補充醫療保險的報銷(xiāo)辦法
隨著(zhù)社會(huì )基本醫療保險制度在全市的逐步建立，各企事業(yè)單位職工也面臨著(zhù)新的醫療保障需求。補充醫療保險成為社會(huì )發(fā)展的必然產(chǎn)物，由社會(huì )醫療保險管理機構開(kāi)辦自愿參保的補充醫療保險作為基本醫療保險的補充，除具有得天獨厚的優(yōu)勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。以下是補充醫療保險中的關(guān)于報銷(xiāo)的相關(guān)規定：
第六條 補充醫療保險的報銷(xiāo)范圍及內容與北京市基本醫療保險的規定完全相同。參保人的醫療支出應當符合本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療目錄以及服務(wù)項目目錄�；踞t療規定的自費項目或自負部分補充醫療保險亦不予報銷(xiāo)。
第七條 參保人門(mén)(急)診、住院醫療費用經(jīng)基本醫療保險和(或)大額醫療互助基金報銷(xiāo)后，由補充醫療保險按與用人單位合同約定的補充醫療保險方案所述報銷(xiāo)比例、免賠、限額等標準報銷(xiāo)。
第八條 根據與用人單位的合同約定，女員工符合國家、政府有關(guān)計劃生育規定的生育費用(包括：普通住院費、檢查費、手術(shù)費、接生費、藥費等，其中自費藥品、自費項目除外)，按照北京市生育保險和其它相關(guān)規定報銷(xiāo)，生育保險和補充醫療保險合計報銷(xiāo)限額為8000元(合同另有約定報銷(xiāo)限額的按約定辦理)。
第九條 根據與用人單位的合同約定，參保人有符合國家計劃生育規定且具有中國國籍的18周歲以下獨生子女(包括雙胞胎或多胞胎), 醫療費用按50%的比例報銷(xiāo)，報銷(xiāo)項目和上限額度根據合同約定執行。子女需在區縣(二級)以上醫院或公立兒童醫院就醫，參加北京市學(xué)生兒童大病醫療保險的子女，住院醫療費用需經(jīng)北京市學(xué)生兒童大病醫療保險結算完畢后再由補充醫療報銷(xiāo)。
子女報銷(xiāo)依據《基本醫療保險規定》、《北京市公費醫療管理規定》、《北京市學(xué)生兒童大病醫療保險規定》和《中智公司子女藥品目錄》等政策和文件的規定執行。子女就醫應符合一年一地的原則(以一個(gè)自然年內子女第一筆報銷(xiāo)就診地為準)。
第十一條 根據與用人單位的合同約定，選擇健康返還福利的，參保人及子女在一個(gè)補充醫療年度內沒(méi)有醫療費用(含生育、計劃生育費用)支出的，可在該補充醫療年度結束后的三個(gè)月內向中智公司員工健康服務(wù)中心提出申請，經(jīng)審核后符合條件者可以領(lǐng)取健康鼓勵費。
第十二條 發(fā)生以下情況的醫療費，本補充醫療保險不予支付：
(一) 自費藥、基本醫療保險要求之外的外購藥;
(二) 與診斷不相符的藥品費用;
(三) 非本人定點(diǎn)醫療機構的門(mén)診、住院的全部醫療費用;
(四) 不符合或超過(guò)基本醫療保險報銷(xiāo)范圍及標準的`醫療費用;
(五) 交通事故、醫療事故等各種責任事故引發(fā)的全部醫療費用;
(六) 吸毒、打架斗毆等違法行為引發(fā)的全部醫療費用;
(七) 自殺、自殘、酗酒等引發(fā)的全部醫療費用;
(八) 境外發(fā)生的全部醫療費用(包括臺、港、澳地區);
(九) 在特需門(mén)診就醫和特需病房住院的全部醫療費用;
(十) 診治不孕不育癥的全部醫療費用、孕前檢查的全部醫療費用、預防用藥的全部醫療費用;
(十一) 按照國家和本市規定應當由個(gè)人自費的醫療費用。
第十三條 本補充醫療保險實(shí)行基本醫療先行賠付的原則。一個(gè)自然年度內，參保人因患病發(fā)生的累計超過(guò)基本醫療保險起付標準的門(mén)(急)診醫療費或住院發(fā)生的醫療費用，應由基本醫療保險先行報銷(xiāo)。憑醫保中心開(kāi)具的分割單及原始單據復印件或醫院出具的分割后的醫療費用票據、明細清單、診斷證明原件等相關(guān)材料，由補充醫療保險對屬于基本醫療保險范圍內由員工個(gè)人按比例支付的醫療費再行報銷(xiāo)。結算年度與基本醫療保險同步(按自然年)。
第十四條 參保人門(mén)(急)診醫療費年底累計不超過(guò)基本醫療保險起付標準的，憑醫療費用單據原件、醫保專(zhuān)用處方底方、門(mén)診病歷本、費用明細清單等原始資料，于當年底至次年第一季度前由補充醫療保險報銷(xiāo);若補充醫療保險報銷(xiāo)后當年度又產(chǎn)生醫療費用，超過(guò)起付線(xiàn)以上的部分，補充醫療保險不再報銷(xiāo)。
第十五條 參保人住院醫療費應在出院后一個(gè)月內到中智公司辦理報銷(xiāo)手續。女員工符合國家計劃生育規定的生育費用在生育后三個(gè)月內到中智公司辦理報銷(xiāo)手續。員工子女醫療費用可在當年內隨時(shí)辦理報銷(xiāo)手續。
第十六條 參保人需按照基本醫療保險的規定提供相關(guān)報銷(xiāo)材料。報銷(xiāo)材料不符合基本醫療規定的，補充醫療保險亦不予支付。
第十七條 藥費報銷(xiāo)按基本醫療保險規定的藥量：急性病不得超過(guò)三日藥量，慢性病不超過(guò)七日藥量，外用藥開(kāi)三支或三盒。藥量超過(guò)用藥規定時(shí)，超出部分由參保人自付。所開(kāi)藥物應與就診疾病相符，發(fā)現有不相符的，所有醫療費均不予報銷(xiāo)。
第十八條 在外地工作并參加當地基本醫療保險的參保人，報銷(xiāo)門(mén)(急)診及住院費用時(shí)應先由當地基本醫療保險先行報銷(xiāo)，辦理完畢后將材料交由中智公司辦理補充醫療報銷(xiāo)手續;當地基本醫療保險不報銷(xiāo)門(mén)急診費用的，可隨時(shí)交由中智公司辦理補充醫療報銷(xiāo)手續。
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