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重慶市大病救助政策
大病醫療救助是指依托城鎮居民(職工)基本醫療保險和新型農村合作醫療結算平臺，資金投入穩定、服務(wù)平臺共用、信息資源共享、結算支付同步、管理運行規范、救助效果明顯、能夠為困難群眾提供快捷服務(wù)、覆蓋城鄉科學(xué)規范的一種新型醫療救助制度。那么重慶的大病救助政策具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來(lái)了解一下吧!
一、申報條件
低保、五保、重點(diǎn)優(yōu)撫、特殊困難家庭(民政局備案的)救助對象。
二、辦理程序
在住院治療結束后，結賬時(shí)憑住院本人身份證，說(shuō)明本人屬于以上四種對象中的某一種對象即可在醫院結賬時(shí)網(wǎng)上申報減免醫療費用。
三、救助標準
低保、五保、重點(diǎn)優(yōu)撫、救助對象救助標準為參加城鄉合作醫療報賬后剩余部分的60%，特殊困難家庭(民政局備案的)救助對象救助標準為參加城鄉合作醫療報賬后剩余部分的40%。普通疾病年最高救助金額6000元，重大疾病最高救助100000元。
四、辦理期限
以醫院辦理申報時(shí)間為準。
重慶市城鄉居民大病保險暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為健全和完善多層次的醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號)、國家發(fā)展改革委等六部門(mén)《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì )〔2012〕2605號)等有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 參加我市城鄉居民合作醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保)的城鄉居民、在渝高校大學(xué)生、獨立參保的新生兒(以下統稱(chēng)參保人員)適用本辦法。
第三條 本辦法所稱(chēng)的城鄉居民大病保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險)，是指參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門(mén)診發(fā)生屬于居民醫�；饒箐N(xiāo)范圍的醫療費用，由居民醫�；鸢匆幎ū壤Ц逗蟮淖愿顿M用(以下簡(jiǎn)稱(chēng)自付費用)超過(guò)一定額度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標準)的，再由大病保險資金按本辦法規定給予醫療費用補償。
第四條 全市大病保險統一籌資標準、待遇標準、就醫管理、信息管理、監管機制等，由區縣(自治縣，以下簡(jiǎn)稱(chēng)區縣)人民政府組織實(shí)施。
第五條 開(kāi)展大病保險工作應遵循以下原則：全市統一政策，區縣實(shí)施;堅持以人為本，統籌安排;堅持政府主導，專(zhuān)業(yè)運作;堅持責任共擔，持續發(fā)展。
第二章 籌資和待遇
第六條 籌資標準。購買(mǎi)大病保險所需資金每年由市人力社保局、市財政局等部門(mén)根據我市經(jīng)濟發(fā)展水平、居民醫�；鸹I資情況、基本醫療保險報銷(xiāo)水平和大病保險補償需求等情況測算確定。
第七條 資金來(lái)源。大病保險資金來(lái)源于當年居民醫�；I集的資金或歷年結余基金。
第八條 起付標準。大病保險每年度的起付標準根據我市農村居民、城鎮居民的參保情況，以及上上年度農村居民年人均純收入和城鎮居民年人均可支配收入等因素確定。
第九條 補償標準。一個(gè)自然年度內參保人員發(fā)生的自付費用首次或累計超過(guò)起付標準以上的，報銷(xiāo)比例分三段累進(jìn)補償：起付標準10萬(wàn)元(含)以?xún)取?0萬(wàn)—20萬(wàn)元(含)、20萬(wàn)元以上，分別報銷(xiāo)40%、50%、60%。
第十條 結算周期。大病保險費用的結算期為每年1月1日至12月31日。
第十一條 最高限額。全年累計補償大病保險待遇最高限額為20萬(wàn)元/人。
第三章 承辦方式
第十二條 我市城鄉居民大病保險采取向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的方式承辦。
第十三條 按照發(fā)改社會(huì )〔2012〕2605號文件和《中國保監會(huì )關(guān)于印發(fā)〈保險公司城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法〉的通知》(保監發(fā)〔2013〕19號)等要求，承辦大病保險的商業(yè)保險機構應具備以下條件：
(一)商業(yè)保險機構在渝分公司成立3年以上，并獲得重慶保監局認可的大病保險參與資質(zhì);
(二)總公司在中國境內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上，且分公司在重慶經(jīng)營(yíng)健康保險(含醫療保險)2年以上的.;
(三)同一商業(yè)保險集團公司所屬的子公司只能1家參與競標;
(四)具有良好市場(chǎng)信譽(yù)，近3年未受到監管部門(mén)或其他行政部門(mén)重大處罰;
(五)具備完善且在我市覆蓋區域廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力;
(六)能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)專(zhuān)項管理和單獨核算;
(七)配備適應工作需要的具有醫學(xué)、財務(wù)、計算機等專(zhuān)業(yè)背景的核保和核賠專(zhuān)職人員;
(八)商業(yè)保險機構總部同意，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持，在渝分公司自愿參與我市大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦競標;
(九)對與我市簽訂了戰略性合作協(xié)議的商業(yè)保險機構給予傾斜支持;
(十)中國保監會(huì )對商業(yè)保險機構的其他有關(guān)要求。
第十四條 市人力社保局會(huì )同市財政局作為大病保險的招標人，承辦大病保險的商業(yè)保險機構通過(guò)政府采購招標確定。
第十五條 區縣人力社保局、財政局在市級統一招標確定的商業(yè)保險機構中，選擇一家作為本地區大病保險的承辦機構。
第十六條 區縣人力社保局應與確定的市級商業(yè)保險機構簽署大病保險合同，合同約定合作期限原則不低于3年，每年根據年度具體事項簽署補充協(xié)議。合同期滿(mǎn)若一方不再繼續合作，應提前3個(gè)月通知對方，并妥善做好銜接過(guò)渡工作。一方因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，另一方可以提前終止或解除合同，并依法追究責任。大病保險合同文本由市人力社保局另行制定。
第十七條 市和區縣醫保經(jīng)辦機構應與承辦大病保險的商業(yè)保險機構簽訂大病保險經(jīng)辦服務(wù)合同，明確具體大病保險經(jīng)辦服務(wù)流程、權利、義務(wù)和責任。大病保險經(jīng)辦服務(wù)合同期限與區縣人力社保部門(mén)與商業(yè)保險機構簽署的大病保險合同一致。大病保險經(jīng)辦服務(wù)合同文本由市社會(huì )保險局另行制定。
第十八條 承辦大病保險的商業(yè)保險機構應加強與醫保經(jīng)辦機構基本醫療保險經(jīng)辦服務(wù)工作的銜接，落實(shí)滿(mǎn)足大病保險經(jīng)辦服務(wù)工作需要的人員，負責大病保險理賠接待、檔案整理，參與費用審核、醫療巡查，配合處理違規工作等;大病保險采取與基本醫療保險“一站式”即時(shí)結算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險待遇。
第十九條 商業(yè)保險機構經(jīng)營(yíng)大病保險應切實(shí)加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經(jīng)營(yíng)效率，據實(shí)列支所發(fā)生的費用支出，包括人力成本、硬件設備、軟件開(kāi)發(fā)、醫療管理、案件調查、辦公運營(yíng)、宣傳培訓等費用。
第四章 資金管理
第二十條 大病保險費用按以下辦法結算：
(一)參保人員在市內或與我市建立異地結算平臺的其他省(區、市)發(fā)生的大病保險醫療費用，由大病保險資金直接結算;
(二)參保人員在與我市尚未建立異地結算平臺的其他省(區、市)發(fā)生的大病保險醫療費用，由其全額墊付后，憑有關(guān)資料到參保地辦理大病保險補償;
(三)商業(yè)保險機構按月與醫保定點(diǎn)醫療機構結算和支付大病保險費用;
(四)參保人員跨區縣就醫發(fā)生的大病保險費用，由商業(yè)保險機構依托我市醫保醫療費用結算平臺每月向醫保定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行結算和支付。
第二十一條 市人力社保局會(huì )同市財政局等部門(mén)遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率，對超額結余及虧損建立相應的風(fēng)險調劑機制。大病保險承辦機構凈賠付率為95%。實(shí)際賠付率在95%—85%之間的，按50%的比例返回醫�；�，低于85%的資金結余，全部返回醫�；�;實(shí)際賠付率在100%—110%之間的虧損額，由醫�；鸱謸�50%;超過(guò)110%以上的虧損額，醫�；鸩辉俜謸�。
第二十二條 因政策調整或發(fā)生區域性重大疾病等情況，出現大病保險費用超常規支出，可由市人力社保局、市財政局商有關(guān)商業(yè)保險機構，提出當年保費調整方案，報市政府批準后執行。
第二十三條 商業(yè)保險機構應對大病保險資金按照國家財務(wù)會(huì )計法規和相關(guān)監管規定進(jìn)行管理，開(kāi)設大病保險銀行專(zhuān)戶(hù)，單獨核算和報告大病保險業(yè)務(wù)，實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)與其他保險業(yè)務(wù)徹底分開(kāi)，封閉運行，真實(shí)、準確地反映大病保險經(jīng)營(yíng)情況。
第二十四條 大病醫保費由區縣醫保經(jīng)辦機構每年分期撥付給商業(yè)保險機構，并實(shí)行年終考核清算。撥付的保費，商業(yè)保險機構應按國家規定的醫療保險基金優(yōu)惠利率計算收益，作為大病保險資金，用于當年度保費清算。
第二十五條 商業(yè)保險機構應在次年2月底前按照市財政部門(mén)的要求編制大病保險財務(wù)報告，報區縣人力社保局和區縣財政局，并報市社會(huì )保險局。由市社會(huì )保險局匯總后，送市財政局、市人力社保局和重慶保監局備案。
第二十六條 區縣人力社保局和財政局應在每年3月底前，委托中介機構對商業(yè)保險機構上年度大病保險資金收支及運營(yíng)等情況進(jìn)行審計，區縣醫保經(jīng)辦機構根據審計結果、賠付情況、合同約定、醫保醫療費用結算數據等進(jìn)行清算。清算結果經(jīng)區縣政府審定，并報市社會(huì )保險局。由市社會(huì )保險局匯總后，送市財政局、市人力社保局和重慶保監局備案。
第五章 監督管理
第二十七條 加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)的監管。各有關(guān)部門(mén)要各負其責，配合協(xié)同，切實(shí)保障參保人權益。
(一)市人力社保局作為居民醫保的主管部門(mén)和招標人，建立多種方式監督檢查制度，督促商業(yè)保險機構嚴格履行合同，維護參保人信息安全，對違法違約行為及時(shí)處理。區縣人力社保部門(mén)負責當地居民醫保大病保險的管理工作，建立監督檢查制度，確保服務(wù)質(zhì)量。
(二)財政部門(mén)要加強對醫�；鸹I集、使用，以及承辦招標等方面的監督管理，明確大病保險資金管理的財務(wù)列支和會(huì )計核算辦法。
(三)重慶保監局做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監管，加強償付能力和市場(chǎng)行為監管，對商業(yè)保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。
(四)發(fā)展改革部門(mén)要加強對大病保險工作推進(jìn)及運行中的綜合協(xié)調;價(jià)格主管部門(mén)要強化對醫療服務(wù)機構執行物價(jià)政策的監督檢查和處理。
(五)衛生部門(mén)要加強對醫療機構和醫務(wù)人員管理和監督、規范醫療服務(wù)行為，提升醫療服務(wù)質(zhì)量。
(六)民政部門(mén)要做好民政救助與大病保險的銜接工作，切實(shí)做好困難群眾的大病救助工作。
(七)審計機關(guān)要按規定進(jìn)行審計，監督醫�；鸬幕I集、使用和管理，并依法對審計發(fā)現的問(wèn)題作出處理處罰。
(八)市社會(huì )保險局負責指導和監督醫保醫療費用結算平臺大病醫保結算管理和全市大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作;區縣醫保經(jīng)辦機構負責指導、協(xié)調和監督本地區大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
第二十八條 人力社保部門(mén)建立信息公開(kāi)、社會(huì )多方參與的監管制度。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等按程序向社會(huì )公開(kāi)，接受社會(huì )監督。
第六章 附 則
第二十九條 參保人員大病保險涉及就醫的管理，按我市居民醫保相關(guān)規定執行。
第三十條 本辦法由市政府授權市人力社保局負責解釋。
第三十一條 本辦法從2013年1月1日起施行。
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