關(guān)于調整醫療、工傷保險有關(guān)政策的通知

　　為進(jìn)一步完善社會(huì )保障體系，維護參保人員合法權益，根據國家《社會(huì )保險法》、國務(wù)院《工傷保險條例》等規定，結合我市實(shí)際，決定對全市醫療、工傷保險有關(guān)政策作如下調整：

　　一、城鎮職工基本醫療保險

　　1、退休人員的醫療保險待遇與原用人單位繳納醫保費用情況脫鉤，其大病醫療救助基金全部由個(gè)人繳納，并由醫療保險經(jīng)辦機構從其個(gè)人帳戶(hù)中直接扣取。

　　2、從2015年度起，城鎮職工基本醫療保險年度報銷(xiāo)限額10萬(wàn)元(含)，10萬(wàn)元～20(含)萬(wàn)元之間由大病救助基金報銷(xiāo)。

　　3、2001年1月1日實(shí)施城鎮職工基本醫療保險制度前，按照職工養老保險視同繳費和實(shí)際繳費年限之和作為城鎮職工基本醫療保險視同繳費年限。參保人員累計繳費年限按視同繳費和實(shí)際繳費年限之和確定。

　　到達退休年齡的職工醫療保險參保人員，其視同繳費年限和實(shí)際繳費年限累計男滿(mǎn)25年，女滿(mǎn)20年以上，且退休前處于連續參保繳費狀態(tài)的，退休后不再繳納醫療保險費，享受退休人員醫療保險待遇。退休前中斷繳費的，應按實(shí)補足中斷繳費年限的費用后，享受退休人員醫療保險待遇。

　　累計繳費年限不足的，可延長(cháng)繳費年限至符合享受退休人員醫療保險待遇條件時(shí)止。延長(cháng)繳納的費用由退休人員按退休金為基數自行負擔，退休金低于當地社會(huì )保險最低繳費基數的，按最低繳費基數執行。延長(cháng)繳費期內按在職人員享受醫療保險待遇。

　　參保人員退休前中斷繳費的，按退休前最后一個(gè)月的社會(huì )保險繳費基數一次性補繳中斷繳費期間的醫療保險費，或按累計繳費年限不足延長(cháng)繳費年限的辦法辦理。

　　4、拓寬職工醫療保險個(gè)人帳戶(hù)支付范圍。凡經(jīng)過(guò)國家認證屬?lài)�食健字號的蜂膠膠囊，鈣、鋅、維生素片及膠囊;有食藥監械(準)字號的輪椅、手杖、體溫計、血壓計;有衛消字號且專(zhuān)門(mén)用于人體的消毒用品，可通過(guò)醫保刷卡購買(mǎi)。

　　5、單位新參保及居民醫保轉入職工醫保的人員，自繳費次月起享受醫療保險統籌待遇;靈活就業(yè)人員應在每年第一季度內辦理當年度醫療保險費續繳手續，新參保的靈活就業(yè)人員自繳費當月起第7個(gè)月享受醫療保險統籌待遇;職工(含靈活就業(yè)人員)中斷繳費在3個(gè)月以?xún)妊a繳的，視同連續參保;中斷繳費在3個(gè)月以后補繳的，待遇享受按首次參保處理，但個(gè)人帳戶(hù)資金正常劃入，繳費年限連續計算。

　　6、職工和靈活就業(yè)人員醫保關(guān)系轉移接續期間，在3個(gè)月內辦結相關(guān)手續并補繳醫療保險費的，視同連續參保;超過(guò)3個(gè)月補繳的，待遇享受按首次參保處理，個(gè)人帳戶(hù)資金正常劃入，繳費年限連續計算。

　　二、城鎮居民醫保

　　7、調整年度報銷(xiāo)限額：從2015年度起，城鎮居民基本醫療保險每人每年累計報銷(xiāo)醫療費限額由原來(lái)的14萬(wàn)元調整為16萬(wàn)元。

　　8、城鎮居民未在規定時(shí)間內辦理參保繳費手續的，可按當年度籌資標準補繳費用。

　　(1)當年度欠費補繳的，補繳前連續參保的居民，從補繳次月起享受醫療保險待遇;

　　(2)新參保居民從辦理參保繳費手續當月起算，第四月享受醫療保險待遇;

　　(3)參保居民中斷參保補辦續保手續的，待遇享受按新參保處理，前后參保繳費年限合并計算。

　　應屆大中專(zhuān)畢業(yè)生參保按第(1)項規定執行。

　　9、長(cháng)期居住在我市的外市戶(hù)籍居民可以參加我市城鎮居民醫療保險，但不享受政府財政補助，由其個(gè)人按當年籌資標準繳納醫療保險費。

　　10、調整居民醫保門(mén)診政策。參保居民在實(shí)施國家基本藥物制度的定點(diǎn)門(mén)診就診的，取消其門(mén)診起付線(xiàn)。

　　三、工傷保險

　　11、用人單位申請參加工傷保險的，工傷保險經(jīng)辦機構不得拒絕辦理相關(guān)參保手續。

　　12、調整“老工傷”人員護理待遇政策。納入工傷保險統籌管理的“老工傷”人員，經(jīng)鑒定符合護理等級規定的，其護理費用由工傷保險基金列支。

　　四、其他

　　13、除急診外，參保人員擅自轉入不符合轉院條件的醫療機構治療的，其醫療費按醫療保險有關(guān)規定打折支付。

　　參保人員因故未辦轉院手續，轉入符合規定轉院條件醫療機構治療的，首次發(fā)生的應責令改正，并記入醫療保險個(gè)人誠信檔案;其再次發(fā)生的，其醫療費按醫療保險有關(guān)規定打折支付。

　　14、參保人員住院使用的符合醫保報銷(xiāo)范圍的特殊醫用材料發(fā)生的費用，醫療保險基金按單價(jià)≤200元，100%支付;200<單價(jià)≤3000元，80%支付;3000<單價(jià)≤10000元，70%支付;10000<單價(jià)≤50000元，60%支付;單價(jià)超出50000元的部分，醫療保險基金不予支付，省另有規定的從其規定。

　　15、參保人員住院前因同一病種發(fā)生的連續門(mén)急診醫療費用納入住院費用處理，住院期間采取X刀和伽瑪刀立體定向放射治療費用，按70%比例折算后納入醫保報銷(xiāo)范圍。

　　16、參加工傷保險的職工因工受傷或參加醫療保險的人員遭受意外傷害，在當地醫療保險定點(diǎn)醫療機構就治的，接診醫師應在病歷中詳細記載受傷事由及經(jīng)過(guò)。

　　醫療保險經(jīng)辦機構應把定點(diǎn)醫療機構接診因工受傷、意外傷害的病歷記載情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議范圍，確保嚴格落實(shí)，并納入年終考核。

　　17、本通知自2014年11月1日起執行。

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