保險公司大病醫保業(yè)務(wù)普遍虧損
2012年8月30日，六部委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》，要求各地通過(guò)商業(yè)保險機構承保大病保險業(yè)務(wù)，至今，大病醫保已推行一年。日前，參保大病醫保的中國人壽(14.12, -0.23, -1.60%)發(fā)布今年上半年報披露，該公司2013年上半年新開(kāi)展的大病保險業(yè)務(wù)，保險業(yè)務(wù)收入為人民幣12.68億元，提取保險合同準備金共計人民幣 11.57億元，利潤總額為人民幣-0.75億元。
“幾乎全行業(yè)在大病保險業(yè)務(wù)上都面臨虧損。”多位保險公司人士均如此表示。
虧損面擴大
據中國保監會(huì )披露的數據，截至2013年8月底，全國已有27個(gè)省(區、市)發(fā)布了具體的城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)實(shí)施方案。其中21個(gè)省(區、市)的84個(gè)地區已落實(shí)推進(jìn)。
隨著(zhù)大病醫保制度的推進(jìn)，參與大病保險市場(chǎng)的保險公司數量還在增加。2013年3月底，保監會(huì )批復了34家具備開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司，人身險公司和財產(chǎn)險公司各占一半。據了解，保監會(huì )近期還將批準一家地方性保險公司開(kāi)展該項業(yè)務(wù)。
目前，全國大部分大病保險業(yè)務(wù)由幾家大型上市保險公司經(jīng)辦。其中，中國人民保險集團(下稱(chēng)人保集團)所占市場(chǎng)份額最大。截至8月底，中國人民健康保險股份有限公司(下稱(chēng)人保健康)承辦的大病保險項目為21個(gè)，覆蓋10個(gè)省份的21個(gè)地市，人保財險[微博]已中標的省級和地市級大病保險項目達到 16個(gè)。中國太平洋保險[微博]則已在5個(gè)省市8個(gè)地區承接了大病醫療項目，服務(wù)人群達300萬(wàn)人次。
然而在半年報的集中披露過(guò)程中，除了中國人壽，其余上市公司均未單列該項業(yè)務(wù)的財務(wù)數據。
盡管人保健康探索形成的“廣東湛江模式”“江蘇太倉模式”“北京平谷模式”等都具有代表性，但據了解，湛江地區今年剛基本保本，平谷略有結余，只有太倉較為穩定，尚有結余。“很多案例具有偶然性，是無(wú)法復制的。” 中國社會(huì )科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示。
“從整個(gè)政府委托業(yè)務(wù)看，我們的承保利潤是正的，這在做大病保險的保險公司中算是很不容易的了。”人保健康團體保險部總經(jīng)理邱彬說(shuō)。
邱彬介紹，人保健康在醫療控費上在行業(yè)內做得較好，但從行業(yè)情況看，醫療費用管控的難度依然很大，風(fēng)險也較高。其他保險公司面臨大額賠付支出，虧損缺口已引起全行業(yè)的關(guān)注。
在大病保險正式推行前，保險公司在率先試點(diǎn)的幾個(gè)項目上已出現虧損，甚至長(cháng)期未能扭虧轉盈。如2006年，人保健康青島分公司參與青島職工醫保大病保險業(yè)務(wù)，隨后四年，每年為大額醫療補助金墊付資金4000萬(wàn)元至7000萬(wàn)元。
隨著(zhù)醫療費用年年攀升，賠付支出不斷上升，而保險公司籌資不足、控費手段有限，地方政府又未與其建立起風(fēng)險共擔機制，虧損面必將擴大。
籌資不足
“保險公司虧損，最根本最核心的問(wèn)題是因為籌資水平較低。”邱彬說(shuō)，“費用水平若能提高到8%，或者籌資水平上漲到人均40塊錢(qián)，保險公司的大病保險業(yè)務(wù)盈利狀況可能會(huì )改變。”
籌資不足，保險業(yè)界普遍認為是不爭的事實(shí)。
大病醫保制度設計之時(shí)，國務(wù)院醫改辦針對居民醫保和新農合抽取1億人樣本，測算出大病發(fā)生概率為0.2%至0.4%，即三四百萬(wàn)人口規模的地級市，醫療費用過(guò)20萬(wàn)元的個(gè)案一年不超過(guò)五例。并由此測算平均每人每年從醫�；鹉贸�40元，即可保障大病。這40元錢(qián)主要從基本醫療保險的結余里支出，不需要參保人另行支付。
2011年，覆蓋10億人的居民醫保和新農合累計結余1363億元，即人均136元錢(qián)。指出大病醫保制度啟動(dòng)時(shí)，基本醫療保險的基金結余足夠支持三年的'大病醫保。當結余用盡，據六部委的文件表示，會(huì )在年度提高籌資時(shí)統籌解決資金來(lái)源。
然而據對外經(jīng)濟貿易大學(xué)提供的資料，僅有青海、吉林等少數省份人均籌資額超過(guò)50元，其他多數省份都未達到40元及格線(xiàn)。
一些地方政府缺乏數據精算，做出來(lái)的方案過(guò)于保守，部分地區結余又有限，結果導致現實(shí)籌資水平低于預期，北京天和保險經(jīng)紀有限公司副總經(jīng)理于海峰表示。
朱恒鵬說(shuō)，“之前演算的辦法是，根據往年數據統計和案例，做大病醫保的數據預算。但發(fā)病率和就診率會(huì )變化，實(shí)際數字一定大于預算數據，有保障導致需求的增長(cháng)。”
除去低水平的預算外，機構間的惡性競爭也進(jìn)一步壓低籌資水平。大病醫保招標，地方政府最看重價(jià)格和保障水平的高低，認為“價(jià)格最低，保障最高” 便最好。結果保險公司之間競相壓價(jià)，最初《意見(jiàn)》出臺之時(shí)測算為40元，而現在通常為人均20元至30元錢(qián)。而科學(xué)的方案，應是根據本地區的醫療消費情況來(lái)測算籌資及保障水平。
此外，一些地方政府還要求保險公司提供數額較大的保證金，中標以后扣15%-20%，到合同履行完了再無(wú)息歸還，這進(jìn)一步增加了保險公司的負擔。
控費有限
保險公司承保大病醫保，一方面籌資水平低，另一方面醫療支出不斷增長(cháng)，大病保險收不抵支。
因此，保險公司多希望采用“基金制”。邱彬介紹，保險公司的收入為按照一定比例獲得的經(jīng)辦費用，盈虧都不由其負責。目前經(jīng)辦費用的行業(yè)水平為3 %至5%，每100元錢(qián)保費中可提取3元至5元。此外，大病保險若有盈余，應歸還居民醫�；鸹蛐罗r合基金，出現虧損也應從基金中重新?lián)芨丁?/p>
例如，政府繳納100元保費，當年支出95元，剩下的5元錢(qián)將留在資金池里用于下一年支付，而不得算作公司的盈余;同樣，虧損也由政府兜底，保險公司不承擔責任。一位保險業(yè)內人士介紹，此種模式下，保險公司的收入則僅是管理費用。對公司來(lái)說(shuō)，盡管利潤有限，但風(fēng)險可控。
而地方政府更希望保險產(chǎn)品采用“公司型”，由保險公司自負盈虧。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕指出，這是一種“再保險”的機制。地方社保部門(mén)作為原保險方，將大病保障的風(fēng)險轉嫁給保險公司，保險公司作為再保險方，通過(guò)自己的資金池二度分散風(fēng)險。
“公司型”模式從理論上來(lái)講，如果保險公司管理控費有力，基金結余將成為保險公司的利潤收入。但于海峰指出，廣西、福建多地的大病保險協(xié)議中政府占絕對強勢，例如，一些協(xié)議規定，當年大病保險有盈余，保險公司可得3%至5%，而這僅夠保險公司覆蓋日常經(jīng)辦成本。但若有虧損，保險公司就要貼錢(qián)。由于醫療控費手段缺乏，保險公司面對的是難以控制的風(fēng)險。
據了解，當下商業(yè)保險公司最主要的控費手段是加強核查力度，或通過(guò)影響地方政策，以限病種、限價(jià)方式控制支付風(fēng)險。如北京的平谷地區，商業(yè)保險公司和政府經(jīng)辦機構聯(lián)合辦公，建立規范的操作標準，如不同級別醫院的住院治療標準、入院檢查標準。保險公司對醫院的違規支出進(jìn)行核查，超支項目醫保拒付。
據人保健康介紹，經(jīng)過(guò)加強對醫療風(fēng)險的管控，2011年，平谷項目的基金支出增長(cháng)率為6.56%，低于全市13.4%的平均水平;扣除參合人數增長(cháng)因素，人均基金支出增長(cháng)率僅為4.32%。2012年，新農合基金支出1.554億元，基金支出增長(cháng)率進(jìn)一步降低為0.02%，低于全市9%的平均水平，基本實(shí)現零增長(cháng)。
但在更多地區卻是保險公司無(wú)法對醫療機構進(jìn)行干預。醫療控費與當地醫療體制和政府管理密切相關(guān)，很多保險公司的承保范圍都是跟著(zhù)社保的范圍走，在此之外普通保險公司根本沒(méi)法和醫療機構談判。“醫療體制不理順，醫保的推進(jìn)就會(huì )面對很多瓶頸。”朱恒鵬認為，政府還是應當給予商業(yè)保險更大市場(chǎng)空間，刺激競爭。“政府應該扮演的是監管者角色，在醫療救濟領(lǐng)域�；揪妥銐蛄�，留下更多的補充險空間，由商業(yè)公司來(lái)操作，無(wú)論是壓力、效率還是管理上，都會(huì )有根本性改變。”
于海峰指出，大病醫保引入商業(yè)保險機構，“不是讓政府出錢(qián)去購買(mǎi)一個(gè)保險公司的托管服務(wù)”，而要放在大的醫改的框架下來(lái)看，通過(guò)引入第三方保險公司，實(shí)現管辦分離，加強對醫療機構的約束和管理。
邱彬認為，控制費用需要配合醫療改革，但短期來(lái)看，醫療改革的復雜性決定了難有實(shí)質(zhì)進(jìn)展，目前只能做到避免一些造假情況的發(fā)生。
不對等的合作
“保險公司一直太弱勢了。”朱恒鵬表示，大病醫保中保險公司與政府的“合作關(guān)系”根本不對等，保險公司完全沒(méi)有談判能力，這是一場(chǎng)缺乏制約關(guān)系的利益局。“供方是壟斷性質(zhì)的機構，面對地方政府和醫保局，保險公司只能適應規則，不能參與規則的制定，面對醫院和醫生，保險公司更沒(méi)有管控能力，只能任由擺布，甚至面對病患和保人，保險公司都沒(méi)有成熟的辦法實(shí)現管控。”
“很多地方政府并不了解保險公司的展業(yè)成本、費用支出等，比如我們要安排團隊和部分地方政府聯(lián)合辦公，還要開(kāi)發(fā)監控醫院大病治療的系統。”中國人壽的一位管理人士說(shuō)。主導招投標的地方政府則一般認為，保費水平是招投標時(shí)保險公司接受的，以后即便虧損也不能把責任推給政府。
面對虧損地方政府和保險公司各執一詞，“兩方都有問(wèn)題。”大病醫保的錢(qián)仍從醫保大池子劃撥，但“很多地方政府的二次補償并沒(méi)到位，這導致醫保實(shí)際補償不足，結余是空虛的，拿不出大病醫保的專(zhuān)項費用。”
反觀(guān)保險公司，健康險在中國起步晚、市場(chǎng)小，又屬于復雜險種，與財險、壽險等運作模式有根本性差異，保險公司準備不足，專(zhuān)業(yè)性不夠，導致收支風(fēng)險無(wú)法得到有效控制。
目前，除香港、澳門(mén)地區外，全國目前尚有5個(gè)省(市、區)未開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)。在當前已有嘗試的多個(gè)地區，政府與商業(yè)保險公司之間，往往是在“基金制”和“公司制”之間反復博弈，尋找平衡。
例如湛江目前的盈虧分擔，確定為保險公司在3%的水平上實(shí)現保本微利，超過(guò)部分50%劃入基本醫�；�，超支部分則要承擔50%。又如被視作改革范本的太倉，保險公司首先獲得4.5%的經(jīng)辦服務(wù)費，在此基礎上，與政府共擔盈虧。
盡管引入商業(yè)模式使激勵效用大打折扣，但在不少業(yè)內人士看來(lái)，大病保險中引入商業(yè)經(jīng)辦的意義依然值得肯定。
隨著(zhù)大病醫保制度的推進(jìn)，參與大病保險市場(chǎng)的保險公司數量在不斷增加。2013年3月底，保監會(huì )批復了34家具備開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司，人身險公司和財產(chǎn)險公司各占一半。但隨著(zhù)醫療費用年年攀升，賠付支出不斷上升，而保險公司籌資不足、控費手段有限，地方政府又未與其建立起風(fēng)險共擔機制，虧損面有擴大的趨勢。
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