甘肅蘭州市大病醫療保險繳費新政策詳解
醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會(huì )保險制度。通過(guò)用人單位與個(gè)人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經(jīng)濟補償。下面是小編給大家帶來(lái)的甘肅蘭州市大病醫療保險繳費新政策詳解，希望能幫到大家！
從蘭州市人社局獲悉，我省城鄉居民大病保險自今年1月1日起實(shí)施，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司甘肅分公司承辦城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)。
按規定，城鎮居民基本醫療保險按城鎮居民基本醫療保險報銷(xiāo)標準在一個(gè)參保年度內，統籌基金最高支付限額為3萬(wàn)元為彼標準進(jìn)行補償;城鄉居民大病保險補償標準為參保居民住院費用按現行醫保政策規定報銷(xiāo)后，個(gè)人合規自負部分達到起付線(xiàn)5000元的納入大病保險，以個(gè)人合規自負超過(guò)5000元的部分為補償基數，報銷(xiāo)比例分段遞增。
執行時(shí)間：今年1月1日起正式執行根據《甘肅省開(kāi)展城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》)要求，我省城鄉居民大病保險自2015年1月1日起實(shí)施。自實(shí)施之日起，蘭州市城鎮居民大額醫療補助有關(guān)政策停止執行。蘭州市醫療保險局承辦城鎮居民基本醫療保險工作，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司甘肅分公司承辦城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)。城鄉居民大病保險具體政策及經(jīng)辦事宜由省醫改辦及中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司甘肅分公司進(jìn)行解釋。同時(shí)，參保居民2015年12月31日前異地就醫發(fā)生的醫療費用，必須在2015年12月31日前持相關(guān)手續在市醫保局辦理結算手續，逾期不再受理。
補償標準：基本醫保一個(gè)參保年度最高報3萬(wàn)元
據了解，城鎮居民基本醫療保險補償標準為，依據《實(shí)施方案》，從2015年1月1日起，城鎮居民基本醫療保險報銷(xiāo)標準在一個(gè)參保年度內，統籌基金最高支付限額為3萬(wàn)元(包括住院和特殊疾病長(cháng)期門(mén)診費用)。城鄉居民大病保險補償標準為，全市參保居民住院費用按現行醫保政策規定報銷(xiāo)后，個(gè)人合規自負部分達到起付線(xiàn)5000元的納入大病保險，以個(gè)人合規自付超過(guò)5000元的部分為補償基數，報銷(xiāo)比例分段遞增。補償基數0-1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)報銷(xiāo)50%;1-2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)報銷(xiāo)55%;2-5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)報銷(xiāo)60%;5萬(wàn)元以上報銷(xiāo)65%。對在市級以下醫療機構就醫的，按照市、縣級在規定報銷(xiāo)比例基礎上分別提高5%和10%比例進(jìn)行補償。另外，對于2015年1月1日(含)后出院的患者，在基本醫保報銷(xiāo)后，可將無(wú)第三方責任人的意外傷害納入大病保險資金補償范圍，封頂2萬(wàn)元。
補償流程：保險公司在便民窗口再次報銷(xiāo)
補償流程方面，城鎮居民基本醫療保險現行的住院結算流程不變。城鄉居民大病保險補償流程為中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司甘肅分公司在城鎮居民醫�，F有的定點(diǎn)醫療機構、蘭州市醫保經(jīng)辦機構設立便民服務(wù)窗口，2015年起參保居民住院費用按現行醫保政策報銷(xiāo)后，個(gè)人負擔的合規醫療費用超過(guò)大病保險起付標準的，由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司甘肅分公司在便民窗口予以再次報銷(xiāo)。
所需資料：分普通住院和意外傷害住院
普通住院和意外傷害住院兩種情況的大病保險補償所需資料各有不同。
普通住院：本市內住院需提供身份證復印件、社�？�、住院病歷復印件、定點(diǎn)醫療機構結算憑證原件、住院費用清單。異地住院需提供身份證復印件、社�？�、住院病歷復印件、醫保報銷(xiāo)憑證原件(加蓋紅章)、住院費用清單、住院費用結算票據復印件。
意外傷害住院：本市內住院需提供身份證復印件、社�？�、住院病歷復印件、定點(diǎn)醫療機構結算憑證原件、住院費用清單、必要的意外事故證明。異地住院需提供身份證復印件、社�？�、住院病歷復印件、醫保報銷(xiāo)憑證原件(加蓋紅章)、住院費用清單、住院費用結算票據復印件、必要的意外事故證明。
關(guān)于東莞市大病醫療保險繳費新政策解讀
日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫療保險辦法(征求意見(jiàn)稿)》(下簡(jiǎn)稱(chēng)“意見(jiàn)稿”)，在大病醫保的起付標準、支付比例和支付限額等方面與現行政策相比沒(méi)有變化。最大的不同是，意見(jiàn)稿提出，大病醫�？赏ㄟ^(guò)招標購買(mǎi)服務(wù)方式引入商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦服務(wù)。
大病醫保無(wú)需另外繳費
東莞市大病醫保從2013年10月起實(shí)施，覆蓋了全市所有基本醫療保險參保人。市社保局介紹，目前全市大病保險參保人數超過(guò)605萬(wàn)人。至2015年12月，大病醫保共支付待遇4.5億元，享受待遇人次6.3萬(wàn)人次。其中重大疾病支出3.2億元，享受待遇人次4.8萬(wàn)人次。享受大病保險待遇的參保人實(shí)際報銷(xiāo)比例平均提高18個(gè)百分點(diǎn)。
按照東莞現行的政策，大病保險資金直接從社會(huì )基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉，用人單位和參保人不需另行繳費，參保人參加社會(huì )基本醫療保險并符合社會(huì )基本醫療保險享受待遇條件的，可按規定同步享受大病保險待遇。
市社保局表示，東莞市大病保險通過(guò)近兩年多的試行，充分發(fā)揮了對基本醫療保險制度的補充作用，減輕了因重大疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟負擔，有力緩解了因病致貧、因病返貧問(wèn)題，取得了很好的社會(huì )效益。
按照現行規定，每年度大病保險資金結余部分返還社會(huì )基本醫療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會(huì )基本醫療保險累計結余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。
此前，媒體報道稱(chēng)，東莞市醫療保險基金每年大約結余2億到3億元。市社保局回應南方日報稱(chēng)，2015年?yáng)|莞社會(huì )基本醫療保險基金收入49.65億元，支出43.37億元，當年收支結余6.28億元。至2015年底累計結余49.46億元。記者發(fā)現，參照上述大病待遇支出，大病保險資金并不存在虧損的問(wèn)題。
合同期限原則上為3年
那么，為什么還要引入商業(yè)保險承辦大病醫保呢?
市社保局相關(guān)負責人介紹，2015年8月2日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)要求，在全國范圍內全面實(shí)施大病保險，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用和商業(yè)保險機構專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，明確“原則上通過(guò)政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產(chǎn)生辦法”。
市社保局表示，東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結束，東莞市正在按照《意見(jiàn)》的要求，修訂該市大病保險辦法，考慮在大病保險承辦中通過(guò)招標引入商業(yè)保險機構。東莞調整大病險經(jīng)辦工作，探索運用大病險基金向社會(huì )力量購買(mǎi)服務(wù)的可行性，是對國家政策精神的'執行，也是為了繼續維護參保人大病保障權益。
按照意見(jiàn)稿，購買(mǎi)大病保險服務(wù)費用不超過(guò)大病保險資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病保險資金中提取。商業(yè)保險機構應依照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機構未履行協(xié)議的，應當承擔違約責任;情節嚴重的，可終止協(xié)議。購買(mǎi)大病保險服務(wù)費用剩余部分全額收回大病保險資金。
意見(jiàn)稿還提出建立服務(wù)質(zhì)量評估機制，對商業(yè)保險機構的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評估。綜合評估結果與購買(mǎi)大病保險服務(wù)費用的清算及商業(yè)保險機構的退出機制掛鉤。
引入商業(yè)險有一定風(fēng)險
意見(jiàn)稿稱(chēng)，大病保險可通過(guò)招標購買(mǎi)服務(wù)方式引入商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦服務(wù)，招標采購按政府采購相關(guān)規定實(shí)施。
《意見(jiàn)》對于規范大病保險承辦服務(wù)有更詳細的規定，要求建立大病保險收支結余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調整機制，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現超過(guò)合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫�；鸱颠�資金;因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉居民基本醫�；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
為鼓勵支持商業(yè)保險機構參與大病保險服務(wù)，《意見(jiàn)》規定，對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監管費;2015年至2018年，試行免征保險保障金。
對于社保部門(mén)主動(dòng)引入商業(yè)保險參與大病醫保，東莞市內有保險機構負責人持樂(lè )觀(guān)態(tài)度，認為商業(yè)保險參與大病醫保，與參與車(chē)險中的交強險有一定的相似之處。目前交強險累計虧損規模比較大，但沒(méi)有任何一家保險機構愿意退出，大家看重交強險帶來(lái)的商業(yè)車(chē)險利潤。同樣道理，商業(yè)機構承辦大病醫保，看中的是對人身保險市場(chǎng)的拓展。
東莞的大病保險實(shí)施分段支付，超過(guò)3.5萬(wàn)元的起付標準，不足或等于10萬(wàn)元的合規醫療費用，支付60%;超過(guò)10萬(wàn)元，支付70%。大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門(mén)診醫療費用，不超過(guò)本人參保期內最高支付限額。
根據參保人參保期限的不同，東莞的大病醫保最高支付限額從10萬(wàn)到30萬(wàn)元不等：
參保時(shí)間滿(mǎn)2個(gè)月不足6個(gè)月，最高支付限額10萬(wàn)元;
滿(mǎn)6個(gè)月不足1年的，最高支付限額15萬(wàn)元;
滿(mǎn)1年不足2年的，最高支付限額20萬(wàn)元;
滿(mǎn)2年不足3年的，最高支付限額25萬(wàn)元;
滿(mǎn)3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬(wàn)元。
【甘肅蘭州市大病醫療保險繳費新政策詳解】相關(guān)文章：
解讀青海西寧大病醫療保險繳費新政策11-05
山東淄博市大病醫療保險繳費新政策解讀11-05
包頭市大病醫療保險繳費新政策的解讀11-02
河北唐山市有什么大病醫療保險繳費新政策11-04
云南昆明市大病醫療保險繳費新政策解讀11-02
關(guān)于江蘇無(wú)錫市大病醫療保險繳費新政策解讀11-05
企業(yè)職工醫療保險繳費詳解11-04
太原市大病醫療保險新政策11-30