甘肅職工大病醫療保險
甘肅職工大病醫療保險：從2015年1月1日起，甘肅省參保(合)的城鄉居民住院費用按現行基本醫保政策規定報銷(xiāo)后，個(gè)人自負部分達到起付線(xiàn)5000元的納入大病保險
從2015年1月1日起，甘肅省參保(合)的城鄉居民住院費用按現行基本醫保政策規定報銷(xiāo)后，個(gè)人自負部分達到起付線(xiàn)5000元的納入大病保險，以個(gè)人自負超過(guò)5000元的部分為補償基數，報銷(xiāo)比例分段遞增。近日，《甘肅省開(kāi)展城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案》經(jīng)省政府同意，印發(fā)全省貫徹執行。
全省城鄉居民享受平等大病醫療保險待遇
從2015年起，參加全省城鄉居民醫保(包括城鎮居民醫保和新農合)的參保(合)人員，以人均30元標準統籌城鄉居民大病醫療保險資金。隨著(zhù)保障水平和政府基本醫保補助資金的增加，籌資標準可適當調整。省級財政部門(mén)依據城鄉居民基本醫療統籌地區當年參保(合)人數，按照籌資標準從城鎮居民醫�；鸷托罗r合基金中劃轉至省級財政大病保險資金賬戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)賬管理。城鄉居民大病保險實(shí)行省級統籌，全省城鄉居民按照“統一籌資標準、統一報銷(xiāo)比例、統一實(shí)施方案”原則，享受平等大病醫療保險待遇和服務(wù)�！斗桨浮访鞔_，大病保險保障對象為全省城鎮居民醫保、新農合所有參保(合)人員。參保(合)城鄉居民住院醫療費用按現行醫保政策常規報銷(xiāo)后，參保(合)人員個(gè)人負擔的合規醫療費用超過(guò)大病醫療保險起付標準的，予以再次報銷(xiāo)。
在市級以下醫療機構就醫報銷(xiāo)比例再提高5%和10%《方案》明確，全省參保(合)的城鄉居民住院費用按現行基本醫保政策規定報銷(xiāo)后，個(gè)人自負部分達到起付線(xiàn)5000元的納入大病保險，以個(gè)人自負超過(guò)5000元的部分為補償基數，報銷(xiāo)比例分段遞增。補償基數0—1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)報銷(xiāo)50%;1—2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)報銷(xiāo)55%;2—5萬(wàn)(含5萬(wàn))報銷(xiāo)60%;5萬(wàn)元以上報銷(xiāo)65%。引導城鄉居民在基層醫療機構就醫，對在市級以下醫療機構就醫的，按照市、縣級在規定報銷(xiāo)比例基礎上分別提高5%和10%比例進(jìn)行補償。報銷(xiāo)額度上不封頂。
《方案》提出，單次住院合規的個(gè)人自負費用超過(guò)起付標準(5000元)的，承辦商業(yè)保險機構及時(shí)給予大病保險費用的補償;單次住院合規的自負費用未超過(guò)起付線(xiàn)，但年內經(jīng)多次住院且累計超過(guò)起付標準的，承辦商業(yè)保險機構在結算年度末一次合并按分段報銷(xiāo)比例規定給予一次性補償。參保(合)患者出院時(shí)享受大病保險即時(shí)結算服務(wù)
《方案》明確，城鎮居民醫保和新農合定點(diǎn)醫院分別作為城鄉居民大病保險定點(diǎn)醫院，大病保險不再另行增設定點(diǎn)醫院。由承辦商業(yè)保險機構在定點(diǎn)醫院設立便民服務(wù)窗口，參保(合)患者出院時(shí)享受大病保險即時(shí)結算服務(wù)。
《方案》明確，城鄉居民在信息化互聯(lián)互通并能夠開(kāi)展即時(shí)結報的醫療機構就醫。入院時(shí)將參保證明、身份證明、最低生活保障證、特困人員供養證、“一卡通”(金穗惠農新農合聯(lián)名卡、社會(huì )保障卡)、銀行賬戶(hù)等一并交醫院，在一次或多次住院后自負費用若未達到5000元大病保險起付線(xiàn)時(shí)，按照“基本醫保、醫療救助”流程依次進(jìn)行“一站式服務(wù)”;若一次或多次住院后自負費用超過(guò)5000元時(shí)，按照“基本醫保、大病保險、醫療救助”流程依次進(jìn)行“一站式服務(wù)”。城鄉居民在無(wú)法開(kāi)展即時(shí)結報的醫療機構或異地就醫，按照城鄉居民基本醫保轉診規定辦理，住院費用由個(gè)人先行全額結算，再按照“基本醫保、大病保險、醫療救助”流程依次報銷(xiāo)補償�；踞t保、大病保險、醫療救助報銷(xiāo)補償總額不得超過(guò)參保(合)患者住院總費用。
8類(lèi)情況不列入大病醫療保險資金補償范圍
《方案》明確，以下8類(lèi)情況不列入大病醫療保險資金補償范圍：
1.零售藥店購藥和門(mén)診(包含門(mén)診慢性病、門(mén)診特定項目等);2.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用;3.各類(lèi)器官、組織移植的.器官源和組織源;4.超過(guò)省、市州價(jià)格部門(mén)規定的醫療服務(wù)價(jià)格收費標準;5.新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費用：如PET—CT、各類(lèi)膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等;6.美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目;7.突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救;8.其他按國家和省級規定需要自理的費用。
同時(shí)，甘肅省還將無(wú)第三方責任人的意外傷害納入大病醫療保險資金補償范圍，最高報銷(xiāo)2萬(wàn)元。
新聞鏈接：
9月7日，記者從省人社廳獲悉，該廳與省財政廳近日印發(fā)《關(guān)于加強和完善城鎮基本醫療保險特殊疾病門(mén)診醫療費用管理的通知》，以此減輕參保人員門(mén)診醫療費用負擔，方便慢性病和重大疾病患者就近就醫診療，從機制上解決掛床住院?jiǎn)?wèn)題，控制醫療費用不合理增長(cháng)�！锻ㄖ穼﹂T(mén)診特殊疾病病種范圍予以統一和規范，18種病種統一納入門(mén)診特殊疾病病種，24種病種選擇性納入門(mén)診特殊疾病病種。
統一納入門(mén)診特殊疾病的病種
各地應將診斷明確、發(fā)病率高、需要長(cháng)期門(mén)診治療以緩解和控制病情，且個(gè)人負擔重的下列疾病統一納入城鎮基本醫療保險門(mén)診特殊疾病范圍：
1.惡性腫瘤(含白血病);
2.慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析;
3.慢性腎功能衰竭非透析階段;
4.器官移植抗排異治療;
5.急性心肌梗塞介入治療術(shù)后;
6.心臟瓣膜置換抗凝治療;
7.糖尿病伴并發(fā)癥
8.原發(fā)性高血壓病(Ⅱ級及以上);
9.慢性活動(dòng)性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干擾素治療)、肝硬化(失代償期);
10.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎;
11.支氣管哮喘;
12.腦梗塞、腦出血恢復期;
13.慢性再生障礙性貧血;
14.血友病;
15.苯丙酮尿癥(18歲以下);
16.強直性脊柱炎;
17.精神分裂癥;
18.癲癇。
選擇性納入門(mén)診特殊疾病的病種
各地應根據統籌基金的支付能力和參保人員的實(shí)際醫療需求，并按照權利義務(wù)對等原則，充分考慮城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的不同籌資水平，可將以下特殊疾病病種分別選擇納入城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險支付范圍：
1.重型系統性紅斑狼瘡;2.慢性阻塞性肺疾病;3.冠心病二級預防治療4.慢性肺源性心臟病;5.重癥肌無(wú)力;6.股骨頭壞死;7.椎間盤(pán)突出;8.血小板減少性紫癜;9.重癥帕金森氏病;10.老年癡呆癥;11.抑郁癥;12.躁狂癥;13.腦癱;14.甲狀腺功能亢進(jìn);15.慢性盆腔炎及附件炎;16.克山病;17.大骨節病;18.布魯氏菌病;19.黑熱病;20.克汀病;21.包蟲(chóng)病;22.氟骨癥;23.砷中毒;24.瘧疾。
門(mén)診特殊疾病報銷(xiāo)后個(gè)人自負部分按規可再次報銷(xiāo)
《通知》要求，各地在加強和完善特殊疾病門(mén)診醫療費用管理辦法時(shí)，應做好與城鄉居民大病保險制度的銜接工作。對患有門(mén)診特殊疾病的城鎮居民基本醫療保險參保人員的診療費用，在基本醫療保險報銷(xiāo)后的個(gè)人自負部分，應按照《甘肅省開(kāi)展城鄉居民門(mén)診慢特病大病保險工作實(shí)施方案》的規定，納入城鄉居民大病保障范圍，予以再次報銷(xiāo)。
同時(shí)，各地應對城鎮基本醫療保險特殊疾病門(mén)診醫療費用進(jìn)行詳細測算，合理確定特殊疾病門(mén)診醫療費用的支付范圍、支付限額、報銷(xiāo)比例、年度最高支付限額。結合實(shí)際，補充完善和規范城鎮基本醫療保險特殊疾病門(mén)診醫療費用管理辦法，統籌兼顧城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的政策。
農村貧困人口大病保險報銷(xiāo)起付線(xiàn)降至3000元
為緩解農村貧困人口看病就醫困難等問(wèn)題，9月7日，甘肅省衛生計生委、省扶貧開(kāi)發(fā)辦公室聯(lián)合印發(fā)了《甘肅省健康扶貧工程實(shí)施方案》，明確規定將農村貧困人口全部納入重特大疾病醫療救助范圍，全省居民平均預期壽命達到74歲;孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率分別控制在22/10萬(wàn)和10%。以?xún)�，城鄉居民健康素養差異進(jìn)一步縮小，平均健康素養水平達到16%。
到2020年健康扶貧實(shí)現四大目標
《甘肅省健康扶貧工程實(shí)施方案》明確指出到2020年健康扶貧要實(shí)現四大目標：農村貧困人口大病得到及時(shí)有效救治和保障，個(gè)人就醫費用負擔大幅減輕;縣級醫院服務(wù)能力達到二級甲等醫院水平，實(shí)現90%的病人在縣域內就診;人均期望壽命逐步提高，孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童生長(cháng)遲緩率等主要健康指標達到全省平均水平;有效降低因病致貧、因病返貧。區域間醫療衛生資源配置和人民健康水平差距進(jìn)一步縮小，有效緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題。
強化預算管理推廣復合支付方式
將農村貧困人口全部納入重特大疾病醫療救助范圍，對突發(fā)重大疾病暫時(shí)無(wú)法獲得家庭支持、基本生活陷入困境的患者，加大臨時(shí)救助和慈善救助等幫扶力度，建立基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助、醫療救助等制度的銜接機制。對全省貧困參合人口(含婦女“兩癌”患者)政策內住院費用報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，2016年起，所需資金統一由省級財政予以撥付。將農村貧困人口大病保險報銷(xiāo)起付線(xiàn)由5000元降至3000元，使其大病保險實(shí)際報銷(xiāo)比例提高3個(gè)百分點(diǎn)以上。所需資金根據實(shí)際執行結果，由省級通過(guò)調整財政新增繳費補助的方式解決。強化基金預算管理，完善按病種、按人頭、按床日付費等多種方式相結合的復合支付方式，有效控制費用，切實(shí)解決貧困人口因病致貧、因病返貧問(wèn)題。
依托國家、省級有關(guān)項目，每年為貧困地區鄉鎮衛生院配備400名以上衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。為貧困地區鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心配備全科醫生，其中2017年前配備全科醫生1000名，實(shí)現平均每個(gè)鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心(站)配備3名以上全科醫生;2018年至2020年，再配備1000名以上全科醫生，實(shí)現平均每個(gè)鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心(站)配備5名全科醫生的目標。為貧困地區縣鄉醫療衛生機構訂單定向免費培養醫學(xué)類(lèi)本科生。到2020年每個(gè)村衛生室至少有1名達到中等醫學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)水平的鄉村醫生。
另訊 為加強中醫坐堂醫診所的管理，規范中醫醫療服務(wù)市場(chǎng)，9月7日，甘肅省衛生計生委印發(fā)通知，決定在全省范圍內開(kāi)展中醫坐堂醫診所診療行為專(zhuān)項檢查活動(dòng)。重點(diǎn)檢查中醫坐堂醫診所是否將醫生收入與所開(kāi)處方掛鉤，是否存在故意夸大病情、濫開(kāi)藥物、高價(jià)推銷(xiāo)藥品、保健品和醫療器械等現象。
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