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2016安徽省城鎮居民醫療保險報銷(xiāo)范圍
醫療保險是五險中比較特別的一種保險制度，醫療保險的繳納要求具有持續性。下面小編就為大家介紹2016安徽省城鎮居民醫療保險報銷(xiāo)范圍，歡迎閱讀！
城鎮居民基本醫療保險實(shí)施辦法
省人力資源和社會(huì )保障廳 省財政廳
根據國家和省關(guān)于城鎮居民基本醫療保險的有關(guān)文件精神，結合省政府關(guān)于實(shí)施民生工程的要求和城鎮居民基本醫療保險工作實(shí)際，制定本辦法。
一、目標任務(wù)和指導原則
(一)目標任務(wù)
對我省未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮居民的基本醫療保險進(jìn)行制度安排，參保率達到96%以上，基本實(shí)現應保盡保。
(二)基本原則
1.醫�；饒猿忠允斩ㄖ�，收支平衡，略有結余原則。
2.屬地管理原則�；I資水平、保障標準要與當地經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應。
3.大病和門(mén)診統籌相結合的原則。以住院費用統籌為主,兼顧門(mén)診特殊病、普通門(mén)診費用統籌和大病補充保險。
4.權利與義務(wù)相對應的原則。資金主要來(lái)源于各級財政補助和個(gè)人、家庭繳費，實(shí)行費用分擔機制。
5.統籌安排的原則。做好城鎮居民基本醫療保險與大病保險、城鄉各類(lèi)醫療保障制度的銜接。
二、覆蓋范圍、籌資標準和保障水平
(一)覆蓋范圍
城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保)制度主要覆蓋以下各類(lèi)人群(統稱(chēng)城鎮居民)：
1.不屬于城鎮職工基本醫療保險制度保障范圍的城鎮未從業(yè)成年居民(含城鎮老年居民);
2.城鎮中、小學(xué)學(xué)生，以及外來(lái)投資、流動(dòng)就業(yè)人員(農民工)在城鎮上學(xué)的非本地戶(hù)籍子女;
3.各類(lèi)高校及科研院所的全日制在讀研究生、本科生、專(zhuān)科生和職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生;
4.本地城鎮戶(hù)籍和在城鎮定居的未成年人、少年兒童(含新生兒);
5.按政策規定可以參加居民醫保的城鎮其他人員。
(二)統籌層次
城鎮居民基本醫療保險實(shí)行市級統籌，在全市范圍統一參保時(shí)間和范圍，統一籌資標準，統一待遇水平，統一基金征收管理與使用，統一經(jīng)辦服務(wù)流程和統一醫保信息網(wǎng)絡(luò )。
實(shí)行市級風(fēng)險調劑金制度的市，要在政策“五統一”的基礎上，加快推進(jìn)基金統收統支步伐。
(三)資金籌集
1.個(gè)人繳費。各地要充分考慮政府補助提高、居民收入增長(cháng)和待遇水平提高等因素，結合當地經(jīng)濟發(fā)展水平和個(gè)人繳費能力，合理調整個(gè)人繳費水平。原則上，各統籌地區人均繳費不得低于每人每年60元。有條件的用人單位對其符合參加當地居民醫保的職工家屬個(gè)人的繳費部分，可以給予適當資助。
2.財政補助。2014年，城鎮居民基本醫療保險各級財政補助標準從每人每年280元提高到320元。其中中央財政對我省比照西部開(kāi)發(fā)政策的縣區按每人每年補助220元，省財政補助85元，縣級財政配套不低于15元;對一般市縣區按每人每年補助180元，省級財政對市級補助70元，對縣級補助105元;市級財政配套不低于70元，縣級財政配套不低于35 元。
3.特殊群體補助。各統籌地區要根據國發(fā)〔2007〕20號文件及民政部等有關(guān)部門(mén)《關(guān)于做好城鎮困難居民參加城鎮居民基本醫療保險有關(guān)工作的通知》(民發(fā)〔2007〕156號)和《社會(huì )保險法》規定，落實(shí)好各級財政對低保對象家庭或有重度殘疾的學(xué)生、兒童和屬于低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等困難居民參保所需個(gè)人(家庭)繳費部分給予另外補助的政策。
4.撥付審核。各級政府建立完善城鎮居民基本醫療保險的財政補助機制，將財政補助資金納入各級政府預算，并保證及時(shí)、足額到位。對居民醫保財政補助資金要直接劃入統籌地區財政專(zhuān)戶(hù)。省財政補助資金審核結算辦法按照省財政廳、人力資源和社會(huì )保障廳、衛生廳《關(guān)于調整城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療補助資金申報審核有關(guān)問(wèn)題的通知》(財社〔2011〕2451號)和《轉發(fā)財政部 人力資源社會(huì )保障部 衛生部關(guān)于調整城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療地方財政補助資金考核辦法的通知》(財社〔2013〕11號)文件規定執行。
(四)參保繳費
1.參保登記。城鎮居民按自愿的原則，以家庭為單位，在居住地參加所在統籌地區的城鎮居民基本醫療保險。符合參保條件的城鎮居民和未就學(xué)的少年兒童，在本人戶(hù)口所在地(或定居地)的城鎮街道、社區辦理參保登記，匯總造冊后，由所在社區勞動(dòng)保障服務(wù)機構統一到市(區)、縣的社會(huì )保險經(jīng)辦(征繳)機構辦理參保手續。城鎮大、中、小學(xué)的在校學(xué)生，不分戶(hù)籍，統一在其就讀的學(xué)校辦理參保登記，按學(xué)年或學(xué)制繳費�？绲貐^就學(xué)或辦理轉學(xué)的大、中、小學(xué)學(xué)生，不再參加原戶(hù)籍地的居民醫�；蛐罗r合。已在原戶(hù)籍地參加了居民醫�；蛐罗r合的，可按照國家和省有關(guān)規定及時(shí)辦理城鄉居民醫保關(guān)系的轉移接續。
新生兒統一實(shí)行“落地”參保的辦法，在辦理戶(hù)口登記的同時(shí)辦理參保登記繳費手續，并自出生之日起享受居民醫保待遇。
2.費用征收。參保居民個(gè)人繳納的醫保費用由地稅部門(mén)負責征收，具體按照省地稅局、財政廳、原勞動(dòng)保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮居民醫療保障費征收工作的緊急通知》(皖地稅〔2007〕229號)執行。
(五)待遇保障
1.明確支付范圍。城鎮居民基本醫療保險不建個(gè)人賬戶(hù)。醫�；鹬饕糜谥Ц秴⒈＞用穹弦幎ǖ淖≡汉烷T(mén)診特殊病、慢性病及普通門(mén)診醫療費用。
2.確保待遇水平。各地要根據籌資水平提高和基金結余情況，適當提高基金支付比例和最高支付限額，確保城鎮居民基本醫療保險政策范圍內住院費用支付比例達到70%以上，其中在基層醫療衛生機構就醫政策范圍內住院費用支付比例達到80%以上，住院及門(mén)診特殊病的醫療費用實(shí)際報銷(xiāo)(兜底報銷(xiāo))比例不低于35%，各統籌地區城鎮居民醫保政策范圍內基金最高支付限額要達到當地城鎮居民年人均可支配收入的6倍以上。
醫療保障待遇重點(diǎn)向在社區衛生服務(wù)機構和縣以下一、二級醫院就醫的參保人員傾斜，對不同層級的醫療機構分別確定起付標準和支付比例，并進(jìn)一步拉大各層級醫療機構間的起付標準、支付比例差距，著(zhù)力引導參保人員在基層就醫。
3.建立大病保險。根據省教育廳、勞動(dòng)保障廳、財政廳等有關(guān)大學(xué)生基本醫療保險的規定，參保大學(xué)生除按學(xué)校所在統籌地區的政策規定享受醫保待遇外，還享受大學(xué)生基本醫療保險省級調劑金。
對城鎮居民和中、小學(xué)生、少年兒童等參保人員(不含在校大學(xué)生)超過(guò)當地基本醫療保險最高支付限額的醫療費用，通過(guò)開(kāi)展大病保險和社會(huì )醫療救助等途徑解決。
4.完善門(mén)診統籌。各統籌地區在重點(diǎn)保障住院和門(mén)診特殊病醫療費用的基礎上，進(jìn)一步完善城鎮居民醫保普通門(mén)診費用統籌辦法，合理確定門(mén)診統籌支付比例，適當提高起付標準和最高支付限額，重點(diǎn)支付在基層醫療機構使用的醫保甲類(lèi)藥品(包括基本藥物)和一般診療費，重點(diǎn)保障群眾醫療費用負擔較重的多發(fā)病、慢性病和門(mén)診大病，并進(jìn)一步擴大基金支付的門(mén)診特殊病種。同時(shí)，要將符合條件的基層醫療衛生機構優(yōu)先納入醫保定點(diǎn)范圍，充分利用社區醫療衛生資源開(kāi)展居民醫保門(mén)診統籌工作。逐步探索完善基層首診和雙向轉診制度。
5.完善激勵機制。探索建立籌資水平、繳費年限與待遇水平掛鉤和居民連續參保繳費激勵機制。有條件的統籌地區，應積極推行分檔次繳費辦法，方便和引導參保居民按不同檔次選擇繳費，并享受相應的待遇水平。
6.合理控制結余。各統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，穩步提高待遇水平，合理控制本地區居民醫�；鸬慕Y余。
三、醫療保險管理
(一)基金管理。城鎮居民基本醫療保險基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)實(shí)行統一管理，單獨列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用。省各級財政部門(mén)要按照核定的財政補助資金及時(shí)足額撥付到城鎮居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。各地的大學(xué)生基本醫療保險統籌基金和各高校的大學(xué)生普通門(mén)診資金和省級調劑金管理，按照財政廳、原勞動(dòng)保障廳、省教育廳制定的教辦〔2008〕6號等有關(guān)文件規定執行。各統籌地區、各高校要按照社會(huì )保險基金管理的有關(guān)規定，健全完善各項基金財務(wù)制度，規范基金核算和管理，健全完善基金風(fēng)險防范機制、基金運行預警機制，切實(shí)推進(jìn)內控制度落實(shí)。加大監督檢查力度，既要防止擠占、挪用、騙取醫�；鸬冗`法違規行為，又要充分發(fā)揮基金使用績(jì)效。
(二)經(jīng)辦管理服務(wù)。城鎮居民基本醫療保險管理服務(wù)工作，統一由各統籌地區的城鎮基本醫療保險經(jīng)辦機構負責。各地要進(jìn)一步健全完善經(jīng)辦規程，簡(jiǎn)便參保、繳費、就醫、報銷(xiāo)工作程序。加強社區社會(huì )保障服務(wù)平臺建設，充分發(fā)揮城鎮社區服務(wù)組織的作用。進(jìn)一步完善省內異地就醫信息系統和軟硬件的改造升級，完善醫保信息管理系統，以信息化促進(jìn)醫療保險管理科學(xué)化、規范化。
實(shí)行基金統一管理和統收統支的市本級與所轄縣(市、區)醫保經(jīng)辦機構，要制定相關(guān)制度和職責，明確市與縣(市、區)醫保行政管理和經(jīng)辦機構的責任。
根據醫療保險事業(yè)發(fā)展的需要進(jìn)一步加強醫保經(jīng)辦機構能力建設。按照醫療保險經(jīng)辦服務(wù)人群的范圍、數量和實(shí)際工作量的增加，通過(guò)購買(mǎi)基層公益性崗位等措施，充實(shí)和加強經(jīng)辦隊伍。同級財政部門(mén)要按照規定做好相關(guān)經(jīng)費保障工作。
(三)醫療服務(wù)管理。城鎮居民基本醫療保險醫療服務(wù)管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關(guān)規定執行。各統籌地區要綜合考慮城鎮居民醫療需求和基金承受能力等因素，合理確定城鎮居民醫療服務(wù)范圍。嚴格規范定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為，全面推行定點(diǎn)醫療機構分級、分類(lèi)管理辦法，推行定點(diǎn)醫師管理制度。加強和完善醫療保險服務(wù)協(xié)議管理，明確醫保經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構各自的權利和義務(wù)，完善定點(diǎn)機構準入和退出的動(dòng)態(tài)管理機制。
(四)付費方式改革。各地要積極探索醫療保險付費方式的改革，結合本地實(shí)際，進(jìn)一步健全基金預算制度，全面落實(shí)醫療保險付費總額控制，積極推行和完善按病種付費、按人頭付費等多種醫保付費方式。通過(guò)支付方式改革，切實(shí)減少基金支出風(fēng)險和減輕參�；颊哚t療費用負擔。
四、工作要求
(一)加強組織領(lǐng)導。各地要繼續強化對實(shí)施城鎮居民基本醫療保險這項“民生工程”重要性的認識，切實(shí)增強工作的大局觀(guān)和責任感，加強組織領(lǐng)導，強化部門(mén)配合，做好督查指導，抓好貫徹落實(shí)，精心組織實(shí)施。
(二)強化基礎工作。進(jìn)一步做好城鎮居民基本醫療保險基礎工作，明確專(zhuān)人負責，按要求做好月度報送工作，加強信息上報工作，進(jìn)一步暢通省市、縣(區)間的情況和信息交流渠道。明確從2014年起，各市出臺的有關(guān)醫療保險政策調整的文件，均應在事前和事后及時(shí)上報省廳審核、備案。
(三)做好輿論宣傳。堅持正確的輿論導向，繼續強化居民醫保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)站、橫幅標語(yǔ)等宣傳的同時(shí)，要充分發(fā)揮街道社區、學(xué)校、醫療機構、經(jīng)辦機構等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮居民基本醫療保險政策內容、參保和就醫結算程序、典型案例及實(shí)施成效等，增強宣傳的針對性，提高宣傳的有效性，積極引導廣大居民參保繼保，進(jìn)一步提高城鎮居民醫保知曉度和滿(mǎn)意度。
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