2015年城鎮居民醫保新政使用指南
一、參保對象
具有本縣戶(hù)籍且不屬于職工醫保參保范圍的城鄉居民，本縣行政區域內的各類(lèi)中等職業(yè)學(xué)校、中小學(xué)校和托幼機構的非本縣戶(hù)籍學(xué)生，可以參加居民醫保。
二、繳費標準及補貼
2015年居民醫保個(gè)人參保繳費標準為每人100元，政府補助標準為每人不低于360元。
三、繳費時(shí)間
(一)集中參保繳費時(shí)間。居民醫保實(shí)行年繳費制度。2015年度居民醫保集中參保繳費期為2014年12月1日至12月31日，享受居民醫保待遇的時(shí)間為2015年的1月1日至12月31日。
(二)特殊原因延遲參保時(shí)間。因特殊原因未能在集中參保繳費期內參保繳費的，可延長(cháng)至2015年2月28日以前辦理參保繳費手續，享受醫療保險待遇的`時(shí)間為2015年3月1日至12月31日。超過(guò)2015年2月28日一律不再受理當年度參保繳費事宜。
(三)新生兒參保繳費時(shí)間。新生兒出生后6個(gè)月內，其父母憑戶(hù)口簿到戶(hù)籍所在地的鎮(街道、開(kāi)發(fā)區)人社所辦理居民醫保參保手續，根據個(gè)人繳費標準繳納新生兒出生當年的醫療保險費，自出生之日起享受出生當年度醫療保險相關(guān)待遇。未在規定時(shí)間內辦理參保繳費手續的，不享受當年度醫療保險相關(guān)待遇。
四、參保方法
居民醫保實(shí)行屬地管理，城鄉居民以家庭為單位申報參加居民醫保，由戶(hù)籍所在地鎮(街道、開(kāi)發(fā)區)人社所辦理，其所屬村(居)委會(huì )負責參保信息采集、材料初審、費用代收代繳等工作�？h政府各部門(mén)、科級以上事業(yè)單位，市以上直屬單位及各企業(yè)的居民參加醫療保險，到單位所在地鎮(街道、開(kāi)發(fā)區)人社所辦理。
五、補償政策
1、2015年普通門(mén)診報銷(xiāo)比例50%，每人限額為120元，結余部分轉入下年。
2、各級醫療機構住院報銷(xiāo)起付線(xiàn)一級每次200元、二級每次500元、三級每次1000元。市內政策范圍內住院報銷(xiāo)比例分別為：一級80% (實(shí)行基藥單位為90%)、二級65%、三級55%。一個(gè)醫療保險年度內，參保居民醫療保險統籌基金最高支付限額為15萬(wàn)元。同時(shí)享受居民大病保險待遇，參保個(gè)人不另外繳費。
3、門(mén)診慢性病實(shí)行準入和定點(diǎn)限額管理制度。經(jīng)認定對患肺源性心臟病、消化性潰瘍(胃、十二指腸球部潰瘍)、慢性支氣管炎、銀屑病、潰瘍性結腸炎、肺結核(兩年有效期)、腦出血(后遺癥)、腦梗塞(后遺癥)、系統性紅斑狼瘡、前列腺增生、糖尿病(并發(fā)癥)、頸腰椎病(椎間盤(pán)突出、椎管狹窄)、冠心病、高血壓、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎活動(dòng)期(強直性脊柱炎)、甲亢、甲低、慢性肝炎(乙型、丙型病毒性肝炎)、慢性腎炎、腎病綜合征、股骨頭無(wú)菌性壞死、垂體瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、肝豆狀核變性、垂體性侏儒癥、癲癇、硬化病、重癥肌無(wú)力、四氫生物蝶呤缺乏癥、苯丙酮尿癥(不含6周歲以下免費治療者)等30個(gè)病種的參保居民，累計年內起付標準為500元(患多種疾病的合并執行一個(gè)起付標準)，政策范圍內醫藥費用的支付比例為60%。一個(gè)醫保年度內最高支付限額為8000元。
4、參保居民因患惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結核、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨癥等特殊病種，經(jīng)縣級經(jīng)辦機構批準，到具備診療條件的定點(diǎn)醫療機構(須單獨確定公布)門(mén)診就醫治療，累計年內起付標準為500元，政策范圍內醫療費用的支付比例為70%，支付限額與住院醫療費用合并計算，累計不超過(guò)年度最高支付限額。
5、到市外就診，應由參保地二級及以上定點(diǎn)醫療機構出具轉院證明，并報縣醫保辦備案。參保居民在異地或因急、危病癥需住院(轉院)治療的，應當自住院(轉院)之日起5個(gè)工作日內憑急診門(mén)診病歷等，按上述規定到縣醫保辦補辦相關(guān)手續。按規定辦理轉診備案手續的住院支付比例為45%，未按規定辦理轉診備案手續的住院支付比例為35%。
6、符合計劃生育政策的參保孕產(chǎn)婦，其住院生育醫療費用，按照自然順產(chǎn)每人500元、剖宮產(chǎn)手術(shù)每人1000元定額。單純性白內障手術(shù)治療每人單眼700元、雙眼1400元定額。
7、參保居民發(fā)生的無(wú)責任人或無(wú)法確定責任人(第三人)的意外傷害的醫療費用，須由個(gè)人提出書(shū)面申請，并提供公安交警、單位或村(居)委會(huì )等出具的證明材料。經(jīng)縣醫保辦認定符合居民醫保支付政策規定的，其政策范圍內的醫療費用由個(gè)人自負40%后，剩佘部分按照相應醫院級別和待遇標準支付。
8、參保居民在不具備即時(shí)結算功能的定點(diǎn)醫療機構就醫(含異地就醫)發(fā)生的住院醫療費用，先由參保居民個(gè)人墊付，治療終結后應及時(shí)持有關(guān)資料到參保地人社所辦理審核報銷(xiāo)手續，最遲應于次年2月底以前上報，逾期不再辦理。
六、大病保險補償政策
2015年，全省居民大病保險起付標準為1.2萬(wàn)元，個(gè)人負擔的合規醫療費用1.2萬(wàn)元以下的部分不給予補償。個(gè)人負擔的合規醫療費用1.2萬(wàn)元以上、10萬(wàn)元以下的部分給予50%補償;10萬(wàn)元以上、20萬(wàn)元以下的部分給予60%的補償;20萬(wàn)元以上以上的部分給予65%補償。一個(gè)醫療年度內，居民大病保險每人最高給予30萬(wàn)元的補償。
七、居民醫療保險服務(wù)電話(huà)：4970056
平邑縣人力資源和社會(huì )保障局
2015年6月
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