關(guān)于工傷賠償的申請書(shū)范本

　　申請人：謝仕x（又名謝x），男，漢族，1963年9月21日出生，貴州省XX縣人。住貴州省XX縣xx鎮人民政府旁。聯(lián)系電話(huà)：**

　　被申請人：貴州省XX縣xx水泥廠(chǎng)。住所地：貴州省XX縣小河村。

　　法定代表人：王開(kāi)x，該廠(chǎng)負責人。電話(huà)：**

　　仲裁請求：

　　1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并由被申請人自用工之日起，至實(shí)際解除勞動(dòng)關(guān)系之日止雙倍（每月6000元）支付申請人工資，以及解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟補償金7500元（2。5個(gè)月）；

　　2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元（不含被申請人已付的部分）、住院生活補助費（按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天）2970元、住院護理費（按貴州省服務(wù)行業(yè)工資標準61。79元/天計算×99天×2人）12234。42元、停工留薪期間的工資（從受傷之日起計算至評殘最長(cháng)12個(gè)月×2621。50元/月）31458元、一次性傷殘補助金（二級25個(gè)月繳費工資2621。50元/月）65537。5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續治療費120000元；解除勞動(dòng)關(guān)系一次性長(cháng)期待遇（二級為14年×統籌地區上年度職平工資31458元/年）440412元。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人謝仕x系被申請人XX縣xx水泥廠(chǎng)的燒窯工人，雙方未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。20xx年2月8日上午9時(shí)許，申請人謝仕x被臨時(shí)安排到XX縣x心水泥廠(chǎng)負責水泥煅燒工作，當晚21時(shí)許，謝仕x在檢查窯內水泥原料煅燒時(shí)，發(fā)生噴窯事故，造成謝仕x被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫學(xué)院附屬醫院經(jīng)過(guò)為期99天住院治療，被診斷為：

　　1、全身多處水泥灰燒傷（淺ⅱ—ⅲ度），面積22%；

　　2、吸入性損傷（中重度），且仍需后續治療。謝仕x出院后，經(jīng)申請事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系仲裁及工傷認定，XX縣人力資源和社會(huì )保障局于20xx年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向XX縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經(jīng)XX市中級人民法院終審審結，維持了勞動(dòng)行政部門(mén)的工傷認定結論。20xx年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫學(xué)院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續治療費用12萬(wàn)元。

　　20xx年9月14日，經(jīng)XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利，為此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動(dòng)和社會(huì )保障廳，省經(jīng)濟貿易委員會(huì )，省總工會(huì )黔勞社廳發(fā)（2006）21號《關(guān)于大力推進(jìn)農民工參加工傷保險的意見(jiàn)》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。

　　此呈：XX縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人：謝仕x

　　20xx年5月12日

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