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江門(mén)生育保險擬7月1日起即時(shí)結算
江門(mén)市人社局日前就職工生育保險發(fā)出系列配套文件，向社會(huì )征求意見(jiàn)。配套文件對就醫、生育津貼發(fā)放管理、定點(diǎn)醫療機構管理以及醫療費用結算管理等進(jìn)行了具體的規定。配套文件規定，7月1日起，參保人生育的醫療費用由參保地社會(huì )保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構直接即時(shí)結算。
要選定生育保險定點(diǎn)醫療機構
市人社局醫療與生育保險科負責人表示，按照配套文件的規定，參保職工須選定一家生育保險定點(diǎn)醫療機構，作為本人產(chǎn)前檢查、分娩的定點(diǎn)醫療機構，并向選定的醫療機構申請辦理就醫確認手續。在選定定點(diǎn)醫療機構后，發(fā)生的生育保險醫療費用將實(shí)施直接結算。據悉，江門(mén)首批生育保險定點(diǎn)醫療機構將在醫保定點(diǎn)醫療機構中選取，并由市人社局向社會(huì )統一公布。
因新修訂的《廣東省職工生育保險規定》今年1月1日起實(shí)施，而江門(mén)的配套文件仍在制定中，再加上社會(huì )保險信息系統和醫療機構信息系統需要升級改造，所以今年1月1日至6月30日期間，沒(méi)有辦理就醫確認手續的參保職工，視同辦理確認手續;而在7月1日(含)后，累計繳費滿(mǎn)一年的參保職工在定點(diǎn)醫療機構做第一次產(chǎn)檢前，帶齊資料可直接在該醫療機構填寫(xiě)《就醫確認申請表》，完成就醫確認手續，不用拿資料再“跑腿”去社保局辦手續。
同時(shí)，配套文件明確，直接結算生育醫療費用的參保職工，其未在定點(diǎn)醫療機構直接結算的產(chǎn)前檢查醫療費用，生育保險基金不予支付。參保職工應事先辦理就醫確認手續，以免影響自己生育保險待遇的享受。
三類(lèi)人不享受生育津貼待遇
生育津貼是新增待遇，由生育保險基金支付，不需要用人單位支付。按照配套文件規定，其發(fā)放有兩種方式，一種是先由用人單位墊付產(chǎn)假或計劃生育手術(shù)休假期間的工資，然后由社保部門(mén)將生育津貼發(fā)放給用人單位;另一種是用人單位未墊付工資的，由參保職工直接向社保經(jīng)辦機構申請支付，社保經(jīng)辦機構直接將生育津貼打入其社�？ǖ慕鹑谫~戶(hù)。
按國家和省工資支付相關(guān)規定，產(chǎn)假期間，用人單位須照常支付職工工資，有參保職工會(huì )認為，按照新的職工生育保險規定，我既可以拿工資，又可以拿生育津貼。對此，市人社局醫療與生育保險科負責人解釋?zhuān)?ldquo;這是一種誤解，按照新規定，職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應數額的工資。生育津貼高于職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼余額支付給職工;生育津貼低于職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。舉例來(lái)說(shuō)，小王產(chǎn)假期間，其公司每月照付她月工資2000元，如果計算出其享受的生育津貼低于工資額度，公司只需照付2000元工資即可，但如果計算其生育津貼為2500元，公司需向小王另補500元，2500元的生育津貼由社保經(jīng)辦機構支付給小王的公司。”
按照配套文件規定，有三類(lèi)人員將不享受生育津貼待遇：失業(yè)前已參加生育保險且在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的職工;達到法定退休年齡后的參保職工;參保職工未就業(yè)配偶。
生育醫療費用待遇上不封頂
那么，職工生育保險生育醫療費用支付額度是多少，又如何結算呢?市人社局醫療與生育保險科負責人介紹說(shuō)，與江門(mén)原生育保險規定的“定額包干”(2015年1月前，江門(mén)生育保險生育醫療費實(shí)行定額包干，生育保險基金支付標準產(chǎn)道分娩2000元，宮產(chǎn)3000元，終止妊娠400元)不一樣，個(gè)人在選定的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生生育醫療費用只要符合國家和省規定的三大目錄(生育保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目和服務(wù)設施項目目錄)內，參保職工在產(chǎn)檢、住院分娩期間花了多少錢(qián)，就可以記賬，由社保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構直接即時(shí)結算，不設起付線(xiàn)，也沒(méi)有封頂線(xiàn)。
參保職工個(gè)人如何結算?按配套文件，在7月1日之后生小孩的參保職工，可在選定的生育保險定點(diǎn)醫療機構直接即時(shí)結算，而在今年1月1日至6月30日生小孩的參保職工，要拿著(zhù)相關(guān)資料去社保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。
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