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淄博市2016年城鄉居民基本醫療保險政策解讀
為進(jìn)一步完善我市城鄉居民醫療保險制度,確保醫療保險健康可持續發(fā)展,近期,淄博市政府出臺《淄博市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》,自2016年1月1日起實(shí)施。新的城鄉居民醫療保險辦法實(shí)施,將對緩解人民群眾看病難、看病貴問(wèn)題有著(zhù)重要的促進(jìn)作用。
一、城鄉居民基本醫療保險覆蓋范圍有哪些?
淄博市行政區域內高等院校、中專(zhuān)和技校學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生、少年兒童(含新生兒)以及其他不屬于職工基本醫療保險覆蓋的成年城鎮居民和農村居民。
二、城鄉居民基本醫療保險具體繳費標準是多少?
城鄉居民基本醫療保險籌資采取個(gè)人繳費和財政補助相結合的辦法。2016年度成年城鄉居民個(gè)人繳費標準每人每年220元,學(xué)生和兒童個(gè)人繳費標準為每人每年120元。
享受城鄉最低生活保障的居民、農村五保供養對象、重度殘疾人個(gè)人不繳費,由政府按規定予以代繳。
新生兒父(母)參加本市基本醫療保險的,新生兒出生當年不繳費,辦理參保手續后,享受當年城鄉居民基本醫療保險待遇。
三、為什么要調整城鄉居民醫療保險繳費標準?
為加快推進(jìn)城鄉一體化發(fā)展,提高醫療保障水平,按照省政府《關(guān)于建立居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(魯政發(fā)〔2013〕31號)逐漸過(guò)渡到一檔的制度安排,我市將成年居民繳費標準由二檔變?yōu)橐粰n,統一到高檔繳費標準,享受高檔的醫療待遇。根據省人社廳、財政廳《關(guān)于做好2016年度居民基本醫療保險個(gè)人繳費有關(guān)工作的通知》(魯人社字〔2015〕365號)按人均不低于20元的幅度提高個(gè)人繳費標準要求,考慮到成年居民低檔繳費向高檔繳費過(guò)渡,幅度較大,高檔繳費成年居民個(gè)人繳費標準不再提高20元,維持原220元不變,學(xué)生兒童個(gè)人繳費標準由100元提高到120元。
四、城鄉居民如何參加城鄉居民基本醫療保險?
城鄉居民基本醫療保險每年繳費期為上年的10月1日至12月31日。
(一)成年和未入學(xué)(園)的城鄉居民以家庭為單位,由其戶(hù)籍所在地或者居住地街道辦事處、鎮人民政府、村(居)委會(huì )負責代收代繳;
(二)區縣屬中專(zhuān)和技校學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生和入園兒童由教育部門(mén)負責代收代繳;
(三)高等院校學(xué)生、市屬以上中專(zhuān)和技校學(xué)生由所屬院校負責代收代繳。
五、城鄉居民基本醫療保險有哪些待遇?
城鄉居民基本醫療保險待遇包括住院醫療待遇、門(mén)診醫療待遇,一個(gè)年度內,基本醫療保險最高支付限額為20萬(wàn)元。
1、住院待遇
城鄉居民本年度首次住院的,一、二、三級醫院起付標準分別為100元、300元、700元;學(xué)生兒童統一為100元。第二次住院起付線(xiàn)減半,第三次取消起付線(xiàn)。城鄉低保居民、農村五保對象在指定優(yōu)惠醫院住院的,取消起付線(xiàn)。
起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規定的住院醫療費用,實(shí)行基本藥物制度的一級醫院(社區衛生服務(wù)中心、鎮衛生院)報銷(xiāo)比例為 85% ,其他一級醫院報銷(xiāo)比例為 75% ,二級醫院報銷(xiāo)比例為 70% ,三級醫院報銷(xiāo)比例為 55% 。
經(jīng)指定轉診醫院同意,醫療保險經(jīng)辦機構辦理轉診手續后,參保人到市外協(xié)議醫療機構就醫的,先由個(gè)人負擔符合政策規定醫療費用的15%;到市外非協(xié)議醫療機構就醫的,先由個(gè)人負擔符合政策規定醫療費用的30%;未辦理轉診手續的,先由個(gè)人負擔符合政策規定醫療費用的40%,個(gè)人負擔后符合政策規定的余額部分,按城鄉居民基本醫療保險有關(guān)規定報銷(xiāo)。
2、門(mén)診慢性病待遇
門(mén)診慢性病種類(lèi):惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒癥、臟器官移植、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者)、高血壓、笃(有心、腦、腎并發(fā)癥之一者)、類(lèi)風(fēng)濕病(活動(dòng)期)、肺源性心臟病(出現右心室衰竭)、腦出血(包括腦梗塞)恢復期、慢性病毒性肝炎、冠心病(出現左心室衰竭)、阻塞性肺氣腫、結核病、再生障礙性貧血、重性精神病、癲癇病、血友病、苯丙酮尿癥。
一個(gè)年度內,門(mén)診慢性病起付標準為500元,與住院起付標準分別計算,起付標準以上至最高支付限額之間的符合政策范圍內門(mén)診慢性病醫療費用最高補助比例不超過(guò)50%。
3、門(mén)診統籌待遇
一個(gè)年度內,門(mén)診醫療費用起付標準為50元,最高支付限額為900元,起付標準以上至最高支付限額之間的醫療費用報銷(xiāo)比例為50%。
4、城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準及相關(guān)醫療服務(wù)管理執行城鎮職工基本醫療保險各項規定。
六、城鄉居民大病保險有哪些待遇?
一個(gè)醫療年度內,參保居民發(fā)生的住院醫療費用和納入統籌基金支付范圍的門(mén)診慢性病費用,經(jīng)城鄉居民基本醫療保險補償后,個(gè)人累計負擔的合規醫療費用超過(guò)居民大病保險起付標準的部分,由居民大病保險給予補償。2015年城鄉居民大病保險起付標準為1.2萬(wàn)元,個(gè)人負擔的合規醫療費用1.2萬(wàn)元以下的部分不予補償。個(gè)人負擔的合規醫療費用1.2萬(wàn)元以上(含1.2萬(wàn)元)、10萬(wàn)元以下部分給予50%的補償;10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)、20萬(wàn)元以下部分給予60%的補償;20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)以上部分給予65%的補償,每人最高給予30萬(wàn)元的補償。
2016年度,城鄉居民大病保險補償標準根據省統一規定另行制定。
七、參保人正常享受醫療待遇應如何就醫?
參保人住院就醫可自愿選擇本市任何一家住院定點(diǎn)醫療機構,門(mén)診慢性病實(shí)行簽約服務(wù)、限額管理,門(mén)診統籌實(shí)行簽約服務(wù)、基層醫療機構首診、雙向轉診制度。
就醫時(shí),應向主動(dòng)出示社會(huì )保障卡、身份證,憑卡就醫、聯(lián)網(wǎng)結算。城鄉居民確因病情需要轉往市外上級醫院診治的,辦理相關(guān)的轉診手續后,享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
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