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淄博市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法
淄博市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法已于2016年實(shí)施，今天我們就一起來(lái)看看具體內容吧!
淄博市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法
第一章總則
第一條為推進(jìn)城鄉統籌，健全醫療保障體系，提高城鄉居民基本醫療保障水平，根據國家有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條本市行政區域內，職工基本醫療保險制度覆蓋范圍外的城鄉居民參加基本醫療保險，適用本辦法。
第三條城鄉居民基本醫療保險制度遵循以下基本原則：
(一)籌資標準和保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平及各方承受能力相適應，重點(diǎn)保障城鄉居民的大病醫療需求，適當保障門(mén)診需求，逐步提高籌資標準和保障水平;
(二)個(gè)人繳費與政府補助相結合、權利與義務(wù)相對應、待遇與繳費相掛鉤;
(三)按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集基金和支付待遇。
第四條人力資源社會(huì )保障部門(mén)主管城鄉居民基本醫療保險工作。醫療保險經(jīng)辦機構負責城鄉居民基本醫療保險的經(jīng)辦工作。
各區縣人民政府，高新區、文昌湖旅游度假區管委會(huì )(以下統稱(chēng)區縣政府)負責城鄉居民參保組織工作。街道辦事處、鎮人民政府、村(居)委會(huì )按照本辦法規定，負責城鄉居民基本醫療保險的申報登記、材料審核、信息錄入、費用代繳等工作。
財政部門(mén)負責城鄉居民基本醫療保險基金監管工作。衛生部門(mén)負責城鄉居民就醫醫療機構管理服務(wù)工作。公安部門(mén)負責提供參保人員戶(hù)籍信息。教育、民政、食品藥品監督、物價(jià)、殘聯(lián)等部門(mén)按照各自的工作職責，做好城鄉居民基本醫療保險相關(guān)工作。
第二章基金管理
第五條城鄉居民基本醫療保險實(shí)行市級統籌，市及區縣政府應明確職責，實(shí)行目標責任制和工作考核獎懲制。各區縣醫療保險經(jīng)辦機構開(kāi)展城鄉居民基本醫療保險所需日常工作經(jīng)費，由各區縣財政按服務(wù)人口每人每年不低于1元的標準納入財政預算;市醫療保險經(jīng)辦機構所需征繳經(jīng)費由市財政給予安排。
城鄉居民基本醫療保險基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)統一管理，按照國家、省和市有關(guān)規定實(shí)施監督。
第六條城鄉居民基本醫療保險基金的來(lái)源：
(一)個(gè)人繳納的基本醫療保險費;
(二)各級財政補助資金;
(三)基金的利息收入;
(四)社會(huì )捐助資金;
(五)其他公共資金;
(六)其他收入。
城鄉居民基本醫療保險基金免征稅費。
第七條財政、人力資源社會(huì )保障部門(mén)按規定編制城鄉居民基本醫療保險基金預決算。
第八條建立城鄉居民基本醫療保險調劑金制度。各區縣按城鄉居民基本醫療保險征繳收入不低于20%比例上解市級調劑金，具體比例由市人力資源社會(huì )保障局、市財政局根據每年基金收支及結余狀況適時(shí)調整。
對完成年度預算(計劃)收入且未超出預算(計劃)支出，并足額上解市級調劑金和及時(shí)清算墊付醫療費用結算資金的區縣，其預算(計劃)收支差額由市級調劑金調劑。
對未完成年度預算(計劃)收入或超出預算(計劃)支出的區縣，其減收或超支的基金差額由本區縣政府自行解決。
第三章基金籌集
第九條參加城鄉居民基本醫療保險的人員應按照本辦法規定繳納基本醫療保險費。政府按規定給予財政補助。
第十條城鄉居民個(gè)人繳費標準為：
(一)成年居民每人每年220元;
(二)學(xué)生和兒童每人每年120元。
第十一條城鄉最低生活保障居民、農村五保供養對象和重度殘疾人，個(gè)人不繳費，由政府按規定予以代繳。
撫恤定補優(yōu)撫對象個(gè)人繳費部分按照《淄博市撫恤定補優(yōu)撫對象醫療保障辦法》有關(guān)規定執行。
第十二條鼓勵有條件的區縣政府或用人單位、鎮(街道)、村(居)集體經(jīng)濟組織等單位和個(gè)人對特殊人群或其他城鄉居民個(gè)人繳費部分給予全部或部分代繳。
職工基本醫療保險參保人員個(gè)人賬戶(hù)資金的結余部分，可用于繳納家庭成員的城鄉居民基本醫療保險費。
第十三條新生兒父(母)參加本市基本醫療保險的，新生兒出生當年不繳費，辦理參保登記手續后，享受當年城鄉居民基本醫療保險待遇。
第十四條高等院校學(xué)生及市屬以上中專(zhuān)和技校學(xué)生財政補助資金由市及以上財政按規定承擔;其他城鄉居民的財政補助資金由區縣財政承擔，市及以上財政按規定比例給予補助。政府代繳個(gè)人繳費所需資金，按參保人員管理級次由同級財政負擔。
第十五條城鄉居民基本醫療保險費由下列單位負責收繳：
(一)成年和未入學(xué)(園)的城鄉居民以家庭為單位，由其戶(hù)籍所在地或者居住地街道辦事處、鎮人民政府、村(居)委會(huì )負責代收代繳;
(二)區縣屬中專(zhuān)和技校學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生和入園兒童由教育部門(mén)負責代收代繳;
(三)高等院校學(xué)生、市屬以上中專(zhuān)和技校學(xué)生由所屬院校負責代收代繳。
第十六條建立城鄉居民基本醫療保險參保登記制度。設立繳費期，與城鄉居民基本養老保險集中繳費，每年繳費期為上年的10月1日至12月31日。
第十七條參加城鄉居民基本醫療保險，應當足額連續繳納基本醫療保險費。城鄉居民實(shí)現就業(yè)的，應參加相應的職工基本醫療保險。
第四章基本醫療保險待遇
第十八條城鄉居民基本醫療保險待遇包括住院醫療待遇(含居民生育住院)、門(mén)診醫療待遇。
在一個(gè)年度內，基本醫療保險基金最高支付限額為20萬(wàn)元。
第十九條住院醫療待遇：
城鄉居民在本年度首次住院的，醫療費用起付標準分別為：一級醫院100元、二級醫院300元、三級醫院700元。
學(xué)生和兒童住院醫療費用起付標準統一為100元。
在一個(gè)年度內第二次住院的，起付標準減半，第三次住院的，取消起付線(xiàn)。城鄉最低生活保障居民、農村五保供養對象在指定優(yōu)惠就醫醫院住院的，醫療費用取消起付線(xiàn)。
起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規定的住院醫療費用，實(shí)行基本藥物制度的一級醫院(社區衛生服務(wù)中心、鎮衛生院)報銷(xiāo)比例為 85% ，其他一級醫院報銷(xiāo)比例為 75% ，二級醫院報銷(xiāo)比例為 70% ，三級醫院報銷(xiāo)比例為 55% 。
第二十條門(mén)診慢性病醫療待遇：
經(jīng)確認患有惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒癥、臟器官移植、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者)、高血壓�、笃�(有心、腦、腎并發(fā)癥之一者)、類(lèi)風(fēng)濕病(活動(dòng)期)、肺源性心臟病(出現右心室衰竭)、腦出血(包括腦梗塞)恢復期、慢性病毒性肝炎、冠心病(出現左心室衰竭)、阻塞性肺氣腫、結核病、再生障礙性貧血、重性精神疾病、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥等規定慢性病所發(fā)生的門(mén)診醫療費用，城鄉居民基本醫療保險基金給予適當補助。
在一個(gè)年度內，門(mén)診慢性病醫療費用起付標準為500元，與住院起付標準分別計算，起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規定的門(mén)診慢性病醫療費用最高補助比例不超過(guò)50%，具體比例和病種調整由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)根據年度基金結余情況確定。
第二十一條普通門(mén)診統籌醫療待遇：
在一個(gè)年度內，門(mén)診醫療費用起付標準為50元，參保人本年度內門(mén)診統籌基金最高支付限額為900元，起付標準以上至最高支付限額之間符合政策規定的.普通門(mén)診統籌醫療費用報銷(xiāo)比例為50%。
第二十二條學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規定支付的門(mén)診醫療費用，按照門(mén)診統籌規定支付，最高支付限額相應提高。
第五章醫療服務(wù)管理
第二十三條逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療制度。城鄉居民基本醫療保險醫療服務(wù)管理比照職工基本醫療保險醫療服務(wù)管理有關(guān)規定執行。
第二十四條城鄉居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療管理。執行職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準。
第二十五條定點(diǎn)醫療機構應建立健全醫療保險內部管理制度，提供合理、必要的醫療服務(wù)，尊重參保人員的知情權，履行相關(guān)告知義務(wù)。
第二十六條醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理，及時(shí)按規定與定點(diǎn)醫療機構結算醫療費用。
第二十七條參保人住院就醫可自愿選擇本市任何一家住院定點(diǎn)醫療機構，門(mén)診就醫應選擇簽約醫療機構。就醫時(shí)，應出示社會(huì )保障卡，憑卡就醫、聯(lián)網(wǎng)結算。
第二十八條定點(diǎn)醫療機構未履行聯(lián)網(wǎng)結算手續等告知義務(wù)或在使用和提供自費藥品、醫用材料、診療項目時(shí)，未征得患方同意的費用由定點(diǎn)醫療機構承擔。
參保人未按照相關(guān)規定辦理聯(lián)網(wǎng)結算手續，符合政策規定的醫療費用先由參保人自負10%后，醫療保險經(jīng)辦機構再按規定進(jìn)行報銷(xiāo)。
第二十九條參保人市外就醫的，應履行相關(guān)轉診就醫手續。經(jīng)指定轉診醫院同意，醫療保險經(jīng)辦機構辦理轉診手續，到市外協(xié)議醫療機構就醫的，先由個(gè)人負擔符合政策規定醫療費用的15%，到市外非協(xié)議醫療機構就醫的，先由個(gè)人負擔符合政策規定醫療費用的30%，個(gè)人負擔后符合政策規定的余額部分，按城鄉居民基本醫療保險有關(guān)規定報銷(xiāo)。
未辦理轉診手續的，先由個(gè)人負擔符合政策規定醫療費用的40%，個(gè)人負擔后符合政策規定的余額部分，按城鄉居民基本醫療保險有關(guān)規定報銷(xiāo)。
第三十條門(mén)診慢性病實(shí)行簽約醫療服務(wù)、限額管理;普通門(mén)診統籌實(shí)行簽約醫療服務(wù)、基層醫療機構首診、雙向轉診制度。
第三十一條參保人、定點(diǎn)醫療機構、人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)和醫療保險經(jīng)辦機構工作人員違反本辦法規定的，依據有關(guān)法律法規政策規定承擔相應的責任。
第六章附則
第三十二條城鄉居民基本醫療保險個(gè)人繳費和財政補助標準、待遇標準需調整時(shí)，由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)提出具體方案，經(jīng)市人民政府同意后執行。
第三十三條本辦法由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責解釋?zhuān)?huì )同有關(guān)部門(mén)制定具體的實(shí)施細則。
第三十四條本辦法自2016年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日。
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