關(guān)于東莞市大病醫療保險繳費新政策解讀
日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫療保險辦法(征求意見(jiàn)稿)》(下簡(jiǎn)稱(chēng)“意見(jiàn)稿”)，在大病醫保的起付標準、支付比例和支付限額等方面與現行政策相比沒(méi)有變化。最大的不同是，意見(jiàn)稿提出，大病醫�？赏ㄟ^(guò)招標購買(mǎi)服務(wù)方式引入商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦服務(wù)。
大病醫保無(wú)需另外繳費
東莞市大病醫保從2013年10月起實(shí)施，覆蓋了全市所有基本醫療保險參保人。市社保局介紹，目前全市大病保險參保人數超過(guò)605萬(wàn)人。至2015年12月，大病醫保共支付待遇4.5億元，享受待遇人次6.3萬(wàn)人次。其中重大疾病支出3.2億元，享受待遇人次4.8萬(wàn)人次。享受大病保險待遇的參保人實(shí)際報銷(xiāo)比例平均提高18個(gè)百分點(diǎn)。
按照東莞現行的政策，大病保險資金直接從社會(huì )基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉，用人單位和參保人不需另行繳費，參保人參加社會(huì )基本醫療保險并符合社會(huì )基本醫療保險享受待遇條件的，可按規定同步享受大病保險待遇。
市社保局表示，東莞市大病保險通過(guò)近兩年多的試行，充分發(fā)揮了對基本醫療保險制度的補充作用，減輕了因重大疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟負擔，有力緩解了因病致貧、因病返貧問(wèn)題，取得了很好的社會(huì )效益。
按照現行規定，每年度大病保險資金結余部分返還社會(huì )基本醫療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會(huì )基本醫療保險累計結余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。
此前，媒體報道稱(chēng)，東莞市醫療保險基金每年大約結余2億到3億元。市社保局回應南方日報稱(chēng)，2015年?yáng)|莞社會(huì )基本醫療保險基金收入49.65億元，支出43.37億元，當年收支結余6.28億元。至2015年底累計結余49.46億元。記者發(fā)現，參照上述大病待遇支出，大病保險資金并不存在虧損的問(wèn)題。
合同期限原則上為3年
那么，為什么還要引入商業(yè)保險承辦大病醫保呢?
市社保局相關(guān)負責人介紹，2015年8月2日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)要求，在全國范圍內全面實(shí)施大病保險，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用和商業(yè)保險機構專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，明確“原則上通過(guò)政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產(chǎn)生辦法”。
市社保局表示，東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結束，東莞市正在按照《意見(jiàn)》的要求，修訂該市大病保險辦法，考慮在大病保險承辦中通過(guò)招標引入商業(yè)保險機構。東莞調整大病險經(jīng)辦工作，探索運用大病險基金向社會(huì )力量購買(mǎi)服務(wù)的可行性，是對國家政策精神的執行，也是為了繼續維護參保人大病保障權益。
按照意見(jiàn)稿，購買(mǎi)大病保險服務(wù)費用不超過(guò)大病保險資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病保險資金中提取。商業(yè)保險機構應依照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機構未履行協(xié)議的，應當承擔違約責任;情節嚴重的，可終止協(xié)議。購買(mǎi)大病保險服務(wù)費用剩余部分全額收回大病保險資金。
意見(jiàn)稿還提出建立服務(wù)質(zhì)量評估機制，對商業(yè)保險機構的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評估。綜合評估結果與購買(mǎi)大病保險服務(wù)費用的清算及商業(yè)保險機構的退出機制掛鉤。
引入商業(yè)險有一定風(fēng)險
意見(jiàn)稿稱(chēng)，大病保險可通過(guò)招標購買(mǎi)服務(wù)方式引入商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦服務(wù)，招標采購按政府采購相關(guān)規定實(shí)施。
《意見(jiàn)》對于規范大病保險承辦服務(wù)有更詳細的規定，要求建立大病保險收支結余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調整機制，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現超過(guò)合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫�；鸱颠�資金;因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉居民基本醫�；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
為鼓勵支持商業(yè)保險機構參與大病保險服務(wù)，《意見(jiàn)》規定，對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監管費;2015年至2018年，試行免征保險保障金。
對于社保部門(mén)主動(dòng)引入商業(yè)保險參與大病醫保，東莞市內有保險機構負責人持樂(lè )觀(guān)態(tài)度，認為商業(yè)保險參與大病醫保，與參與車(chē)險中的交強險有一定的相似之處。目前交強險累計虧損規模比較大，但沒(méi)有任何一家保險機構愿意退出，大家看重交強險帶來(lái)的商業(yè)車(chē)險利潤。同樣道理，商業(yè)機構承辦大病醫保，看中的是對人身保險市場(chǎng)的'拓展。
東莞的大病保險實(shí)施分段支付，超過(guò)3.5萬(wàn)元的起付標準，不足或等于10萬(wàn)元的合規醫療費用，支付60%;超過(guò)10萬(wàn)元，支付70%。大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門(mén)診醫療費用，不超過(guò)本人參保期內最高支付限額。
根據參保人參保期限的不同，東莞的大病醫保最高支付限額從10萬(wàn)到30萬(wàn)元不等：
參保時(shí)間滿(mǎn)2個(gè)月不足6個(gè)月，最高支付限額10萬(wàn)元;
滿(mǎn)6個(gè)月不足1年的，最高支付限額15萬(wàn)元;
滿(mǎn)1年不足2年的，最高支付限額20萬(wàn)元;
滿(mǎn)2年不足3年的，最高支付限額25萬(wàn)元;
滿(mǎn)3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬(wàn)元。
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