上海市城鄉居民基本醫療保險辦法實(shí)施細則

　　上海市城鄉居民基本醫療保險辦法實(shí)施細則已經(jīng)出臺，今天我們就一起來(lái)看看具體內容吧!

　　上海市城鄉居民基本醫療保險辦法實(shí)施細則

　　為了保證本市城鄉居民基本醫療保險制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉居民醫保”)的實(shí)施，根據《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市城鄉居民基本醫療保險辦法〉的通知》(滬府發(fā)〔2015〕57號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《城鄉居民醫保辦法》)，制定本細則。

　　一、適用對象

　　(一)《城鄉居民醫保辦法》所稱(chēng)的“本市其他基本醫療保險”包括本市職工基本醫療保險、小城鎮基本醫療保險。

　　(二)《城鄉居民醫保辦法》所稱(chēng)的“具有本市戶(hù)籍的中小學(xué)生和嬰幼兒”具體包括：

　　1.本市戶(hù)籍的18周歲以下人員;18至20周歲的各類(lèi)中等學(xué)校在冊在籍學(xué)生、持《中華人民共和國殘疾人證》或者仍在進(jìn)行大病醫療的輟學(xué)人員。

　　2.持有《上海市居住證》積分達到標準分值人員的18周歲以下同住子女，以及18至20周歲的各類(lèi)中等學(xué)校在冊在籍學(xué)生。

　　(三)《城鄉居民醫保辦法》所稱(chēng)的“根據實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員”是指符合本市已有規定的，已在本市就讀、居住的，具體包括：

　　1.由本市動(dòng)員分配支援外地建設的`支內(支疆)、知青及其外省市籍配偶中，在外地辦理退休(職)手續，已報入本市戶(hù)籍，且醫療保障未落實(shí)的人員。

　　2.本市戶(hù)籍人員的配偶，暫未報入本市戶(hù)籍，且無(wú)醫療保障的人員。

　　3.持有《上海市居住證》積分達到標準分值人員的配偶，且無(wú)醫療保障的人員。

　　二、登記繳費

　　(一)參保人員按照登記繳費期次年末的實(shí)際年齡的繳費標準繳費。

　　(二)已核定為本市高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員無(wú)需辦理參保登記繳費手續。

　　(三)參保人員在登記繳費期內提出退保的，個(gè)人繳費部分可以退還本人;在城鄉居民醫保待遇享受期內，不辦理退費、退保手續。

　　三、待遇享受

　　(一)參保人員在集中登記繳費期內完成繳費的，可在參保年度內享受城鄉居民醫保規定的醫療保險待遇。

　　(二)參保人員在參保年度內享受本市其他基本醫療保險待遇的，從享受之日起將停止享受城鄉居民醫保待遇。

　　(三)符合條件的新生兒登記繳費后，城鄉居民醫保待遇從出生之日起享受。

　　(四)符合條件的新報入本市戶(hù)籍人員、新達到《上海市居住證》標準積分人員的配偶和子女、本市戶(hù)籍人員的外省市配偶等，城鄉居民醫保待遇從登記繳費完成的次月1日起享受。

　　四、就醫管理

　　中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員，應當按規定在本市醫保定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構，含村衛生室)門(mén)診就醫，如需要轉診治療的，在辦理轉診手續后可到二、三級醫保定點(diǎn)醫療機構就醫。參保人員一次轉院的醫療機構原則上限一所，有效期為3個(gè)月。超出3個(gè)月后需繼續轉院的，參保人員應當到本市醫保定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構，含村衛生室)重新辦理轉院手續。

　　五、零星報銷(xiāo)

　　(一)參保人員在外省市長(cháng)期居住的，辦理就醫關(guān)系轉移手續后，在當地醫保定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合城鄉居民醫保規定的醫療費用，可以申請報銷(xiāo)。

　　(二)參保人員在本市因院前急救、就醫憑證報損、報失期間醫療費用先由參保人員現金支付，事后可憑有關(guān)資料向鄰近的區縣醫保中心申請報銷(xiāo)符合城鄉居民醫保規定的醫療費用。

　　六、其他

　　(一)參保人員暫不執行職工基本醫療保險關(guān)于部分診療項目、藥品按比例分類(lèi)支付的規定。

　　(二)參保人員因計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的醫療費用，按照國家和本市的有關(guān)規定執行。

　　(三)參保人員大病保險，按照《關(guān)于印發(fā)〈上海市城鄉居民大病保險試行辦法〉的通知》(滬發(fā)改醫改〔2014〕2號)的有關(guān)規定執行，由醫保部門(mén)委托承辦的商業(yè)保險機構經(jīng)辦。

　　(四)全日制大學(xué)生醫療保險的具體操作辦法，按照現行有關(guān)規定執行。

　　(五)本實(shí)施細則自2016年1月1日起施行，有效期至2020年12月31日，同時(shí)《關(guān)于實(shí)施〈上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法〉有關(guān)事項的處理意見(jiàn)》(滬醫�！�2007〕232號)廢止。

　　延伸閱讀：

　　上海醫療保險異地就醫報銷(xiāo)范圍

　　市民可帶著(zhù)醫院出具的醫藥費發(fā)票，來(lái)到本市醫保事務(wù)受理中心，辦理異地就醫委托報銷(xiāo)手續。

　　1、在外省市臨時(shí)逗留發(fā)生的急診和急診住院醫療費用，可在醫療費收據開(kāi)具之日起6個(gè)月內攜帶相關(guān)材料至上海醫保中心申請審核報銷(xiāo)，但外省市發(fā)生的普通門(mén)診或普通住院醫療費用，醫�；�金不予支付。

　　2、可根據具體情況向醫保服務(wù)熱線(xiàn)962218咨詢(xún)。

　　上海醫療保險異地就醫報銷(xiāo)比例

　　沒(méi)有退休的人，異地就醫的，必須是急診才能報銷(xiāo)。退休了的人，異地就醫，必須在就醫前在參保地社保局辦理異地就醫的申請才能就醫。具體報銷(xiāo)比例可致電上海醫保咨詢(xún)電話(huà)021-962218問(wèn)詢(xún)。

　　上海醫療保險異地就醫報銷(xiāo)材料

　　報銷(xiāo)時(shí)，應當攜帶本人身份證、社�？ɑ蜥t�？�、醫療費原始收據、相關(guān)病史資料及復印件(住院需要出院小結及復印件和醫療費清單及復印件)。

　　上海、鎮江長(cháng)期定居在對方地區的參保人員，應當首先在參保地的醫保經(jīng)辦機構辦理登記手續(不包括此前已經(jīng)辦理相關(guān)手續的參保人員)，再到居住地指定的醫保經(jīng)辦機構辦理委托報銷(xiāo)手續。辦理上述手續后，在居住地醫保定點(diǎn)醫院發(fā)生的門(mén)急診和住院醫療費用，可憑本人的社�？ê歪t療費收據、病史資料，到居住地指定的醫保經(jīng)辦機構辦理醫療費用報銷(xiāo)。

　　上海醫療保險異地就醫報銷(xiāo)流程

　　本市城保在職人員在外地出差期間，在當地醫保定點(diǎn)醫院或衛生行政部門(mén)批準成立的鄉衛生院以上的醫院就醫，發(fā)生的符合基本醫保規定的急診(包括急診住院)醫療費用可由參保人現金墊付，事后可到鄰近區縣醫保事務(wù)中心或街道醫保服務(wù)點(diǎn)(代辦)申請報銷(xiāo)(在醫院開(kāi)具醫療費收據之日起6個(gè)月內提出申請)。

　　在外省市發(fā)生急診或急診住院醫療費用可在收據開(kāi)具之日起的6個(gè)月內，憑本人身份證(委托他人代辦還需提供代辦人身份證)、醫�？�、門(mén)急診就醫記錄冊、原始收據、病史資料(原件及復印件)，若發(fā)生急診住院醫療費用除上述材料外還需提供出院小結、住院醫療費的明細清單等材料的原件及復印件，至本市各區縣醫保事務(wù)中心申請審核報銷(xiāo)。但在外省市發(fā)生的門(mén)診和門(mén)診住院或專(zhuān)程至外省市就醫發(fā)生的醫療費用，醫�；�金不予支付。

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