙公交車(chē)司機彭某在行車(chē)時(shí)突然暈厥在駕駛座上，在被送往醫院的途中停止了呼吸。當天下午，巴士公司將彭某死亡的有關(guān)情況電話(huà)報告了工傷保險行政部門(mén)。據調查，彭某當年43歲，2008年3月應聘到巴士公司工作，單位為其繳納工傷保險三年零五個(gè)月，共284.06元。彭某是整個(gè)家庭的頂梁柱，母親已70歲高齡，小孩年僅15歲，妻子早年下崗后，彭某就獨自承擔起整個(gè)家庭的重擔。猝死當天，彭某是在工作時(shí)間和工作崗位上突發(fā)疾病，并在48小時(shí)內經(jīng)搶救無(wú)效死亡。工傷保險行政部門(mén)認定彭某為“視同因工死亡”。

　　職工因工死亡的，可以享受喪葬補助費、一次性工亡補助金和供養親屬撫恤金待遇。2011年7月29日，工傷保險經(jīng)辦機構將彭某的喪葬補助金和一次性工亡補助金共40余萬(wàn)元送到彭某家屬的手中。此外，彭某的母親和孩子每月還可享受供養親屬撫恤金，母親可享受終身，孩子可享受至年滿(mǎn)十八歲。預計工傷保險待遇達50多萬(wàn)元。

　　權威解讀

　　工作時(shí)間和崗位，突發(fā)病死算工傷

　　《工傷保險條例》第十五條規定，在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，視同工傷。“突發(fā)疾病”是指上班期間突然發(fā)生的任何疾病，一般多為心臟病、腦溢血等突發(fā)性疾病。“48小時(shí)之內”的起算時(shí)間，應從醫療機構的初次接診時(shí)間開(kāi)始計算。

　　炎炎夏日，公交車(chē)司機、環(huán)衛工人、建筑工人等長(cháng)期在高溫下工作，勞動(dòng)強度高，危險系數大，希望用人單位維護職工合法權益，及時(shí)為他們參加工傷保險，并定期組織職工進(jìn)行職業(yè)健康體檢。在這起死亡事故中，巴士公司為職工都參加了工傷保險，是不幸中的萬(wàn)幸。如果用人單位沒(méi)有為彭某參加工傷保險，那么高達50萬(wàn)元的工亡待遇將由單位自行支付。

　　案例6

　　上班中暑住了院，認定工傷享待遇

　　案情回顧

　　李某是長(cháng)沙某路橋公司員工，在橋梁建設工地從事塔吊操作工作。2011年夏季，氣候持續高溫，8月9日下午，李某工作時(shí)突感身體不適，隨后出現中度昏迷，經(jīng)診斷為重度中暑。經(jīng)住院治療，李某中暑癥狀好轉，休養10天后身體基本康復。用人單位在給李某治療的同時(shí)，及時(shí)向有診斷資質(zhì)的醫療機構提出了職業(yè)病診斷申請，取得職業(yè)病診斷書(shū)后，向工傷保險行政部門(mén)提出工傷認定申請，后被認定為工傷，李某得以享受相應的工傷保險待遇。

　　權威解讀

　　上班中暑算工傷，屬于職業(yè)病范疇

　　高溫條件下工作中暑屬職業(yè)性中暑，屬于職業(yè)病范疇，應算工傷。一線(xiàn)職工在高溫環(huán)境下工作，一旦中暑，職工或現場(chǎng)人員應立即向用人單位報告并及時(shí)送醫院救治，同時(shí)及時(shí)向有診斷資質(zhì)的醫療機構提出職業(yè)病診斷申請，取得職業(yè)病診斷書(shū)，然后由用人單位在規定時(shí)間內向統籌地區工傷保險行政部門(mén)提出工傷認定申請。

　　認定為工傷后，中暑職工即可按照相關(guān)法規享受工傷待遇。已參加工傷保險的職工，相關(guān)工傷保險待遇由工傷保險基金支付。如果用人單位沒(méi)有參加工傷保險，工傷保險待遇由用人單位承擔。職工因中暑等工傷進(jìn)行治療期間，視同提供了正常勞動(dòng)，用人單位必須支付工資及相應補貼。

　　案例7

　　不及時(shí)申請工傷認定，費用單位付

　　案情回顧

　　黃某在長(cháng)沙某救助站從事內勤工作。2009年11月12日，在救助站值班時(shí)聽(tīng)到狗叫聲，黃某出門(mén)查看時(shí)被一輛三輪摩托車(chē)撞傷，診斷為開(kāi)放性顱腦外傷、胸外傷。事故發(fā)生后，黃某所在單位未及時(shí)向工傷保險行政部門(mén)提出工傷認定申請。2010年8月19日，事發(fā)9個(gè)多月后，黃某本人向工傷保險行政部門(mén)提出工傷認定申請。

　　2010年10月18日，工傷保險行政部門(mén)認定黃某為工傷，為黃某支付了部分工傷保險待遇。因黃某所在單位未及時(shí)提交工傷認定申請，期間所發(fā)生的工傷醫療費用45127元由用人單位承擔。

　　權威解讀

　　個(gè)人申請工傷認定，別錯過(guò)1年時(shí)效

　　根據《工傷保險條例》第17條，職工發(fā)生事故傷害或按照職業(yè)病防治法規定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應自事故傷害發(fā)生之日或被診斷、鑒定為職業(yè)病起30日內，向統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)提出工傷認定申請。用人單位未在規定時(shí)限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生的工傷費用自行承擔。用人單位如不按規定向社會(huì )保險行政部門(mén)提交工傷認定申請的，工傷職工或其近親屬、工會(huì )組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可直接向用人單位所在地統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)提出工傷認定申請。

　　案例8

　　14個(gè)月康復訓練，傷者重拾生活信心

　　案情回顧

　　鄧某是長(cháng)沙某汽車(chē)服務(wù)公司員工，2008年7月14日，在駕車(chē)送客戶(hù)途中發(fā)生車(chē)輛追尾，嚴重受傷。經(jīng)搶救，鄧某傷情穩定后轉到工傷保險協(xié)議醫院治療，后被認定為工傷，傷殘等級一級、全部護理依賴(lài)。鄧某所在單位于2008年6月19日開(kāi)始為其參加工傷保險，他受傷時(shí)，參加工傷保險僅1個(gè)月。

　　2008年7月至2011年10月，工傷保險經(jīng)辦機構支付該職工工傷保險待遇55萬(wàn)多元，其中康復費21萬(wàn)多元。由于鄧某傷情特別嚴重，雖經(jīng)全力救治但依然造成C4椎體滑脫伴高位截癱。年輕的傷者整日痛苦地躺在床上，面對年輕的妻子和只有2歲的年幼孩子，一度非常絕望甚至失去了生活下去的勇氣。根據鄧某的傷情、治療情況以及治療醫生康復專(zhuān)家的建議，工傷保險經(jīng)辦機構送他到專(zhuān)業(yè)康復機構進(jìn)行工傷康復。經(jīng)過(guò)14個(gè)月的醫療康復和心理康復，鄧某現在已經(jīng)能借助輪椅等輔助器具進(jìn)行一定的活動(dòng)，不用整日躺在床上，他又變得開(kāi)朗自信了。

　　權威解讀

　　康復助力回歸社會(huì )，為工傷保險最終目標

　　從單純經(jīng)濟補償向與工傷預防、醫療康復及職業(yè)康復相結合的轉變，是現代工傷保險的顯著(zhù)標志之一。工傷康復是在工傷社會(huì )保險體系下，利用現代康復的手段和技術(shù)，為工傷職工提供醫療康復、職業(yè)康復、社會(huì )康復等服務(wù)，最大限度地恢復他們的生活自理能力、職業(yè)勞動(dòng)能力，從而促進(jìn)工傷職工全面回歸社會(huì )、重返工作崗位。因此，工傷康復是降低工作意外和職業(yè)傷害造成損失的有效途徑，是工傷保險的最高目標和最終目標。

　　案例9

　　建筑工地農民工出事故，獲工亡補貼40萬(wàn)元

　　案情回顧

　　楊某是長(cháng)沙某建筑工地農民工。2011年6月19日，他受項目部委托騎電動(dòng)車(chē)到工地對面五金店采購小型工具，被一輛小客車(chē)撞倒在地，在醫院救治的第二天，因呼吸功能衰竭死亡。后經(jīng)交警部門(mén)鑒定，肇事司機和楊某應對此事故負同等責任。楊某所在建筑施工企業(yè)于2010年12月以建筑項目為單位，統一為務(wù)工人員參加了工傷保險。經(jīng)核查，楊某確系該建筑項目招用務(wù)工人員，且是因工作原因外出被撞身亡，認定為因工死亡。工傷保險經(jīng)辦機構共支付一次性工亡待遇397420元，其中：?jiǎn)试嵫a助費15240元、一次性工亡補助金382180元。

　　權威解讀

　　建筑項目統一參保，務(wù)工者不記名享待遇

　　建筑業(yè)作為國民經(jīng)濟的重要支柱產(chǎn)業(yè)，集中了全國近三成農民工。國家安監總局的統計表明，建筑業(yè)事故發(fā)生率和死亡人數僅次于煤礦，排在各行業(yè)第二位。

　　2010年8月，長(cháng)沙出臺《關(guān)于進(jìn)一步做好建筑施工企業(yè)務(wù)工人員參加工傷保險工作的通知》，建立了建筑行業(yè)以工傷保險為主、商業(yè)保險為補充的綜合保險體系。

　　根據規定，建筑施工企業(yè)參加工傷保險可以建設項目為單位統一辦理，務(wù)工人員不記名，工傷保險費標準統一按照工程造價(jià)的人工費乘以建筑行業(yè)工傷保險基準費率0.9%計算。工程造價(jià)中人工費數額不明確的，按工程總造價(jià)乘以15%作為人工費計算應繳的工傷保險費。按建設項目參加工傷保險后，務(wù)工人員在工地上發(fā)生了工傷事故的，均可享受工傷保險待遇。

　　如果用人單位不參加工傷保險，也不影響職工的工傷認定。職工可在1年時(shí)效內申請工傷認定，傷情穩定后進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。認定為工傷后，可按照《工傷保險條例》的待遇標準，要求單位支付相關(guān)待遇。單位拒絕支付的，可向勞動(dòng)仲裁部門(mén)申請仲裁。

　　案例10

　　合同寫(xiě)著(zhù)不負責，工傷照樣賠5萬(wàn)元

　　案情回顧

　　2009年7月，楊某應聘到長(cháng)沙某建筑公司操作機械手，公司提供的招工表上注明了“如發(fā)生工傷事故公司概不負責”的條款，當時(shí)楊某也沒(méi)在意，與公司簽訂了兩年的勞動(dòng)合同。當年10月15日，楊某在工地施工時(shí)不慎從機械上掉下摔傷，傷殘鑒定為八級。出院后，楊某要求公司按工傷賠償其相應的工傷保險待遇，但公司只同意支付醫療費，理由是雙方已約定“發(fā)生工傷事故公司概不負責”。楊某向當地勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )申請仲裁。經(jīng)仲裁，楊某與該建筑公司已形成勞動(dòng)關(guān)系，約定的“發(fā)生工傷事故公司概不負責”條款無(wú)效。仲裁委員會(huì )裁決該建筑公司支付楊某相關(guān)工傷保險待遇費用4.8萬(wàn)元。

　　權威解讀

　　簽約條款不合法，認定無(wú)效護職工

　　《工傷保險條例》明確規定，企業(yè)職工(雇工)均有享受工傷保險待遇的權利，勞動(dòng)合同中若有“如發(fā)生工傷事故公司概不負責”的條款，屬違法行為，合同條款無(wú)效。

　　案例11

　　“小工傷”5個(gè)工作日辦結

　　案情回顧

　　2013年9月22日，芙蓉區某公司辦事處員工曹某高高興興地在長(cháng)沙市工傷保險管理服務(wù)局領(lǐng)取了工傷醫療費支票1099.98元，一周前她因打掃衛生時(shí)不慎劃傷左手，在附近社區醫院做了手術(shù)及治療。單位隨即給她申報了工傷并提交了資料，想不到僅僅5天，她的全部醫療費就得到了報銷(xiāo)。2013年9月1日，長(cháng)沙市在全省率先實(shí)行“小工傷”一站式服務(wù)模式，曹某是新規實(shí)施后的第一位服務(wù)對象。

　　2000元“小工傷”，實(shí)現“一站式”辦理

　　權威解讀

　　“小工傷”是指因工傷治療終結后醫療費用較少(2000元以?xún)?且無(wú)傷殘等級的工傷事故。以前，一般工傷事故賠償往往要經(jīng)過(guò)工傷事故報案、工傷認定、勞動(dòng)能力鑒定、工傷待遇申報四個(gè)環(huán)節，耗費時(shí)間長(cháng)，錢(qián)不多的話(huà)有人就選擇放棄。近年來(lái)，隨著(zhù)長(cháng)沙經(jīng)濟走上快車(chē)道，工傷事故也漸呈高發(fā)趨勢，有近4成的工傷事故屬“小工傷”。

　　針對“小工傷”事故特點(diǎn)，工傷保險經(jīng)辦機構專(zhuān)門(mén)開(kāi)通綠色通道，搭建快速處理申報、受理、核報的“一站式”服務(wù)平臺。單位提供相應的“小工傷”申報資料，經(jīng)辦人員核查資料后會(huì )當場(chǎng)確認是否符合“小工傷”，對在協(xié)議醫療機構就醫的 “小工傷”實(shí)行即來(lái)即辦，在非協(xié)議醫療機構就醫的5個(gè)工作日內辦理結算。

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