陜西省將建立農村貧困人口大病補充醫療保險
近日，我省出臺《陜西保險業(yè)助推脫貧攻堅工作實(shí)施意見(jiàn)(試行)》，對全省100萬(wàn)戶(hù)316萬(wàn)建檔立卡貧困人口人身意外傷害保險、大病補充醫療保險全覆蓋。
實(shí)施范圍為全省100萬(wàn)戶(hù)農村建檔立卡貧困戶(hù)、316萬(wàn)建檔立卡貧困人口。主要保險產(chǎn)品是對農村建檔立卡貧困人口設立大病補充醫療保險，對建檔立卡貧困戶(hù)家庭成員設立家庭意外傷害保險等4種保險產(chǎn)品。其中大病補充醫療保險保險費每人一年45元，參保人員因住院發(fā)生的醫療費用在基本醫保、大病保險等其他保險機構報銷(xiāo)后不 為零的個(gè)人自付費用，在扣除大病補充醫療保險不合規費用和免賠額后的金額按照一定比例給予再次賠付。累計最高賠付限額8萬(wàn)元。
建檔立卡貧困人口大病補充醫療保險等4種保險產(chǎn)品，均采取政府補貼和貧困戶(hù)個(gè)人自籌相結合形式購買(mǎi)，原則上政府補貼保費金額的80%，貧困戶(hù)個(gè)人承擔保費金額的20%。補貼資金用市、縣級財政資金、整合包括扶貧資金在內的涉農資金中列支。通過(guò)提高保障水平、降低 保險費率、優(yōu)化理賠條件和實(shí)施差異化監管等方式，突出對建檔立卡貧困戶(hù)的特惠政策和特惠措施。
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醫保改革將降低老百姓看病負擔
通過(guò)支付方式改變醫患的行為。比如按病種付費、按床位付費或者按人頭付費，其實(shí)核心都是一種打包付費的方式。這種支付方式不單是基于成本，而是要看過(guò)程和結果。
在公立醫院補償機制改革調整過(guò)程中，不能讓老百姓的負擔增加，那么醫保就必須跟這個(gè)補償制度直接做比較，做一個(gè)精細的測算保證“騰空間、調結構、保銜接”。
從宏觀(guān)的角度來(lái)看為什么醫療、醫保、醫藥要聯(lián)動(dòng)?比如說(shuō)一個(gè)地區的服務(wù)供給能力、發(fā)展的增速很快，但如果醫保的籌資沒(méi)有跟上，那就是一個(gè)問(wèn)題。從醫院的收入來(lái)說(shuō)，醫院收入來(lái)源還有一個(gè)劃分方式，即醫院的收入來(lái)自于政府補貼、醫保付費和個(gè)人付費。整個(gè)趨勢是政府投入在加大，醫保支付的比率越占越大，個(gè)人付費下降的比例在下降。如果縣醫院的服務(wù)供給能力不斷提升，但是醫保資金的分配中用于這個(gè)縣醫院的資金沒(méi)有相應的增長(cháng)，這就相當于犧牲了醫務(wù)人員的利益，他在做更多的勞動(dòng)但沒(méi)有獲得相應的補償。
反過(guò)來(lái)說(shuō)，近些年醫保領(lǐng)域取得了舉世矚目的成就，即醫�；I資增速很快，但服務(wù)供給沒(méi)有跟上，這就相當于形成一種通脹�；撕芏噱X(qián)，但沒(méi)有購買(mǎi)到相應品質(zhì)的服務(wù)。醫藥的關(guān)聯(lián)是分不開(kāi)的，因為醫生要提供服務(wù)，藥是一個(gè)很主要的治療手段。醫保作為一個(gè)支付方，它要購買(mǎi)包括藥品在內的醫療服務(wù)。所以三者之間的聯(lián)動(dòng)性是非常強的。
醫保將變成主動(dòng)購買(mǎi)醫療服務(wù)的角色
36號文專(zhuān)門(mén)強調的要發(fā)揮醫保在醫改中的.基礎性作用，與三醫聯(lián)動(dòng)及發(fā)揮醫保的醫改驅動(dòng)作用都具有相同的內涵。我們從研究角度探討醫療保險的功能。首先要實(shí)現政策統一，核心是統一城鄉居民的籌資政策和待遇標準，即統一繳費標準，統一待遇標準。這也是在城鎮化大背景下統籌城鄉發(fā)展的大勢所趨。36文提到的設立醫�；鸸芾碇行脑圏c(diǎn)，從理論上看涉及到醫保的功能。
傳統的醫療保險，是伴隨著(zhù)工業(yè)化進(jìn)程而產(chǎn)生的一種保護勞動(dòng)力的制度，最早出現在德國。因為每個(gè)人生病的風(fēng)險具有不確定性，風(fēng)險無(wú)法消除只能分散�；诖髽�(shù)法則，人人都繳納一些保費，就可以分散疾病支出的風(fēng)險，這就是傳統醫療保險的職能。
第二個(gè)功能，醫保配置醫療衛生資源。我國的基礎醫療不強與醫保有很大關(guān)系，因為醫保是醫療機構的一個(gè)補償來(lái)源。對于醫療機構而言，醫保是向其購買(mǎi)服務(wù)，那么醫保資金的分配使用就會(huì )對我們醫療資源配置的結果產(chǎn)生影響，多少給基層，多少給醫院。再者，醫保資金劃分了門(mén)診補償的額度和住院補償的額度，這也會(huì )影響醫療資源的發(fā)展程度�，F在大醫院大小通吃，根本原因是采用按項目付費的醫保制度，提供的服務(wù)越多，回報越多，大醫院越發(fā)展。
第三個(gè)功能，醫保對整個(gè)衛生系統的績(jì)效產(chǎn)生影響，其中包括效率、質(zhì)量、可及性、患者滿(mǎn)意度和健康情況等�，F在醫保主要按項目付費，這就鼓勵醫療機構多提供服務(wù)，增強患者多看病的意愿，此時(shí)醫患的利益一致。但這會(huì )導致醫�；鸬某掷m性問(wèn)題。那么就要改變支付方式，通過(guò)支付方式改變醫患的行為。比如按病種付費、按床位付費或者按人頭付費，其實(shí)核心都是一種打包付費的方式。這種支付方式不單是基于成本，而是要看過(guò)程和結果。比如在感冒付費的情況下，允許結余留用，那就鼓勵醫生考慮提供成本效果好的服務(wù)，而不是能多開(kāi)藥就多開(kāi)藥。在這種情況下，醫保的檢測重點(diǎn)從費用轉移到治療。那么就要相應配套地開(kāi)展臨床路徑管理，以保證診療質(zhì)量。所以，醫保的支付方式對醫患雙方都有影響，對醫療服務(wù)的數量和質(zhì)量都有影響。
最后，它會(huì )促進(jìn)健康。一般來(lái)說(shuō)，第三方付費一旦形成，醫患的利益高度一致，醫保作為支付方就會(huì )變成冤大頭，醫�；鸪У慕Y果難以避免。在國際上，醫保和醫療有一種整合趨勢。比如美國很早就出現了健康維護組織，醫療保險要么自辦醫院，要么跟醫院形成非常強的合作關(guān)系。這就促使醫生既對患者忠誠，又對醫保方忠誠，從而達到一種均衡。健康維護組織不光解決看病問(wèn)題，還積極提供預防和健康管理服務(wù)，結果是人群更加健康及醫保的結余更多。通過(guò)這種改變得到一個(gè)多方共贏(yíng)的效果。
未來(lái)的趨勢是，醫保從單一的費用支付方變成了一個(gè)主動(dòng)購買(mǎi)醫療服務(wù)的角色，醫保的功能從單一發(fā)展到綜合�，F在國家鼓勵醫�；鸸芾碇行牡脑圏c(diǎn)，實(shí)際上是賦予了醫保更多的職能。所以從醫保整合的角度來(lái)說(shuō)，不單是六統一，更多的是功能整合。
醫療改革探索之路沒(méi)有終點(diǎn)
36號文件要推廣地方經(jīng)驗，體現了我國不是純粹地全部都學(xué)國外經(jīng)驗，而必須要因地制宜、實(shí)事求是地探索。我國的醫療改革不是單一的某項措施的改革，而是一種綜合推進(jìn)。
國務(wù)院醫改辦也組織全國公立醫院的改革評價(jià)，在評價(jià)中發(fā)現了一些先進(jìn)的經(jīng)驗，再由專(zhuān)家組評價(jià)這些經(jīng)驗的可借鑒性，才能進(jìn)入到國家層面并讓其他地方學(xué)習。
改革轟轟烈烈，我們研究者也持續地總結、評價(jià)，再不斷改進(jìn)。世界范圍內的醫改都是沒(méi)有終點(diǎn)的，在改革過(guò)程中，經(jīng)濟社會(huì )環(huán)境發(fā)生了變化，民眾有了更多的需求，倒逼我們進(jìn)行新的改革。
推進(jìn)醫療改革需要多方共同努力，包括政府官員、研究人員、企業(yè)、民眾和媒體都應該關(guān)注，因為健康關(guān)系到每一個(gè)人。
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